多囊卵巢綜合征診療規(guī)范

一、概述

多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOs)是育齡婦女最常見的內(nèi)分

泌及代謝紊亂性疾病之一，也是引起育齡女性繼發(fā)性閉經(jīng)和無排卵性不孕的主要

原因。該綜合征在1935年由stein和Leventhal提出，以肥胖、多毛、不孕和

卵巢囊性增大為主要臨床表現(xiàn),定名為stein-Leventhal綜合征。20世紀(jì)80年

代后，隨著陰道超聲的廣泛應(yīng)用，PCOs的無創(chuàng)性診斷方法普及，這一疾病診

斷效率大大提高，另外，研究發(fā)現(xiàn)PCOs異常的激素環(huán)境，發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗、

高胰島素血癥等代謝相關(guān)疾病易感，這使PCOs患者2型糖尿病

(diabAtPsmAlituszT2DM)(非胰島素依賴型)、高血脂、心血管疾病、代謝綜合

征、睡眠窒息、妊娠期糖尿病和子宮內(nèi)膜癌等高發(fā);另外，PCOs婦女心理障礙

的患病率增加，心理問期較多，但目前還不清楚，疾病本身或其表現(xiàn)(如肥胖、

多毛、月經(jīng)不調(diào)、不孕不育)增加心理問題發(fā)病率。因此，PCOs嚴(yán)重危害女性

身心健康，成為全球研究者關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

二、流行病學(xué)特點(diǎn)

PCOs患病率與PCOs的診斷標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)，隨人種不同也不相同，高加索

白種人患病率在8%~10%,黑種人在7%?8%,我國的患病率為7%o因

此，生育年齡婦女中，PCOs的患病率為6%?13%。

PCOs臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，沒有一種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)于所有患者。一些月經(jīng)

稀發(fā)的婦女隨著年齡增長月經(jīng)周期趨向正常的高雄激素癥的主要臨床表現(xiàn)為多

毛，但多毛程度受種族和年齡的影響較大，缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中國全國

性流行病調(diào)查結(jié)果顯示，mFG評分4分即可以診斷多毛，性毛主要分布在上

唇、下腹和大腿內(nèi)側(cè)。PCOs婦女中肥胖的發(fā)生率與國家和種族有關(guān)，占PCOs患

者的30%?60%,主要表現(xiàn)為向心性肥胖(腹型)。糖耐量受損和2型糖尿

病是PCOs超重患者的主要并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報道，PCOs患者2型糖尿病的發(fā)病

風(fēng)險增加5?10倍，同時糖耐量受損(impairedglucoseintolerance,IGT)的風(fēng)險

也增加，PCOs婦女IGT的患病率為31%?35%,2型糖尿病的患病率為

7.5%?10%。高三酰甘油血癥、低密度膽固醇脂蛋白濃度增高和高密度膽固醇

脂蛋白降低在PCOs患者中非常常見，特別是肥胖的PCOs患者。纖溶酶原激活

抑制因子-1可能也增高，這提示一種慢性炎癥存在的可能。

內(nèi)分泌改變方面，PCOs患者血清FsH多正常，而LH水平升高，占PCOs患

者的30%?50%。LH水平升高不構(gòu)成PCOs患者的亞群，所以不需要將LH升

高納人PCOs的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。另外，胰島素抵抗與PCOs直接相關(guān)，即使是體重

正常的PCOs患者，也有一定程度的高胰島素血癥和餐后血糖異?；蛱悄土渴?/p>

損，有50%?70%的PCOs患者存在胰島素抵抗，說明胰島素抵抗與PCOs患

者生殖功能異常關(guān)系密切。

三、病因?qū)W研究

目前，對于PCOs病因?qū)W研究有非遺傳理論和遺傳理論兩種。PCOs呈家族

群居現(xiàn)象，家族性排卵功能障礙和卵巢多囊樣改變提示該病存在遺傳基礎(chǔ)、高

雄激素血癥和（或）高胰島素血癥可能是PC05家族成員同樣患病的遺傳特

征，胰島素促進(jìn)卵巢雄激素生成作用亦受遺傳因素或遺傳易感性影響。稀發(fā)排卵、

高雄激素血癥和卵巢多囊樣改變的家族成員中女性發(fā)生高胰島素血癥和男性過

早脫發(fā)的患病率增高。而另一些研究則認(rèn)為，孕期子宮內(nèi)激素環(huán)境影響成年后

個體的內(nèi)分泌狀態(tài)，孕期暴露于高濃度雄激素環(huán)境下，如母親PCOs史、母親

為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥高雄激素控制不良等，青春期后易發(fā)生排卵功能障

礙。

四、病理生理特點(diǎn)

PCOs相關(guān)病理生理機(jī)制研究眾多，但目前尚無定論，主要病理生理變化包

括以下幾方面。

1.高雄激素血癥女性體內(nèi)的雄激素主要曰卵巢和腎上腺合成，雄激素合

成的限速步驟包括孕烯醇酮和孕酮各自轉(zhuǎn)換成17-羥孕烯醇酮和17■羥孕酮，

P450cl7Q-羥化酶活性增強(qiáng)，導(dǎo)致了PCOs患者中升高的雄激素水平和功能性

的高雄激素血癥。PCOs患者增高的LH刺激卵泡膜細(xì)胞17a-羥化酶的活性，致

使雄激素產(chǎn)生增多。部分PCOs患者還伴有血清DHEA、DHEA-s水平升高，說

明其腎上腺分泌雄激素增多。另外，PCOs患者的高胰島素血癥及胰島素抵抗?fàn)?/p>

態(tài)，也可引起高雄激素血癥。

2.高胰島素血癥與正常婦女相比，肥胖和非肥胖的PCOs患者有不同程

度的胰島素抵抗和代償性的高胰島素血癥。增高的胰島素促進(jìn)垂體LH釋放，

并可直接增強(qiáng)卵巢卵泡膜細(xì)胞17Q?羥化陶作用，致雄激素合成增多;胰島素

（INs）及胰島素樣生長因子（IGF-1）也能促進(jìn)LH刺激卵巢卵泡膜細(xì)咆雄

激素的合成，同時還抑制肝臟合成性腺激素結(jié)合球蛋白（sHBG）,使游離睪酮

升高。高胰島素血癥通過INs受體直接作用于卵巢的卵泡膜細(xì)胞，加速細(xì)胞內(nèi)

孕酮轉(zhuǎn)化為17a-羥孕酮及后者進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為雄烯二酮及睪酮，高濃度INs

可促進(jìn)PCOs患者卵巢間質(zhì)細(xì)胞合成IGF-1,使雄激素合成明顯增加，高濃度INs

刺激垂體上INs及IGF-1受體，增強(qiáng)垂體LH釋放，從而間接升高血雄激素,

高INs血癥抑制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白（sHBG）,導(dǎo)致游離睪酮

（FT）水平升高，使雄激素利用度漕加。INs/IGF系統(tǒng)刺激

P450c17mRNA在卵巢和腎上腺的表達(dá)和活性，從而促進(jìn)雄激素的合成.在卵巢

水平IGF-1的作用使協(xié)同LH進(jìn)一步促進(jìn)雄激素的合成和分泌，同時IGF-1和

IGF-2可誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450、P20、P22裂解酶和羥化酶功能活化，在卵泡膜

細(xì)胞內(nèi)增強(qiáng)P450cl7Q酶的作用，從而導(dǎo)致雄激素水平升高。胰島素可通過調(diào)節(jié)

IGFBPs濃度調(diào)節(jié)IGFs水平，高胰島素血癥使肝IGFBP-1產(chǎn)生減少，從而使

IGF-1利用度增加，血循環(huán)及卵巢局部IGF-2水平升高刺激雄激素合成及分泌,

同時IGF-1協(xié)同INs抑制肝臟合成sHBG,使血游離睪酮水平升高。另外，INs

參與PCOs無菌性炎癥反應(yīng)，在PCOs發(fā)病中起到重要作用。

3.與慢性炎癥相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，PCOs患者血清中炎癥因子ILlra、TNF

a、Us-CRP明顯升高，提示慢性亞臨床炎癥可能與PCOs發(fā)病相關(guān)。另外，

PCOs胰島素抵抗組及非胰島素抵抗組血清IL18、IL1B水平明顯高于對照組，

PCOs組血清IL18、IL1B水平與BMI、Homa-IR及T呈正相關(guān)，說明炎癥因子

IL18.IL1B在PCOs患者血清中明顯升高，并且在胰島素抵抗和肥胖的PCOs患

者中升高更加明顯，慢性炎癥可能參與PCOs的發(fā)病，并且與胰島素抵抗及把胖

有關(guān)，并參與了PCOs患者的心血管疾病的發(fā)生。

五、臨床表現(xiàn)

1.月經(jīng)紊亂PCOs患者因無排卵或稀發(fā)排卵，經(jīng)常伴有月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)

形式為閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)和功血，或閉經(jīng)和功血交替出現(xiàn)。由于PCOs患者排

（2）高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥:臨床表現(xiàn)主要有座瘡、

高雄激素性禿頂，出現(xiàn)喉結(jié)、陰蒂增大、聲調(diào)低沉等，多毛mFG評分4分

可以診斷多毛。生化表現(xiàn)主要指PCOs患者中總睪酮、游離睪酮指數(shù)或游離睪

酮高于實驗室參考正常值。推薦用平衡透析法檢測游離睪酮，或者用總睪酮及性

激素結(jié)合球蛋白計算游離睪酮指數(shù)。游離雄激素指數(shù)（FAI）=總睪酮/sHBGxlOO,

各種雄激素在正常人群中正常值變異很大，標(biāo)準(zhǔn)范圍還未很好建立，因此，目前

還沒有一個統(tǒng)一認(rèn)可的雄激素標(biāo)準(zhǔn)值。

（3）超聲表現(xiàn)為多囊卵巢：一側(cè)或雙側(cè)卵巢，直徑2?9mm的卵泡2

12個，和（或）卵巢體積210mm3。B超診斷的注意事項:對未婚無性生活

的婦女可采用肛門超聲檢查，可獲得與陰道超聲檢查同樣滿意的效果。進(jìn)行B

超檢查的時間:建議月經(jīng)規(guī)律者應(yīng)在早卵泡期或無優(yōu)勢卵泡狀態(tài)下超聲檢查;經(jīng)

期延長或閉經(jīng)的婦女，可在任何時間或是用黃體酮誘導(dǎo)月經(jīng)來潮的a?5天c

卵巢體積計算:卵巢體積=0.5x長x寬x厚（ml）;卵泡數(shù)目測量應(yīng)包括橫面與

縱面掃描;對卵巢進(jìn)行評價時，需要患者未服用口服避孕藥，因為藥物可以改

變卵巢的形態(tài)。只要有一側(cè)卵巢符合多囊樣改變就可以進(jìn)行診斷。

上述3條中符合2條，并排除其他疾病，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣

綜合征、分泌雄激素的腫瘤。

根據(jù)這一診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，PCOs可以再進(jìn)行亞型分型：

1型:經(jīng)典PCOs,超聲卵巢多囊樣改變及高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高

雄激素血癥。

2型:超聲卵巢多囊樣改變及稀發(fā)排卵或無排卵。

3型：NIH標(biāo)準(zhǔn)PCOs,高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥及稀發(fā)

排卵或無排卵。

4型:同時具備超聲卵巢多囊樣改變、高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄

激素血癥及稀發(fā)排卵或無排卵，此型也被稱為經(jīng)典PCOSo

2007年，中華醫(yī)學(xué)會制定了中國PCOs的診治規(guī)范，專家建議在現(xiàn)階段推

薦采用2003年鹿特丹PCOs國際診斷標(biāo)準(zhǔn)，即稀發(fā)排卵或無排卵;高雄激素的

臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥;卵巢多囊性改變:一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2?9

mm的卵泡力12個，和（或）卵巢體積210ml;上述3條中符合2條，并

排除其他高雄激素病因，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素

的腫瘤等。

對于青少年多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同于育齡期婦女，應(yīng)重視肥胖、多

毛、月經(jīng)紊亂的高危人群，但要謹(jǐn)慎PCOs過度診斷問題，目前尚無青春期

PCOs的診斷標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)重視青春期PCOs的個體化表現(xiàn)和治療。

2011年，中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布中國PCOs的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)。

（1）疑似PCOs:月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件。另外,

再符合下列2項中的一項:高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥和（或）超

聲表現(xiàn)為PCOo

（2）確診PCOs:具備上述疑似PCOs診斷條件后，還必須逐一排除其他可

能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病，才能確定診斷。

排除疾病包括遲發(fā)型先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、低促性腺激素低

性腺激素性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常、高催乳素

血癥。

PCOs的鑒別診斷：

1.庫欣綜合征各種原因?qū)е履I上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。典型表現(xiàn)有滿月臉、

水牛背、向心性肥胖、皮膚紫紋、多毛、瘞瘡、高血壓以及骨質(zhì)疏松、糖耐量

異常、皮膚色素沉著，多伴有男性化表現(xiàn)。熨驗室檢查顯示:血漿皮質(zhì)醇正常的

晝夜節(jié)律消失，尿游離皮質(zhì)醇增高。過夜小劑量地塞米松抑制實驗是篩選本病的

簡單方法，如用藥后皮質(zhì)醉下降50%（195nrrol/L）,可排除庫欣綜合征，如

皮質(zhì)醇390nmol/L,又無引起假陽性的因素存在，則可能是庫欣綜合征。

2.先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）屬常柒色體隱性遺傳病。最多見的為

先天性21?羥化酶及113-羥化酶缺乏癥。此類患者不能合成糖皮質(zhì)激素，垂

體ACTH失去抑制，腎上腺皮質(zhì)增生，造成酶前代謝產(chǎn)物（"Q-羥孕酮、17

a-羥孕烯醇酮）及其代謝產(chǎn)物孕三醇堆積，雄激素分泌增多?；颊呷旧w46,

XX,性腺為卵巢，內(nèi)生殖器有子宮及輸卵管，但在過多雄激素的作用下，外生

殖器和第二性征有不同程度的男性化表現(xiàn)，因胎兒期已受過多雄激素影響，故

出生時已出現(xiàn)生殖器發(fā)育異常。少數(shù)患者為遲發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，臨床表現(xiàn)

多延遲到青春期后出現(xiàn)，可表現(xiàn)為緩慢性進(jìn)行性多毛、月經(jīng)稀發(fā)，無明顯生殖器

畸形。實驗室檢查顯示，血清睪酮(T)和雄烯二酮(A)水平升高(T2.8nmol/L,A

9.5nmol/L),血清皮質(zhì)醇水平多正常，17a-羥孕酮升高(9.1nmol/L),但遲

發(fā)性患者17a-羥孕酮的基礎(chǔ)水平可在正常范圍內(nèi)，但ACTH興奮試驗后其水

平顯著高于正常，此最具診斷價值。

3.卵巢男性化腫瘤此類腫瘤包括睪丸母細(xì)胞瘤、門細(xì)胞瘤、類脂質(zhì)細(xì)胞

瘤、顆粒細(xì)胞瘤及卵泡膜細(xì)胞瘤，多發(fā)生于30?50歲?；颊甙l(fā)病前月經(jīng)及生

育能力正常，發(fā)病后出現(xiàn)明顯的男性化表現(xiàn)、閉經(jīng)和不孕。實驗室檢查:雄激素

水平升高，主要是和升高且大多數(shù)腫瘤分泌雄

TA(T7nmol/L,A21nmol/L),

激素既不受ACTH的調(diào)節(jié)，也不受促性腺激素的調(diào)節(jié)。B超是檢查此病的較好方

法，CT或MRI也可協(xié)助診斷。

4.腎上腺腫瘤腎上腺皮質(zhì)的良性和惡性腫瘤均可導(dǎo)致雄激素增多，腫瘤

的生長和分泌功能為自主性，不受垂體ACTH的控制，也不受外源性糖皮質(zhì)激

素的抑制。對于外源性ACTH的刺激，腎上腺癌一般不反應(yīng)，腺瘤有時可反應(yīng)。

患者多毛及其男性化表現(xiàn)發(fā)展迅速，并伴有糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素分泌過多

所致的周身代謝異常。CT或MRI對腎上腺腫瘤很敏感，可定位并顯示對側(cè)腎上

腺萎縮。

5.藥物因素主要是雄激素，其次是糖皮質(zhì)激素或孕激素的長期或大量應(yīng)

用，可出現(xiàn)多毛，表現(xiàn)為女性出現(xiàn)胡須、體毛增多，甚至其他男性化表現(xiàn)，非

激素類藥物，如苯妥英鈉、二氮喋、合成俗體類、達(dá)那哇等也可誘發(fā)，特點(diǎn)是

停藥后癥狀逐漸消失，用藥史是診斷的主要依據(jù)。

6.其他包括某些腦炎、顱外傷、多發(fā)性腦脊髓硬化癥或松果體腫瘤等疾

病，應(yīng)激、異位ACTH腫瘤等。

七、常見相關(guān)健康問題

2011年，EsHRE/AsRM發(fā)表了PCOb的各種婦女健康方面共識，主要討論了

青春期、多毛和座瘡、避孕、月經(jīng)周期異常、生活質(zhì)量、種族、妊娠并發(fā)癥、

長期的代謝和心血管問題及癌癥的患病風(fēng)險。全面分析了相關(guān)主題的循證醫(yī)學(xué)

證據(jù)分級:A級，要求至少一項隨機(jī)對照試驗(RCT)作為一個整體良好的質(zhì)量，

并解決了與具體建議一致性問題;B級，要求提供良好對照的臨床研究，但建議

的主題沒有隨機(jī)對照試驗；C級，要求獲得的證據(jù)來自專家委員會報告的意見和

（或）尊重臨床經(jīng)驗，表明沒有直接適用的、質(zhì)量好的臨床研究;GP具有良

好的實用性。

1.青春期PCOs青少年P(guān)COs的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同于育齡期婦女（B級）；重

視高危人群（如肥胖、多毛、月經(jīng)紊亂），但醫(yī)師應(yīng)該謹(jǐn)慎PCOs過度診斷問

題（B級）；應(yīng)重視青春期PCOs的個體化表現(xiàn)和治療（如肥胖、多毛、月經(jīng)

不調(diào)）（B級）。

2.高雄激素血癥包括多毛、座瘡、早禿。多毛，要考慮種族差異，是高

雄激素血癥的一個良好指標(biāo)（B級）；座瘡和脫發(fā)沒有必然的關(guān)系，不是高

雄激素血癥的主要標(biāo)志（B級）；多毛應(yīng)進(jìn)行生化評估（B級）；多毛需

要長期（6個月）藥物治療，才能達(dá)到有效（B級）；許多用于治療多毛癥的

藥物并沒有經(jīng)過美國食品和藥物管理局（FDA）的適應(yīng)證批準(zhǔn)（GP）；沒有有

效的治療脫發(fā)的方法（B級）：抗雄激素藥物沒有有效的避孕作用（B級）；氟

他胺由于劑量依賴性肝毒性，使用價值有限（B級）；避孕藥中治療量的屈螺酮

沒有抗雄激素作用（B級）。

3.月經(jīng)紊亂閉經(jīng)和月經(jīng)稀發(fā)的婦女都可能出現(xiàn)偶爾排卵的現(xiàn)象（B級）;

PCOs婦女的月經(jīng)周期多數(shù)會呈變規(guī)律的傾向（B級）；月經(jīng)不調(diào)與代謝風(fēng)險增

加相關(guān)（B級）；月經(jīng)不規(guī)則嚴(yán)重者，PCOs表現(xiàn)越重（B級）。

4.避孕對于大多數(shù)PCOs患者OCP利大于弊（B級）；PCOs女性比正常

婦女更容易有OCP的使用禁忌（C級）；在其他風(fēng)險因素的情況下，沒有任何證

據(jù)說明PCOs婦女應(yīng)用OCP風(fēng)險高于正常婦女（C級）；沒有證據(jù)表明各種孕

激素聯(lián)合20?30mg/d雌激素的效益和風(fēng)險之間的差異（B級）；OCP對今后

的生育不會出現(xiàn)負(fù)面影響（C級）；沒有確切的證據(jù)，OCP的類型與多毛癥控制的

有效性相關(guān)（C級）。

5.生活質(zhì)量PCOs女性心理障礙的患病率增加（B級）；PCOs女性有證

據(jù)表明患病率和相關(guān)的合并癥增加，故心理問題較多（C級）；目前還不清楚，

疾病本身或它的表現(xiàn)增加心理問題發(fā)病率（如肥胖、多毛、月經(jīng)不調(diào)、不孕不

育）（C級）；問題咨詢和告知是適當(dāng)?shù)妮o導(dǎo)和干預(yù)（C級）。

6.妊娠期問題渴望懷孕的PCOs婦女可能會增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，

這可能加劇肥胖和（或）胰島素抵抗（B級）；受孕前應(yīng)進(jìn)行健康評估，給予

關(guān)于戒煙、生活方式、飲食、適當(dāng)補(bǔ)充維生素（如葉酸）的建議（GP）；PCOs女

性自然妊娠流產(chǎn)率與肥胖相關(guān)。促排卵后的流產(chǎn)率與不育相關(guān)（A級）；PCOs女

性妊娠期間密切觀察GDM的發(fā)展，妊娠高血壓及相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險增加（B

級）；妊娠相關(guān)的風(fēng)險更多見于經(jīng)典型（MH）,而不是非高雄激素血癥女性中（B

級）；PCOs女性所生的嬰兒可能出現(xiàn)發(fā)病率和死亡率增加（B級）；懷孕前或

懷孕期間使用二甲雙肌，尚無證據(jù)說明可以改進(jìn)活產(chǎn)率或減少妊娠并發(fā)癥（A

級）。

7.不同PCOs表型的種族差異民族的起源和文化與PCOs患者的不同

表現(xiàn)有關(guān)（B級）；不同種族，人體代謝的高危因素不同（B級）。

8.肥胖肥胖患病率的增加，對PCOs的表型亦有重要影響（B級）;一些

研究表明，較高的BMI是月經(jīng)不規(guī)則、高雄激素血癥、多毛的高風(fēng)險因素，但

還需要更多的研究來確認(rèn)（R級）：體重和內(nèi)臟脂肪增加與胰島素抵抗相關(guān)，

但其對月經(jīng)不規(guī)則、多毛癥的影響仍不清楚（B級）；減肥的生活方式管理有利

于改善代謝性疾病或綜合征的相關(guān)指標(biāo)（A級）。

9.胰島素抵抗與代謝綜合征（METs）PCOs相關(guān)的代謝紊亂是糖尿病前

期、糖尿病和代謝的主要預(yù)測因子（B級）；Mets患者是PCOs女性的一個重

要的臨床問題（B級）；并不是所有的PCOs表型均有類似的代謝風(fēng)險。高雄

激素血癥聯(lián)合月經(jīng)稀發(fā)是重要的高危因素（B級）；公眾健康的長期研究應(yīng)根據(jù)

代謝風(fēng)險分層，設(shè)計將更為優(yōu)化。這一目標(biāo)將通過使用一個特定名稱實現(xiàn)促進(jìn)

這種高代謝風(fēng)險PCOs的研究（GP）o

10.2型糖尿?。═2D）PCOs是一個發(fā)展為IGT和T2D的主要危險因素

（A級）；肥胖（通過胰島素抵抗放大）是PCOs發(fā)展為IGT和T2D的加

劇因素（A級）；人口中肥胖的患病率增加表明，PCOs的糖尿病將進(jìn)一步

增加（B級）;IGT和T2D篩選應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗（75g,0和2小時值）。

在大多數(shù)情況下，需要測定胰島素（C級），應(yīng)在高雄激素血癥與排卵、黑棘

皮病、肥胖（BMI30kg/m2,或在亞洲人群中25）、有T2D或GDM家族

病史的婦女（C級）中進(jìn)行篩選:飲食習(xí)慣和生活方式，是改善受孕力和預(yù)防糖

尿病的第一選擇（B級）；二甲雙肌可用于IGT和T2D（A級）；避免使用其他

胰島素增敏劑，如thiazo-lidinediones（GP）。

1L心血管疾病風(fēng)險

（1）心血管疾病風(fēng)險標(biāo)志物:任何年齡的PCOs患者都具有高心血管疾

病的風(fēng)險因素。高風(fēng)險因素出現(xiàn)在無肥胖和肥胖人群（B級）；血脂異常、IGT

和T2D（動脈粥樣硬化和心血管疾病的經(jīng)典風(fēng)險指標(biāo)）在PCOs婦女中高發(fā)，

即使體重與正常對照組婦女匹配（B級）;三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、

低密度脂蛋白膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇（反映改變載脂蛋白B/載脂蛋白

A的代謝）異常在PCOs婦女普遍存在，且高雄激素血癥婦女更嚴(yán)重（B級）；

非高密度脂蛋白膽固醇和腰圍似乎是最好的心血管疾病高風(fēng)險臨床指標(biāo)（C

級）；使用NIH的標(biāo)準(zhǔn)（包括高雄激素血癥）與鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)相比，所有標(biāo)記更

多反映婦女風(fēng)險（B級）；抑郁和焦慮，心血管疾病的主要危險因素，也常見

于PCOs（B級）；推薦任何年齡的心血管疾病風(fēng)險評估，包括心理壓力、血壓、

血糖、血脂［膽固醇、二酰甘油、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇、

非高密度脂蛋白膽固酸］、腰圍、身體活動、營養(yǎng)、吸煙（C級）；隨著年齡的增

長和相關(guān)環(huán)境因素的影響，對心血管疾病的風(fēng)險進(jìn)行定期評估（GP）。

（2）心血管疾病結(jié)局:終身代謝紊亂的PCOs婦女心血管疾病的風(fēng)險增

加，導(dǎo)致隨著年齡的增長，尤其是絕經(jīng)后心血管事件發(fā)生風(fēng)險增加（B級）；

所有心血管疾病風(fēng)險的替代指標(biāo)（調(diào)整年齡和BMI）在PCOs患者中較高，但

仍不清楚這些標(biāo)記與PCOs患者的心血管事件的關(guān)聯(lián)（B級）；PCOs患者的血

管內(nèi)皮功能障礙與腹部肥胖和胰島素抵抗相關(guān)（B級）；PCOs婦女與對照組相

比，冠狀動脈鈣化與頸動脈內(nèi)膜中層壁厚增加（B級）；在非糖尿病卵巢完整

的絕經(jīng)后婦女中，動脈粥樣硬化心血管疾病與PCOs的特點(diǎn)相關(guān)，如雄激素過

多和月經(jīng)不調(diào)史（B級）；但對于PCOs心血管疾病導(dǎo)致的死亡率增加尚不確定。

12.癌癥風(fēng)險有中等量的數(shù)據(jù)支持PCOs婦女子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加

2.7倍（95%可信區(qū)間［Q］,L0~7.3），大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌的分化和預(yù)后良好（B

級）；少數(shù)數(shù)據(jù)不支持PCOs婦女卵巢癌和乳腺癌風(fēng)險增加（B級）的結(jié)論。

但最佳超聲和（或）子宮內(nèi)膜活檢的監(jiān)測時間，可減少婦女子宮內(nèi)膜癌或子宮

內(nèi)膜病變，但尚未達(dá)成一致意見。應(yīng)基于臨床因素，包括閉經(jīng)時間、子宮異常出

血、子宮內(nèi)膜的厚度和外觀及患者的年齡等，綜合評估子宮內(nèi)膜癌的存在風(fēng)險

(GP)o

13.更年期PCOs年齡增長可能改善PCOs的多種表現(xiàn)，包括正?；殉?/p>

大小及形態(tài)、T水平和絕經(jīng)前稀發(fā)排卵的情況（B級）。

八、治療

1.生活方式調(diào)整渴望懷孕的PCOs婦女在受孕前應(yīng)進(jìn)行充分的健康評

估，給予關(guān)于戒煙、生活方式、飲食、適當(dāng)補(bǔ)充維生素（如葉酸）的建議。

對孕期風(fēng)險進(jìn)行告知，如自然妊娠流產(chǎn)率高與肥胖相關(guān)，妊娠期間要密切觀察

GDM的發(fā)展，妊娠高血壓及相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險增加，妊娠相關(guān)的風(fēng)險更多見于

經(jīng)典型（NIH）,而不是非高雄激素血癥婦女中，PCOs婦女所生的嬰兒可能出現(xiàn)

發(fā)病率和死亡率增加。肥胖影響生育力，包括無排卵、奸娠丟失和妊娠晚期并

發(fā)癥，肥胖者的PCOs在不孕癥治療中療效較差。不孕癥治療前減重，有利于

提高促排卵治療有效性，但對降低妊娠并發(fā)癥作用尚不清楚，生活方式調(diào)整主要

指控制體重和增強(qiáng)體育鍛煉，有利于改善促排卵治療結(jié)局，體重減輕5%?10%

有一定的臨床意義。

2.降低高雄激素血癥的藥物治療高雄激素的治療主要針對多毛、座瘡嚴(yán)

重的PCOs患者。多毛需要長期藥物治療，療程多在6個月以上，才能有效，

許多用于治療多毛癥的藥物并沒有經(jīng)過FDA的適應(yīng)證批準(zhǔn)。

（1）口服避孕藥（Oralcontraceptivepils,OCP）:OCP已作為PCOs婦女的

一種傳統(tǒng)的、可長期應(yīng)用的治療方法，主要用于保護(hù)子宮內(nèi)膜、調(diào)整月經(jīng)周期，

通過降低卵巢產(chǎn)生的雄激素改善多毛和（或）座瘡。OCP主要針對PCOs發(fā)

病機(jī)制中高雄激素血癥和LH/FsH比值升高，OCP中的孕激素可通過負(fù)反饋?zhàn)饔?/p>

抑制下丘腦，并且影響垂體對LHRH的反應(yīng)性，從而使LH及FsH降低，減少LH

刺激卵巢的卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生的雄激素;其中的雌激素還可抑制細(xì)胞色素P450,

并使性激素結(jié)合蛋白（sHBG）濃度增加，從而減少游離睪酮。OCP可以降低PCOs

患者的高雄激素血癥。OCP對丁無生育耍求的PCOs患者是一種簡單、經(jīng)濟(jì)

的治療方法，多于月經(jīng)期或黃體酮撤退性出血后3d開始，每口1片，連續(xù)21d,

視治療目的連續(xù)應(yīng)用3?6周期。含有醋酸環(huán)丙孕酮片的避孕藥是一種抗

雄激素制劑，在女性機(jī)體也可產(chǎn)生微量的雄激素作用，并表現(xiàn)出孕激素和抗促

性腺激素的作用，但最近的研究顯示，避孕藥中治療量的屈螺酮沒有抗雄激素作

用?？诜茉兴幉涣挤磻?yīng)罕見，長期使用者建議每半年做一次乳房和子宮

內(nèi)膜厚度的檢查，如出現(xiàn)偏頭痛和發(fā)作頻繁的頭痛、突發(fā)的視覺或聽覺障礙、

血栓性靜脈炎或血栓栓塞性疾病，應(yīng)立即停藥。對于大多數(shù)PCOs患者OCP利

大于弊，PCOs婦女比正常女性更容易有OCP的使用禁忌，在其他風(fēng)險因素的情

況下，沒有任何證據(jù)說明PCOs女性應(yīng)用OCP風(fēng)險高于正常女性，應(yīng)得到重視。

（2）糖皮質(zhì)激素:用于治療腎上腺合成雄激素過多的高雄激素血癥，以地

塞米松和潑尼松的療效較好，因為它們與受體的親和力較大，可抑制垂體ACTH

分泌，使依賴ACTH的腎上腺雄激素分泌減少。地塞米松0.5?0.75mg/d,潑

尼松5?7.5mg/d,捶前服用。長期應(yīng)用注意下三腦-垂體-腎上腺軸抑制為可

能性。

（3）螺內(nèi)酯（spironolactone）:是一種醛固酮類似物，但同時對細(xì)胞色素

P450系統(tǒng)具有一定作用。其對酶抑制作用的有效性與醋酸環(huán)丙孕酮相似，故

兩種治療效果亦相似.同時其具有對抗雄激素作用，其治療高雄激素肉癥的

作用機(jī)制為競爭性與雄激素受體結(jié)合，在末梢組織與雙氫翠酮

（dihydrotestosterone,DHT）競爭性結(jié)合受體,抑制17a.羥化酶,使T、A減

少，另外還能加速T轉(zhuǎn)化為E2o治療劑量為50?400mg/do

3.PC0S不孕癥的藥物治療2007年EsHRE/AsRM的PCOs協(xié)作組就PCOs

不孕不育治療形成共識。主要包括以下幾個方面。

（1）氯米芬（clomiphene,C）促排卵藥物治療:有生育要求的PCOs患者

可應(yīng)用促排卵治療獲得妊娠，C是PCOs不孕癥治療的一線治療方法。C是一

種非韻體激素復(fù)合物，有弱雌激素效應(yīng)，易吸收，半衰期大約為5d,主要由糞

便排出。C可與下丘腦雌激素受體結(jié)合，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對循環(huán)中雌激素水平的

感應(yīng)被阻滯，脈沖式GnRH和促性腺激素分泌增加，進(jìn)一步引起卵泡生長和發(fā)

育。另外，C也可直接影響垂體和卵巢，分別使促性腺激素分泌增加，協(xié)同增

強(qiáng)FsH誘導(dǎo)的芳香化葡活性。C也可在女性生殂道的其他部位表現(xiàn)出抗雌激素

特征，特別是子宮內(nèi)膜（使子宮內(nèi)膜變?。┖蛯m頸（使宮頸黏液黏稠），這

些抗雌激素效應(yīng)對妊娠有負(fù)面影響。用藥方法:在自然周期月經(jīng)來后或孕激素撤

退出血后開始，即從周期的第2?5天開始，用藥5d,起始劑量通常是

50mg/d,根據(jù)患者體重和既往治療反應(yīng)酌情增加至100~150mg/d,治療劑量

選擇主要根據(jù)體重/BMI、女性年齡和不孕原因，卵泡或孕酮監(jiān)測不增加治療奸

娠率。開始時間對排卵率、妊娠率和內(nèi)膜并沒有顯著影響，在卵泡早期開始可以

確保充分的卵泡募集。應(yīng)盡量采用最小的劑量治療，因為高劑量并不能改善奸

娠結(jié)局，并且理論上對內(nèi)膜厚度和著床有負(fù)面影響。用B超監(jiān)測主導(dǎo)卵泡達(dá)

平均直徑18~20mm時，可用人絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonado-

tropin,HCG)誘發(fā)排卵，并指導(dǎo)同房時間。不用B超監(jiān)測時，應(yīng)建議在C應(yīng)用

第5天后的3d開始隔日同房，或可用尿LH測排卵試紙來指導(dǎo)。PCOs患

者應(yīng)用C后排卵率可達(dá)80%以上，單獨(dú)使用妊娠率達(dá)30%?60%。20%的PCOs

患者應(yīng)用C治療無效，稱為氯米芬抵抗(clomiphenecitrateresistance),但目前

對氯米芬抵抗的定義不同，最大劑量150?250mg不等，連續(xù)應(yīng)用3個周期,

均無排卵反應(yīng)。

(2)促性腺激素(gonadotropin,Gn):對于C抵抗的PCOs患者，促性腺

激素(Gn)是PCOs不孕患者的二線治療方法之一，包括FsH、LH及HMG,

I960年首次報道了應(yīng)用尿人絕經(jīng)期促性腺激素(human

menopausalgonadotropi^HMG)促排卵治療，目前Gn的制劑多樣，如HMG、

尿源性FsH、基因重組FsH和基因重組LH,治療中易發(fā)生多胎妊娠和卵巢過度

刺激綜合征(ovarianhyperstimulationsyndrome,OHss)的醫(yī)源性風(fēng)險。應(yīng)用方法

多樣，包括小劑量緩增、大劑量緩降等方案，PCOs患者應(yīng)用Gn易發(fā)生卵巢高

反應(yīng)，在一般促排卵治療時，推薦采用小劑量緩增方案，常規(guī)方法月經(jīng)3?5d

起始，每天Gn37.5U/d,若卵巢無反應(yīng)，每隔7?14d增加37.5U,直到B超

下見不多于3個優(yōu)勢卵泡出現(xiàn)，最大劑量225U/d,該方法排卵率為70%?

90%,單卵泡發(fā)育率為50%?70%,周期妊娠率10%?20%,0Hss發(fā)生率較低，

為0%?5%。應(yīng)用外源性Gn應(yīng)在有條件進(jìn)行卵泡監(jiān)測時使用，避免高序列妊

娠和OHss發(fā)生。

(3)來曲噗:促排卵治疔目前是芳香化酶抑制藥(aromdldseinhibilursAls)

的一種適應(yīng)證外用藥，需向患者進(jìn)行特殊說明。其主要作用機(jī)制是抑制芳香

化酶，進(jìn)而抑制雌激素合成的限速過程。此藥半衰期短、卵巢高反應(yīng)和OHss發(fā)

生率低，可以單獨(dú)應(yīng)用，也可與Gn聯(lián)合應(yīng)用。月經(jīng)第3?7天(共5d)應(yīng)

用，2.5?5.0mg/d,之后的監(jiān)測過程同氯米芬。主要不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、

疲勞、潮熱、頭和背痛，但無氯米芬拮抗宮頸及子宮內(nèi)膜雌激素的效應(yīng)。目

前，臨床主要用于氯米芬抵抗的患者，排卵率達(dá)80%.,來曲嗤目前臨床治療安

全性較好。

(4)促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)或拮抗藥(GnRHantagonist):

GnRH可以調(diào)節(jié)垂體FsH和LH的分泌,GnRH-a作用機(jī)制是可以持續(xù)刺激垂體，

占據(jù)GnRH受體，使垂體快速釋放Gn,達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)作用，降低LH水平,

防止過早LH峰出現(xiàn)導(dǎo)致的卵泡黃素化，提高受精率和妊娠率。另外，由于其藥

物去勢作用可降低PCOs患者的高雌激素水平，使子宮內(nèi)膜維持正常生理狀態(tài)，

這有利于種植，也可提高妊娠率。PCOs患者應(yīng)用GnRH-a后可提高IVF周期的

受精率和妊娠率，并使其流產(chǎn)率降低，移植率和卵裂率增加。GnRH-a(曲普瑞

林)的用法是在月經(jīng)第一天3.75mg單次肌內(nèi)注射，注射4周后測血清FsH、

LH、E2和B超，如E280pmol/L,且卵巢無直徑10mm以上的卵泡，則開始

促排卵治療，如不符合以上情況可以再次注射3.75mg,主要不良反應(yīng)是可出現(xiàn)

少許不規(guī)則陰道出血、陰道干燥等，不良反應(yīng)在應(yīng)用Gn后多可自然緩解。

GnRHantagonist可以與垂體的GnRH受體結(jié)合但不發(fā)揮生物學(xué)活性，從而完全阻

斷內(nèi)源性GnRH作用，使血清中垂體FsH、LH水平迅速下降，提高卵細(xì)胞質(zhì)量。

與GnRHagonist相比，GnRHantagonist的優(yōu)點(diǎn)在于它可使LH迅速下降,同時無

垂體降調(diào)節(jié)使Gn用量減少。在應(yīng)用GnRHantagonist的周期中可以采用

GnRH-o代替HCG誘發(fā)內(nèi)源性FsH和LH快速釋放，進(jìn)而促進(jìn)卵細(xì)胞成熟，這樣

就避免了應(yīng)用HCG后OHss高發(fā)的風(fēng)險。GnRHantagonist與應(yīng)用GnRH-a相比，

Gn用量少，獲卵數(shù)少，提高妊娠率。

(5)胰島素增敏藥(insulin-sensitizingdrugs/sD):PCOs患者的一個主

要病理生理特征是胰島素抵抗，導(dǎo)致代償性高胰島素血癥，以便維持正常糖耐量

(葡萄糖攝入后胰島素的正常反應(yīng))。高胰島素血癥和糖耐量異常不僅與PCOs

高雄激素血癥和性腺軸功能紊亂密切相關(guān)，還是遠(yuǎn)期2型糖尿病和心臟疾患的

主要危險因素。主要的胰島素增敏藥物有二甲雙肌(metformin)＞曲格列酮

(troglitazone)＞羅格列酮(rosiglitazone)等，其中二甲雙肌最常用。二甲雙

肌可降低血壓、空腹胰島素、空腹血糖和血清雄激素，降低低密度脂蛋白擔(dān)固

醇水平，但對總膽固醛、高密度脂蛋白膽固醇或三酰甘油水平無改善，對體重和

多毛評分無改善作用。常用方法為500mg，每天3次口服，連續(xù)服用2?3個

月。此類藥物的主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，包括惡心、腹瀉，伴或不伴痙攣

性腹痛，出現(xiàn)在50%以上接受治療的患者中，但在治療過程中多會改善或完全

消失?，F(xiàn)在二甲雙肌被FDA認(rèn)為在孕期應(yīng)用是安全的(B類)，尚無致畸的證據(jù)，

但羅格列酮和匹格列酮仍屬于C類藥(有動物致畸的證據(jù))。到目前為止，

我國藥典認(rèn)為IsDs均為孕期禁用藥物。目前\此藥被認(rèn)為應(yīng)該是與改善個

人生活方式聯(lián)合應(yīng)用，而不是作為取代增加運(yùn)動和改變飲食的方法。

(6)手術(shù)治療:手術(shù)治療適用于PCOs不孕患者，也是PCOs不孕治療的

二線方法。最早的有效治療方法是1935年stein和Leventhal報道的雙側(cè)卵巢

楔形切除術(shù)(bilateralovarianwedgeresection,BOwR),這種方法開創(chuàng)了手術(shù)治療不

孕的時代。手術(shù)治療可以減少卵巢中部分顆粒細(xì)胞，卵巢間質(zhì)產(chǎn)生雄激素減少，

從而使循環(huán)中的雄激素水平降低，進(jìn)而GnRH降低，引起血清雄激素濃度進(jìn)一

步降低，這也說明卵巢間質(zhì)亦受垂體-卵巢軸調(diào)控.由于雄激素水平降低，

術(shù)后大部分患者可恢復(fù)自發(fā)排卵和月經(jīng)，有部分可能自然懷孕，但大部分妊娠

發(fā)生在術(shù)后6個月左右。手術(shù)治療根據(jù)方法不同分為以下幾種。

腹腔鏡下卵巢電灼或激光打孔治療(laparoscopicovariandriling^OD):目前

首選的外科手術(shù)治療方法是應(yīng)用熱穿透或激光進(jìn)行腹腔鏡卵巢打孔術(shù)，術(shù)后促

排卵治療反應(yīng)改善。主要適用于氯米芬抵抗患者的二線治療方法，循證醫(yī)學(xué)研

究結(jié)果顯示，它與