女性壓力性尿失禁診斷治療指南

本資料來源于《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》

女性尿失禁是女性常見病，目前據(jù)全球統(tǒng)計，患病率接近50%，嚴重尿失禁約為7%,

其中約一半為壓力性尿失禁。我國的患病率與此基本相當。如此龐大的患病人群，對女性

生活質(zhì)量和健康狀態(tài)構(gòu)成嚴重影響。由于社會經(jīng)濟和文化教育等因素，加之女性對排尿異

常羞于啟齒，導(dǎo)致女性壓力性尿失禁長期以來不為醫(yī)患雙方所重視。隨著我國國民經(jīng)濟的

快速增長及人民生活水平的迅速提高，女性壓力性尿失禁所帶來的諸多健康和社會問題正

逐漸受到重視。因此，有必要對我國壓力性尿失禁的診治進行規(guī)范和指導(dǎo)。

壓力性尿失禁診治指南的進展

尿失禁是泌尿外科常見病和高發(fā)病,一直受到國際尿控學(xué)會和各國泌尿外科學(xué)會的重

視。國際尿控學(xué)會(Internationalcontmencesociety,ICS)先后于1998年,2002年,

年召開了尿失禁咨員會

2004(internationalconsultationonIncontinencerICI),

最后一屆會議于2004年6月26?29日召開，2005年正式出版診治指南。美國滂尿外科

學(xué)會(Arneticanurologicalassociation,AUA)和歐洲泌尿外科學(xué)會(Europeanassocia

tionofurology,EAU)分別于1997年和2006年發(fā)布了尿失禁診治指南。加拿大，日

本等發(fā)達國家也都發(fā)布了自己的指南，針對各自國家尿失禁的患病及診治情況做出了規(guī)范。

制訂我國尿失禁診治指南的目的和意義

我國排尿功能障礙性疾病的診治和研究工作起步較晚，進步很快。由于各醫(yī)療單位對

該病認識程度不一，使得壓力性尿失禁的就診率低,而誤診誤治時有發(fā)生。該類疾病臨床

癥狀雖較為簡單，但診斷和鑒別診斷仍有一定難度，近年來，該類疾病治療方法進展較快，

很多新技術(shù)新藥物不斷出現(xiàn)，如何正確地診斷該類患者，確定疾病嚴重程度，選擇何種治

療方案，對療效和侵入性治療方法如何取得平衡，仍應(yīng)引起我們重視。本指南的目的在于

為泌尿外科醫(yī)師提供臨床診斷和治療女性壓力性尿失禁的指導(dǎo)意見。

本指南制訂的程序和方法

受中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會委托，尿控學(xué)組組織邀請了國內(nèi)幾家單位專家編撰并審

定了本指南。

本指南小組主要檢索了Pubmed和中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)近10年的文獻，參照公認的循證

醫(yī)學(xué)系統(tǒng)OxfordSystem的論文評判標準進行了標準分級，篩選出英文文獻232篇，中

文文獻5篇。在此基礎(chǔ)上，編寫組討論并參考了國際反控學(xué)會尿失禁咨詢委員會、美國泌

尿外科學(xué)會、歐洲泌尿外科學(xué)會和加拿大泌尿外科學(xué)會尿失禁診治指南中關(guān)于女性壓力性

尿失禁診治的部分內(nèi)容，結(jié)合我國情況，寫成本指南。

一、概述

(一淀義

壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)指噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增高時

出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出。

癥狀表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑等腹壓增加時不自主漏尿。體征是在增加腹壓時，能觀

測到尿液不自主地從尿道漏出[1,2].尿動力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測壓時，在腹壓增加

而逼尿肌穩(wěn)定性良好的情況下出現(xiàn)不隨意漏尿［1］。

(二)本指南適用范圍

僅適用于女性的壓力性尿失禁，或伴發(fā)膀胱過度活動癥、盆腔臟器脫垂及膀胱排空障

礙的壓力性尿失禁。

小兒尿失禁、神經(jīng)源性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及各種男性尿失禁等不

在本指南之列。

(三)流行病學(xué)特點

尿失禁的流行病學(xué)調(diào)查多采用問卷方式。調(diào)查結(jié)果顯示該病患病率差異較大，可能與

采用的尿失禁定義、測量方法、研究人群特征和調(diào)查方法等都有關(guān)系。女性人群中23%?

45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明顯的尿失禁癥狀［3-6］,其中約50%為壓力性尿失

禁⑷。

1.較明確的相關(guān)因素

(1)年齡：隨著年齡增長,女性尿失禁患病率逐漸增高,高發(fā)年齡為45~55歲。年齡

與尿失禁的相關(guān)性可能與隨著年齡的增長而出現(xiàn)的盆底松弛、雌激素減少和尿道括約肌退

行性變等有關(guān)。一些老年常見疾病,如慢性肺部疾患、糖尿病等，也可促進尿失禁進展。

但老年人壓力性尿失禁的發(fā)生率趨緩，可能與其生活方式改變有關(guān)，如日?；顒訙p少等［4-

9］。

(2)生育：生育的次數(shù)、初次生育年齡、生產(chǎn)方式、胎兒的大小及妊娠期間尿失禁的發(fā)

(2)子宮切除術(shù)：子宮切除術(shù)后如發(fā)生壓力性尿失禁，一般都在術(shù)后半年至一年［24］。

手術(shù)技巧及手術(shù)切除范圍可能與尿失禁發(fā)生有一定關(guān)系［25］。但目前尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)

證據(jù)證實子宮切除術(shù)與壓力性尿失禁的發(fā)生有確定的相關(guān)性。

(3)吸煙：吸煙與壓力性尿失禁發(fā)生的相關(guān)性尚有爭議。有資料顯示吸煙者發(fā)生尿失禁

的比例高于不吸煙者，可能與吸煙引起的慢性咳嗽和膠原纖維合成的減少有關(guān)［26,27］。也

有資料認為吸煙與尿失禁的發(fā)生無關(guān)［18,28］。

(4)體力活動：高強度體育鍛煉可能誘發(fā)或加重尿失禁［29］,但尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)

證據(jù)。

其他可能的相關(guān)因素有便秘、腸道功能紊亂、咖啡因攝入和慢性咳嗽等［9,10,19］。

(四)病理生理機制

1.膀胱頸及近端尿道下移正常情況下，在腹壓增加引起膀胱壓增加的同時，腹壓可同

時傳遞至尿道，增加尿道關(guān)閉能力，以防止壓力性尿失禁的發(fā)生。各種原因引起盆底肌肉

及結(jié)締組織退變、受損而薄弱，導(dǎo)致膀胱頸及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道變短

時，增高的腹壓僅傳至膀胱而較少傳遞至尿道，以致尿道壓力不能同步升高，從而引起尿

牛林

2.尿道黏膜的封閉功能減退正常尿道黏膜皺裳有密封墊作用，可阻止尿液的滲漏。

隨著年齡的增長等因素，尿道黏膜萎縮變薄、彈性下降，可導(dǎo)致其封閉功能減退。尿道炎

及尿道損傷等原因造成尿道黏膜廣泛受損，導(dǎo)致黏膜纖維化，也可使尿道黏膜的封閉功能

減退或消失.

3.尿道固有括約肌功能下降尿道平滑肌、尿道橫紋肌、尿道周圍橫紋肌功能退變及

受損，導(dǎo)致尿道關(guān)閉壓下降。

4.支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙尿道本身的結(jié)構(gòu)、功能，尿道周圍的支撐組

織相關(guān)的神經(jīng)功能障礙均可導(dǎo)致尿道關(guān)閉功能不全而發(fā)生尿失禁。關(guān)系最為密切的是膀胱

頸近端尿道的解剖位置，尿道固有括約肌功能和盆底肌肉功能［32-38］。但對于具體病例，

常難以準確區(qū)分是哪種或哪幾種囚素，時常是數(shù)種囚素共同作用的結(jié)果。

［參考文獻］

略

二、診斷

壓力性尿失禁診斷主要依據(jù)主觀癥狀和客觀檢查，并需除外其他疾病。本病的診斷步

驟應(yīng)包括確定診斷（高度推薦）、程度診斷（推薦）、分型診斷（可選）及合并疾病診斷］高度推

薦）。

（一）確定診斷

目的：確定有無壓力性尿失禁。

主要依據(jù)：病史和體格檢杳口-6］。

1?局?度推薦

Q）病史

1）全身情況：一般情況、智力、認知和是否發(fā)熱等。

2）壓力性尿失禁癥狀：大笑、咳嗽、噴嚏或行走等各種程度腹壓增加時尿液是否漏出；

停止加壓動作時尿流是否隨即終止。

3）泌尿系其他癥狀：血尿、排尿困難、尿路刺激癥狀或下腹或腰部不適等。

4）其他病史：既往病史、月經(jīng)生育史、生活習(xí)慣、活動能力、并發(fā)疾病和使用藥物等。

（2）體格檢查

1）一般狀態(tài)：生命體征、步態(tài)及身體活動能力、精細程度及對事物的認知能力。

2）全身體檢：神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括下肢肌力、會陰部感覺、肛門括約肌張力及病理征等；

腹部檢查注意有無尿潴留體征。

3）專科檢查：外生殖器有無盆腔臟器膨出及程度［刀；外陰部有無長期感染所引起的異

味、皮疹；雙合診了解子宮水平、大小和盆底肌收縮力等；肛門指診檢查括約肌肌力及有

無直腸膨出。

4）其他特殊檢查：壓力誘發(fā)試驗［8］,詳見附錄一。

2.推薦

Q)排尿日記：連續(xù)記錄72小時排尿情況，包括每次排尿時間、尿量、飲水時間、飲

水量、伴隨癥狀和尿失禁時間等，見附錄二。

(2)國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表(ICI-QSF)[9]。見附錄三。

ICI-QLF表分四個部分,記錄尿失禁及其嚴重程度，對日常生活、性生活和情緒的影

響;ICI-Q-SF為ICI-Q-LF簡化版本。

(3)其他檢查

1)實驗室檢查：血、尿常規(guī)，尿培養(yǎng)和肝、腎功能等一般實驗室常規(guī)檢查。

2)尿流率。

3)剩余尿。

3.可選

(1)膀胱鏡檢查：懷疑膀胱內(nèi)有腫瘤、憩室和膀胱陽道屢等疾病時，需要作此檢查。

(2)侵入性尿動力學(xué)檢查：①尿道壓力描記；②壓力-流率測定；③腹壓漏尿點壓(abd

ominalleakpointpressure,ALPP)測定；④影像尿動力學(xué)檢查。

(3)膀胱尿道造影。

(4)超聲、靜脈腎盂造影、CT。

（二）程度診斷

目的：為選擇治療方法提供參考。

1.臨床癥狀（高度推薦）

輕度：一般活動及夜間無尿失禁，腹壓增加時偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。

中度：腹壓增加及起立活動時，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊生活。

重度：起立活動或臥位體位變化時即有尿失禁，嚴重地影響患者的生活及社交活動。

2.國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（IQ-Q-SF）（推薦）

3.尿墊試驗：推薦1小時尿墊試驗［8,10］。

輕度：lh漏尿Wig。

中度：1g漏尿＜10g。

重度:lOgvlh漏尿＜50g°

極重度：lh漏尿”0g。

（三）分型診斷

分型診斷并非必須，但對于臨床表現(xiàn)與體格檢查不甚相符，以及經(jīng)初步治療療效不佳

患者，建議進行尿失禁分型診斷［11-13］。

1.解剖型/尿道固有括約肌缺陷(intrinsicsphincterdeficiency,ISD)型影像尿動

力學(xué)可將壓力性尿失禁分為解剖型/ISD型［12］,見附錄四。

也有作者采用最大尿道閉合壓(maximumurethralclosurepressure,MUCP)進行

區(qū)分，MUCP<20cmH2O［14］或<30cmH2O［15］提示ISD型。

2.腹壓漏尿點壓(ALPP)結(jié)合影像尿動力學(xué)分型［15］

I型壓力性尿失禁：ALPP290cmH20;

n型壓力性尿失禁：ALPP60-90cmH20;

ID型壓力性尿失禁：ALPP460crnH2O。

目前認為，大多數(shù)女性壓力性尿失禁患者可同時存在盆底支持功能受損和尿道括約肌

缺陷，以上分型可能過于簡單［16］。此外，確診ISD的方法尚存爭議，MUCP和ALPP的

檢測有待規(guī)范，其臨界值也需進一步驗證［17,18］。

(四)常見合并疾病診斷

1.膀胱過度活動癥懷疑合并有膀胱過度活動癥者參照OAB診治指南進行評估，推薦

行尿動力學(xué)檢查。

2.盆腔臟器脫垂壓力性尿失禁常與盆腔臟器脫垂合并存在，盆腔臟器脫垂診斷主要依

靠婦科檢查，詳見附錄五。

3.排尿困難對有排尿困難主訴的患者，高度推薦尿流率及剩余尿測定。對尿流率低及

有較多剩余尿者，推薦行侵入性尿動力學(xué)檢查，以確定是否存在逼尿肌收縮受損或膀胱出

口梗阻。主要檢查方法及指標有：壓力■流率測定、影像尿動力學(xué)檢查、最大逼尿肌收縮壓

和等容逼尿肌收縮壓測定等［19-21］。由于女性膀胱出口梗阻發(fā)生機制及病理生理演變在許

多方面均有別于男性，而現(xiàn)行膀胱出口梗阻尿動力學(xué)評估標準主要來源于男性病例資料，

時常不能滿足診斷需要。因此，在深入分析尿動力學(xué)檢測結(jié)果的同時，詳細的病史、婦科

檢查、吸髓相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)檢查、泌尿腔鏡檢查及影像學(xué)檢查亦具有重要的參考價值。

［參考文獻］

略

三、非手術(shù)治療

(一)保守治療

1.高度推薦：盆底肌訓(xùn)練盆底肌訓(xùn)練(pelvicfloormuscletraining,PFMT)對女性

壓力性尿失禁的預(yù)防和治療作用已為眾多的薈萃(meta份析和隨機對照研究(Randomize

dcontrolledtrials,RCTs)所證實［1-3］。此法方便易行、有效,適用于各種類型的壓力

性尿失禁。停止訓(xùn)練后療效的持續(xù)時間尚不明確，缺乏長期隨機對照研究［45］。

目前尚無統(tǒng)一的訓(xùn)練方法，共識是必須要使盆底肌達到相當?shù)挠?xùn)練量才可能有效。可

參照如下方法實施：持續(xù)收縮盆底肌(提肛運動)2~6秒，松弛休息2~6秒，如此反復(fù)10~

15次。每天訓(xùn)練3~8次，持續(xù)8周以上或更長［1,6］。

盆底肌訓(xùn)練也可采用特殊儀器設(shè)備，通過生物反饋實施。與單純盆底肌訓(xùn)練相比，生

物反饋更為直觀和易于掌握，療效與單純盆底肌訓(xùn)練相當［7］,或優(yōu)于單純盆底肌訓(xùn)練［8］,

并有可能維持相對長的有效持續(xù)時間［9］。

2.推薦：減肥肥胖是女性壓力性尿失禁的明確相關(guān)因素。減輕體重有助于預(yù)防壓力性

尿失禁的發(fā)生?；加袎毫π阅蚴Ы姆逝峙裕瑴p輕體重5%~10%,尿失禁次數(shù)將減少

50%壯［10,11］。

3.可選

(1)戒煙：吸煙與尿失禁相關(guān)的證據(jù)仍不充分，有證據(jù)顯示吸煙能增加發(fā)生壓力性尿失

禁的風險［12］,但目前卻無證據(jù)表明戒煙能緩解壓力性尿失禁癥狀。

(2)改變飲食習(xí)慣：尚無明確證據(jù)表明飲水量，咖酢因，酒精與壓力性尿失禁的發(fā)生率

有明確關(guān)系，但改變飲食習(xí)慣可有助于治療壓力性尿失禁程度［13-15］。

⑶陰道重錘訓(xùn)練：原理：陰道內(nèi)放人重物(20或40g),為避免重物脫出而加強盆底肌

收縮，以訓(xùn)練盆底?。?6］。療效：尚有爭議，有作者認為可能與盆底肌訓(xùn)練基本相當［17,1

8］。此類治療一般依從性較差，對重度尿失禁療效不佳［19］。副作用：腹痛、陰道炎和陰

道出血等［1引。

(4)電刺激治療：原理：①電流反復(fù)刺激盆底肌肉，增加盆底肌的收縮力［20］;②反饋

抑制交感神經(jīng)反射，降低膀胱活動度［21,22］。療效：報道差異較大［23-27］,尚需大樣本、

長期隨訪的隨機對照研究。副作用：陰道感染、出血、會陰部不適及皮疹等，部分患者不

易接受［28］。

(5)磁刺激治療：原理：與電刺激治療原理基本相似，不同之處在于本治療是利用外部

磁場進行刺激。療效：可以有效改善患者的主、客觀癥狀［29,30］。但應(yīng)用時間較短，仍需

大樣本隨機對照研究。副作用：尚無有關(guān)并發(fā)癥的報道。

(二)藥物治療

主要作用原理在于增加尿道閉合壓，提高尿道關(guān)閉功能，目前常用的藥物有以下幾種：

1.推薦選擇性&■腎上腺素受體激動劑

原理：激活尿道平滑肌cd受體以及軀體運動神經(jīng)元［30,31］,增加尿道阻力［32］。

副作用：高血壓、心悸、頭痛和肢端發(fā)冷，嚴重者可發(fā)作腦中風［33-35］。

常用藥物：米多君、甲氧明。米多君的副反應(yīng)較甲氧明更小。2000年美國FDA禁止

將去甲麻黃堿用于壓力性尿失禁治療［36］。

療效：有效［3刀，尤其合并使用雌激素或盆底肌訓(xùn)練等方法時療效較好［38］。

2.可選

⑴丙咪嗪

原理：抑制腎上腺素能神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素和5-羥色胺再吸收，增加尿道平滑肌

的收縮力［38］;并可以從脊髓水平影響尿道橫紋肌的收縮功能［39］;抑制膀胱平滑肌收縮，

緩解急迫性尿失禁［40］。用法：50~150mg/do

療效：盡管有數(shù)個開放性臨床試驗顯示它可以緩解壓力性尿失禁癥狀以及增加尿道閉

合國41,42］,其療效仍需隨機對照臨床試驗(RCT)研究加以證實。

副作用：口干、視力模糊、便秘、尿潴留和體位性低血壓等膽堿能受體阻斷癥狀；鎮(zhèn)

靜、昏迷等組胺受體cd阻斷癥狀；心律失常、心肌收縮力減弱；有成癮性；過量可致死［4

引。

目前此類藥物有更新型制劑，副作用較小，但中國未上市。

(2)氏腎上腺素受體拮抗劑

原理：阻斷尿道p受體；增強去甲腎上腺素對a受體的作用。

療效：開放隊列研究證實有顯著療效，但目前尚無任何相關(guān)RCT研究［44］。

副作用：體位性低血壓；心功能失代償。

(3)腎上腺素受體激動劑

原理：一般認為興奮3腎上腺素受體將導(dǎo)致尿道壓力減低，但研究表明它可以增加尿

道張力［45］。主要機制可能是通過釋放神經(jīng)肌肉接頭間的乙酰膽堿來加強尿道橫紋肌的收

縮能力［46］,還可在儲尿期抑制膀胱平滑肌收縮［39］。

用法：克侖?特羅(Clenbulerol)20mg,2次/d,服用1個月。

療效：一項RCT證實02-腎上腺素受體激動劑克侖特羅可以有效治療壓力性尿失禁，

且效果優(yōu)于盆底肌肉鍛煉［47,48］。但仍需大樣本、設(shè)計良好的RCT研究。

副作用：房顫、心動過速或頭痛。

(4)雌激素

原理：促進尿道黏膜、黏膜下血管叢及結(jié)締組織增生；增加a腎上腺素能受體的數(shù)量

和敏感性。通過作用于上皮、血管、結(jié)締組織和肌肉4層組織中的雌激素敏感受體來維持

尿道的主動張力［49］。

用法：口服或經(jīng)陰道鉆膜外用。

療效：雌激素曾經(jīng)廣泛應(yīng)用于壓力性尿失禁的治療，可以緩解尿頻尿急癥狀，但不能

減少尿失禁，且有誘發(fā)和加重尿失禁的風險［49-51］。

副作用：增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌和心血管病的風險。

［參考文獻］

略

四、手術(shù)治療

手術(shù)治療的主要適應(yīng)證包括：

1.非手術(shù)治療效果不佳或不能堅持，不能耐受,預(yù)期效果不佳的患者。

2.中重度壓力性尿鈣,嚴重影響生活質(zhì)量的患者。

3.生活質(zhì)量要求較高的患者。

4.伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，應(yīng)同時行抗壓力性尿失禁手術(shù)。

行手術(shù)治療前應(yīng)注意：①征詢患者及家屬的意愿，在充分溝通的基礎(chǔ)上做出選擇；②

注意評估膀胱尿道功能,必要時應(yīng)行尿動力學(xué)檢查；③根據(jù)患者的具體情況選擇術(shù)式。要

考慮手術(shù)的療效、并發(fā)癥及手術(shù)費用，并盡量選擇創(chuàng)傷小的術(shù)式；④盡量考慮到尿失禁的

分類及分型；⑤對特殊病例應(yīng)相機處理，如多次手術(shù)或尿外滲導(dǎo)致的盆腔固定患者，在行

抗尿失禁手術(shù)前應(yīng)對膀胱頸和后尿道行充分的松解；對尿道無顯著移動的m型ISI）患者，

術(shù)式選擇首推為經(jīng)尿道注射，次為人工尿道括約肌及尿道中段吊帶口］。

手術(shù)治療的常見并發(fā)癥見附錄六，推薦程度見附錄七，診治策略圖見附錄八。

（一）高度推薦

無張力尿道中段吊帶術(shù)

原理：DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理論這一全新假說，認為腹壓增加時，

伴隨腹壓增加引起的尿道中段閉合壓上升，是控尿的主要機制之一⑵。據(jù)此,Ulmstend

996）等應(yīng)用無張力經(jīng)陰道尿道中段吊帶術(shù)（tension-freevaginaltape,TVT）治療壓力性

尿失禁,為壓力性尿失禁的治療帶來了全新的革命［3］。

療效：無張力尿道中段吊帶術(shù)與其他類似吊帶手術(shù)的比較顯示治愈率無明顯區(qū)別，短

期療效均在90%以上［4-12］。最大優(yōu)勢在于療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少。

主要方法：目前我國較常用為TVT和TVT-0,其他還有IVS、TOT等。

1.TVT

療效：長期隨訪結(jié)果顯示其治愈率在80%以上［13-16］。TVT治療復(fù)發(fā)性尿失禁時治

愈率與原發(fā)性尿失禁相似［17,18］。治療混合性尿失禁的有效率為85%［19］O對固有括約肌

缺陷患者有效率達74%［20］o

并發(fā)癥(發(fā)生率見附表)：

Q)膀胱穿孔：易發(fā)生在初學(xué)者或以往施行過手術(shù)的患者。術(shù)中反復(fù)膀胱鏡檢查是必不

可少的步驟。如果術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔，應(yīng)重新穿刺安裝，并保留尿管1~3天；如術(shù)后發(fā)

現(xiàn)，則應(yīng)取出TVT,留置尿管1周，待二期再安置TVT。

(2)出血：出血及恥骨后血腫并不罕見，多因穿刺過于靠近恥骨后或存在瘢痕組織。當

出現(xiàn)恥骨后間隙出血時，可將膀胱充盈2小時，同時在下腹部加壓，陰道內(nèi)填塞子宮紗條，

嚴密觀察，多能自行吸收。

(3)排尿困難：多因懸吊過緊所致。另有部分患者可能與術(shù)前膀胱逼尿肌收縮力受損/

膀胱出口梗阻有關(guān)，此類患者進一步行尿動力學(xué)檢查有所幫助。對術(shù)后早期出現(xiàn)的排尿困

難，可作間歇性導(dǎo)尿。約1%~2.8%患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留而需切斷吊帶，可在局麻下經(jīng)

陰道松解或切斷TVT吊帶,術(shù)后排尿困難多立刻消失，而吊帶所產(chǎn)生的粘連對壓力性尿失

禁仍有治療效果。

（4）其他并發(fā)癥：包括對置人吊帶的異物反應(yīng)或切口延遲愈合、吊帶侵蝕人尿道或陰道、

腸穿孑飾口感染等，最嚴重的是骼血管損傷［21-25］。

2.TVT-O

療效：近期有效率為84%~90%，與TVT基本相當，但遠期療效仍有待進一步觀察［2

0,26-28］。

并發(fā)癥：TVT-0和TOT的手術(shù)原理與TVT相同，但穿刺路徑為經(jīng)閉孔而非經(jīng)恥骨后,

基本排除了損傷膀胱或髓血管的可能性［1,27-29］,但有可能增加阻道損傷的風險［30］.有

專家認為：由于穿刺進針方向不同，TVT■。術(shù)式安全性高于TOT［31］。少見的嚴重并發(fā)癥

主要有吊帶陰道侵蝕和閉孔血腫、膿腫形成等［1,32,33］。

尿道中段吊帶術(shù)療效穩(wěn)定，并發(fā)癥較少，高度推薦作為尿失禁初次和再次手術(shù)術(shù)式，

其中TVT-。或TOT因創(chuàng)傷小，住院時間短，并發(fā)癥少而優(yōu)勢更加明顯［34］。

（二）推薦

1.Burch陰道壁懸吊術(shù)

原理：經(jīng)恥骨后將膀胱底、膀胱頸及近端尿道兩側(cè)之陰道壁縫合懸吊于Cooper's韌

帶，以上提膀胱頸及近端尿道，從而減少膀胱頸的活動度阱'o還有學(xué)者認為該術(shù)式對盆底

支托組織位置亦有影響（MRI檢查發(fā)現(xiàn)肛提肌與膀胱頸距離的縮短程度與手術(shù)的成功率顯

著相關(guān))［36］。

方法：分為開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)2種術(shù)式。

療效：初次手術(shù)時，治愈率在80%以上［25,37,38］。2次手術(shù)時治愈率與初次手術(shù)基

本相同［39-41］。長期隨訪顯示其控尿效果持久［38,42,43］。Burch手術(shù)同時行子宮切除時

療效不受影響，亦不增加合并癥的發(fā)生率［44］。本術(shù)式與經(jīng)皮穿刺懸吊術(shù)和原理基本類似，

但療效更為確切［38］,主要原因在于：一是縫合于Cooper韌帶上,錨定更牢固；二是脂

肪組織充分游離后形成更廣泛的粘連［45］。

并發(fā)癥：排尿困難(9%~12.5%,處理方法有間歇導(dǎo)尿，尿道擴張等［40］,逼尿肌過

度活動(6.6%~10%),子宮陰道脫垂(22.1%,其中約5%需要進一步重建手術(shù)),腸疝

等［20］。

腹腔鏡與開放Burch比較：

(1)療效：多項Meta分析顯示兩者療效有爭議。一些研究隨訪6~18個月時兩組間主

觀治愈率沒有差別［37,46-49］,而另一些研究顯示腹腔鏡Burch手術(shù)的療效要比開放手術(shù)

差，有效率為64%~89%［50］.

(2)優(yōu)缺點：腹腔鏡比開放手術(shù)視野差、曜扎欠牢靠，可能是其療效差的原因［51］。腹

腔鏡較之開放手術(shù)出血少，損傷小，耐受好，恢復(fù)快。但手術(shù)操作時間長,技術(shù)要求高，

費用高。

Burch手術(shù)與TVT匿交:

(1)療效：兩者都是目前療效最為穩(wěn)定的術(shù)式，隨機對照研究顯示控尿率基本相似，多

在90%以上，近期TVT治療壓力性尿失禁的臨床應(yīng)用報道顯著多于Burch手術(shù)。

(2)優(yōu)缺點：TVT比Burch手術(shù)時間和住院時間短,創(chuàng)傷小，恢復(fù)快［20,52-54］。TVT

手術(shù)時間患者疼痛，不適等癥狀，以及住院時間明顯短于腹腔鏡Burch手術(shù)［55-60］。

Butch手術(shù)療效穩(wěn)定，并發(fā)癥較少，但創(chuàng)傷較大。

2.膀胱頸吊帶(Sling)術(shù)

原理：自膀胱頸及近端尿道下方將膀胱頸向恥骨上方向懸吊并錨定,固定于腹直肌前

鞘，以改變膀胱尿道角度，固定膀胱頸和近端尿道,并對尿道產(chǎn)生輕微的壓迫作用。吊帶

材料主要為自身材料，也可為同種移植物，異體或異種移植物以及合成材料。

療效較肯定。初次手術(shù)平均控尿率82%~85%,Meta分析顯示客觀尿控率為83%~

85%,主觀尿控率為82%,。~84%［61］;用于再次手術(shù)患者時，成功率64%?100%,平

均治愈率［］長期隨訪年時與年時控尿率并無明顯不同［］?？蛇m用于各型

86%1,62010163

壓力性尿失禁患者，尤其是口型和DI型壓力性尿失禁療效較好［63-70］。尚無研究比較不同

材料的膀胱頸吊帶術(shù)的療效差異，自身材料吊帶的文獻較多.

并發(fā)癥：

Q)排尿困難：發(fā)生率2.2%~16%,大多數(shù)患者經(jīng)留置尿管、尿道擴張后于1周內(nèi)

自行排尿，仍不能緩解者應(yīng)行吊帶松解，約1.5%~7%的患者經(jīng)上述處理，排尿困難仍

持續(xù)存在，需行長期自身間歇性導(dǎo)尿［60,71,72］。

(2)逼尿肌過度活動：發(fā)生率3%?23%［61,63,73］,是否與術(shù)前潛在的逼尿肌過度活

動或是手術(shù)引起的去神經(jīng)，對膀胱頸的刺激等因素有關(guān)尚不清楚。這類患者中?？砂l(fā)現(xiàn)最

大尿道閉合壓的升高［74］。

(3)其他并發(fā)癥如出血(3%)、尿路感染(5%)、尿道壞死、尿道陰道屢和異體移植物感

染傳染病(如肝炎、HIV)等［62］。

注意事項：與無張力尿道中段吊帶術(shù)不同，如何調(diào)整吊帶對尿道的松緊程度，以在獲

得尿控的同時減少排尿困難的發(fā)生，是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)中在膀胱完全充盈時囑患者咳

嗽有利于判斷吊帶松緊度［60］。本術(shù)式療效較好，但并發(fā)癥發(fā)生率較高［74］。

(三)可選

1.Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手術(shù)將膀胱底、膀胱頸、尿道及尿道兩側(cè)的

陰道前壁縫合于恥骨聯(lián)合骨膜上，以使膀胱頸及近端尿道恢復(fù)正常位置，減少膀胱尿道的

活動度，恢復(fù)膀胱尿道角。該術(shù)式可開放完成，也可在腹腔鏡下完成［75］。

不足之處：①療效低于Burch手術(shù)及尿道中段吊帶術(shù)［34,37,76］;②并發(fā)癥多?？偟?/p>

并發(fā)癥發(fā)生率為22%,恥骨骨髓炎的發(fā)生率可超過5%［77,78］.

2.針刺懸吊術(shù)腹壁恥骨上作小切口，以細針緊貼恥骨后穿刺進入陰道，用懸吊線將

膀胱頸側(cè)之陰道前壁提起，懸吊固定于腹直肌或恥骨上，以將陰道前壁拉向腹壁，使膀胱

頸及近端尿道抬高、固定，糾正膀胱尿道角，減少膀胱頸及近端尿道活動度。手術(shù)方式較

多/包括Pereyra術(shù)，Stamey術(shù)等。

主要優(yōu)點在于操作簡單，創(chuàng)傷小，患者耐受好。

不足之處：①遠期療效欠佳。穿刺懸吊術(shù)的有效率為43%~86%［3］,但遠期療效較

差，1年隨訪主觀成功率為74%［79］O,兩年半的資料顯示,有效率僅為17%,引起尿失

禁再發(fā)的主要原因包括尿道活動過度(88%),尿道固有括約肌功能缺陷(ISD,6%),以及

逼尿肌過度活動(6%)等［80］。穿刺懸吊術(shù)療效等于或略優(yōu)于陰道前壁修補術(shù)，但要顯著低

于Burch陰道壁懸吊術(shù)［45,77］。②并發(fā)癥較多。Glazener和Cooper進行的隨機或半隨

機試驗的Meta分析顯示，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率48%［79］。懸吊固定于恥骨的術(shù)式還有

引起恥骨骨髓炎的風險［81］。③不適宜于伴有膀胱膨出者。

本術(shù)式操作簡單,損傷小，但短期和遠期療效差，并發(fā)癥較多，因而應(yīng)用受限［82］。

3.注射療法在內(nèi)鏡直視下，將填充劑注射于尿道內(nèi)口黏膜下，使尿道腔變窄、拉長以

提高尿道阻力,延長功能性尿道長度，增加尿道內(nèi)口的閉合，達到控尿目的［83］。與前述

治療方法不同，注射治療不是通過改變膀胱尿道角度和位置,而主要通過增加尿道封閉能

力產(chǎn)生治療作用。

常用注射材料有硅膠粒(Macroplastiqup)、聚四氟乙烯(TeflonTM)和碳包裹的錯珠

(Durasphere)等，其他可用注射材料有魚肝油酸鈉、戊二醛交連的牛膠原(ContigerLTM)、

自體脂肪或軟骨、透明質(zhì)酸/聚糖好和肌源性干細胞等。

優(yōu)點是創(chuàng)傷小，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低。

不足之處：①療效有限，近期療效約30%?50%,遠期療效差。雙盲隨機對照臨床研

究證實，注射自體脂肪療效與安慰劑之間的差異沒有顯著性［84-92］;②有一定并發(fā)癥，如

短期排空障礙、感染、尿潴留、血尿、個別材料可能過敏和顆粒的遷移等，嚴重并發(fā)癥為

尿道陰道瘦［83］。

因療效，尤其是遠期療效較差，可選擇性用于膀胱頸部移動度較小的I型和m型壓力

性尿失禁患者，尤其是伴嚴重合并癥不能耐受麻醉和開放手術(shù)者。

4.人工尿道括約肌將人工尿道括約肌的袖帶置于近端尿道，從而產(chǎn)生對尿道的環(huán)行壓

迫。在女性壓力性尿失禁治療應(yīng)用報道比較少，主要用于in型壓力性尿失禁患者［93,94］。

盆腔纖維化明顯,如多次手術(shù)、尿外滲,盆腔放療的患者不適宜本術(shù)式。

優(yōu)點在于對m型壓力性尿失禁有確切療效，并可獲得長期控尿。主要不足是費用昂貴,

且并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見并發(fā)癥有機械故障，感染，尿道侵蝕，尿潴留，尿失禁復(fù)發(fā)等,

必要時需取出人工尿道括約?。?5-100］。

5.陰道前壁修補術(shù)是指修補陰道前壁，以增強膀胱底和近端尿道的支托組織，使膀胱

和尿道復(fù)位,并減少其活動。

主要優(yōu)點有：①可同時治療盆腔臟器脫垂和進行陰道重建，對伴有明顯陰道膨出的壓

力性尿失禁患者可資選擇；②并發(fā)癥發(fā)生率較低，逼尿肌過度活動發(fā)生率小于6%,與阻

道壁懸吊術(shù)相比住院時間和出血要少，無明顯遠期排尿障礙［2］。

不足之處：①遠期療效差,近期控尿率約60%-70%［61］,5年有效率約37%［43,7

7］,另一中心研究顯示10年有效率為38%［101］;②容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷,解剖學(xué)和組織學(xué)

研究顯示,支配膀胱頸和近端尿道的自主神經(jīng)（盆神經(jīng)）緊貼膀胱下血管叢，靠近陰道前外

側(cè)壁4點和8點位置進入尿道括約肌.本手術(shù)因陰道前壁的廣泛分離而可能導(dǎo)致尿道括約

肌的去神經(jīng)［95,102］。

［參考文獻］

略

五、合并疾病的處理

（一）合并膀胱過度活動癥

2005年ICI指南建議：對混合性尿失禁患者應(yīng)首先采取膀胱行為治療、盆底肌訓(xùn)練和

抗膽堿能制劑等相應(yīng)措施控制急迫性尿失禁癥狀。待急迫性尿失禁控制滿意后，再對壓力

性尿失禁診斷、尿失禁嚴重程度，以及對患者生活質(zhì)量的影響進行重新評判，并據(jù)此采取

相應(yīng)處理。2006年中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會（CUA）發(fā)布的OAB診治指南觀點與此基本

相同，即先處理急迫性尿失禁，待穩(wěn)定后再行壓力性尿失禁處理。

（二）合并盆腔臟器脫垂

盆腔臟器脫垂的診治涉及到泌尿、婦產(chǎn)及肛腸。單純的子宮脫垂或陰道后壁膨出常無

排尿癥狀,而陰道前壁膨出時即可能出現(xiàn)壓力性尿失禁癥狀。在嚴重的陰道前壁膨出時，

因下垂的膀胱尿道與相對固定于恥骨后的尿道形成成角畸形，從而還可產(chǎn)生排尿困難。陰

道前壁膨出常與其他盆腔臟器脫垂同時存在,建議的處理原則如下：

I.有壓力性尿失禁癥狀，但盆腔臟器脫垂無需手術(shù)治療者，壓力性尿失禁部分可按壓

力性尿失禁處理，建議向患者說明有進一步手術(shù)處理之可能。

2.有壓力性尿失禁癥狀，且盆腔臟器脫垂部分需要手術(shù)治療者，在修補盆腔臟器脫垂

的同時，行抗壓力性尿失禁手術(shù)治療，治愈率可達85%~95%［2,3］O

3.無尿失禁癥狀而僅有盆腔臟器脫垂者，治療尚存在爭議。因盆腔臟器脫垂有可能合

并隱性壓力性尿失禁，脫垂校正后出現(xiàn)尿失禁癥狀［4］,因而許多作者推薦盆腔重建時同時

進行抗尿失禁手術(shù)以預(yù)防術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)生，但采取何種術(shù)式預(yù)防潛在的壓力性尿

失禁尚無一致意見［5-7］。

(三)合并逼尿肌收縮力受損

尿流率較低(％10cmH2O),考慮逼尿肌收縮力受損時，如受損較輕，最大逼尿肌收縮

壓＞15cmH2O、無明顯剩余尿量、平時無明顯腹壓排尿狀態(tài)時，可先行保守治療和藥物治

療處理壓力性尿失禁，無效時考慮行抗壓力性尿失禁手術(shù)，但術(shù)前應(yīng)告知自家間歇導(dǎo)尿的

可能性。

逼尿肌受損嚴重，最大逼尿肌收縮壓W15cmH2O,或有大量剩余尿量或平時為明顯腹

壓排尿，應(yīng)注意有無其他尿失禁的可能，此類患者不建議抗尿失禁手術(shù)，可試用抗尿失禁

藥物治療，如出現(xiàn)排尿困難加重應(yīng)及時停藥。

(四)合并膀胱出口梗阻(bladderoutflowobsnuction,BOO)

應(yīng)先解除BOO,待穩(wěn)定后再評估和處理壓力性尿失禁。對于冰凍尿道及尿道狹窄等患

者，可同期行解除B00和尿失禁治療。如尿道松解，同期行尿道中段懸吊術(shù)。

［參考文獻］

略

六、隨訪

(一)盆底肌肉劫II練(PFMT)的隨訪

1.時間訓(xùn)練后2?6個月內(nèi)［1］。

2.內(nèi)容和指標主要隨訪PFMT治療后的療效，包括主觀評價和客觀證據(jù)。

主觀自我評價：推薦使用國際上公認的問卷，如KIQ［5］評估尿失禁次數(shù)和量；對生活

質(zhì)量的影響。

客觀證據(jù)：高度推薦使用排尿日記⑵和尿墊試驗⑶；可選尿動力學(xué)檢查或盆底肌收縮

強度測試⑶4］。

3.療效判定完全干燥為治愈；尿失禁減輕為改善；兩者合稱有效。尿失禁不減輕甚至

加重為無效。

(二)藥物治療的隨訪

1.時間多為3~6個月［5,6］。

2.內(nèi)容和指標

(1)主觀療效：使用問卷進行自我評價，指標包括尿失禁次數(shù)和量、生活質(zhì)量評分等［5］。

(2)客觀療效：高度推薦排尿日記、尿墊試驗，可選尿動力學(xué)檢查［8］。

⑶不良反應(yīng)：如。受體激動劑常見時的血壓升高、頭痛、睡眠障礙、震顫和心悸⑺、

肢端發(fā)涼和立毛⑻等副作用；雌激素有可能增加乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和心血管疾患的危險；

Duloxetine有惡心等副作用⑸。

(三)手術(shù)治療的隨訪

1.時間推