產(chǎn)科病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)產(chǎn)科病歷管理，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和安全性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院產(chǎn)科全體醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)管理人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.客觀真實(shí)原則：病歷記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，不得隱匿、偽造、篡改或銷(xiāo)毀病歷資料。3.保密原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，對(duì)病歷資料中的個(gè)人信息予以保密，防止泄露。4.便捷高效原則：優(yōu)化病歷管理流程，提高工作效率，方便醫(yī)療服務(wù)的提供與利用。二、病歷的書(shū)寫(xiě)與記錄（一）基本要求1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。4.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（二）病歷內(nèi)容及格式1.產(chǎn)科病歷應(yīng)包括以下內(nèi)容：住院病歷首頁(yè)：患者基本信息、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)、費(fèi)用等。病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)后病程記錄等。醫(yī)囑單：長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。輔助檢查報(bào)告：如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、超聲檢查、胎心監(jiān)護(hù)等報(bào)告。護(hù)理記錄：包括體溫單、護(hù)理記錄單等。手術(shù)相關(guān)記錄：手術(shù)記錄、麻醉記錄等（如有手術(shù)）。知情同意書(shū)：如入院須知、手術(shù)知情同意書(shū)、輸血知情同意書(shū)等。2.各部分內(nèi)容應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，確保內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。例如：首次病程記錄應(yīng)包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者病情變化、診療措施及效果評(píng)估等，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)詳細(xì)記錄查房醫(yī)師對(duì)患者病情的分析、診斷意見(jiàn)及進(jìn)一步的診療建議。（三）特殊情況記錄1.對(duì)于孕產(chǎn)婦的特殊情況，如妊娠期高血壓疾病、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血等，應(yīng)詳細(xì)記錄病情發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及處理措施，包括病情變化時(shí)間、用藥情況、治療效果等。2.胎兒情況記錄：準(zhǔn)確記錄胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)、胎動(dòng)情況、胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果等，如有異常應(yīng)及時(shí)記錄處理過(guò)程及結(jié)果。3.分娩記錄：詳細(xì)記錄分娩過(guò)程，包括宮縮情況、宮口擴(kuò)張情況、胎兒先露部位、分娩方式、新生兒情況等。三、病歷的收集與整理（一）收集職責(zé)1.管床醫(yī)師負(fù)責(zé)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)將病歷資料整理齊全，交科室病歷管理員。2.科室病歷管理員負(fù)責(zé)接收管床醫(yī)師交來(lái)的病歷資料，并進(jìn)行初步核對(duì)，確保病歷資料完整。（二）收集范圍1.住院期間形成的所有病歷資料，包括紙質(zhì)病歷和電子病歷。2.各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告原件。3.手術(shù)同意書(shū)、輸血同意書(shū)等各種知情同意書(shū)。（三）整理要求1.病歷管理員按照病歷內(nèi)容的順序進(jìn)行整理，確保病歷資料排列整齊、有序。2.對(duì)破損或缺失的病歷資料進(jìn)行修補(bǔ)或補(bǔ)充，保證病歷的完整性。3.將病歷資料中的各種檢查檢驗(yàn)報(bào)告按時(shí)間順序粘貼整齊，便于查閱。4.電子病歷應(yīng)按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求進(jìn)行整理和歸檔，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。四、病歷的審核與質(zhì)控（一）審核職責(zé)1.科室主任或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)本科室出院病歷進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等。2.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門(mén)定期對(duì)產(chǎn)科病歷進(jìn)行抽查審核，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。（二）審核內(nèi)容1.病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：包括字跡是否清晰、文字表述是否準(zhǔn)確、格式是否規(guī)范、簽字是否齊全等。2.診斷準(zhǔn)確性：診斷依據(jù)是否充分，診斷與病情是否相符，有無(wú)漏診、誤診情況。3.治療合理性：治療方案是否合理，用藥是否恰當(dāng)，手術(shù)指征是否明確，手術(shù)記錄是否完整準(zhǔn)確等。4.病程記錄的連續(xù)性和完整性：病程記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確地反映患者病情變化及診療過(guò)程。5.知情同意書(shū)：各種知情同意書(shū)是否簽署完整，內(nèi)容是否符合要求。（三）質(zhì)控措施1.建立病歷質(zhì)量反饋機(jī)制，對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)責(zé)任人，并要求其限期整改。2.將病歷質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核指標(biāo)，對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行相應(yīng)的處罰。3.定期組織病歷質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)病歷質(zhì)量存在的共性問(wèn)題進(jìn)行討論和分析，制定改進(jìn)措施，不斷提高病歷質(zhì)量。五、病歷的歸檔與保管（一）歸檔流程1.科室病歷管理員在病歷審核合格后，將病歷資料整理裝訂成冊(cè)，填寫(xiě)病歷歸檔登記表。2.按照醫(yī)院檔案管理部門(mén)的要求，定期將病歷移交至檔案管理部門(mén)進(jìn)行歸檔保存。（二）保管要求1.醫(yī)院檔案管理部門(mén)應(yīng)設(shè)置專(zhuān)門(mén)的病歷檔案室，配備必要的檔案保管設(shè)備，如檔案柜、防火防潮防蟲(chóng)設(shè)施等。2.病歷應(yīng)分類(lèi)存放，按照年份、科室等進(jìn)行排列，便于查找和管理。3.紙質(zhì)病歷應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失；電子病歷應(yīng)做好數(shù)據(jù)備份，確保數(shù)據(jù)安全。4.病歷的保管期限應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般病歷保存期限不少于30年，涉及醫(yī)療糾紛的病歷應(yīng)永久保存。（三）借閱與查閱1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱病歷的，應(yīng)填寫(xiě)病歷查閱申請(qǐng)表，經(jīng)科室主任同意后，到檔案管理部門(mén)辦理查閱手續(xù)。2.查閱病歷應(yīng)在檔案管理部門(mén)指定的地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出檔案室。查閱人員不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損或撕毀。3.因工作需要借閱病歷的，應(yīng)填寫(xiě)病歷借閱申請(qǐng)表，經(jīng)科室主任、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，到檔案管理部門(mén)辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過(guò)7個(gè)工作日，如需延期使用，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，按時(shí)歸還。六、病歷的復(fù)印與封存（一）復(fù)印規(guī)定1.患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因醫(yī)療糾紛、報(bào)銷(xiāo)等需要復(fù)印病歷的，應(yīng)填寫(xiě)病歷復(fù)印申請(qǐng)表，提交有效身份證明。2.科室病歷管理員負(fù)責(zé)按照申請(qǐng)表的要求，為申請(qǐng)人復(fù)印病歷資料，并在復(fù)印件上加蓋科室印章。3.復(fù)印的病歷資料應(yīng)包括客觀病歷部分，如住院病歷首頁(yè)、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。（二）封存流程1.發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)患雙方對(duì)病歷資料的真實(shí)性、完整性存在爭(zhēng)議，需要封存病歷時(shí)，由科室負(fù)責(zé)人通知醫(yī)務(wù)科。2.醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)患雙方在場(chǎng)，對(duì)病歷進(jìn)行封存。封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件，但復(fù)印件應(yīng)與原件核對(duì)無(wú)誤，并由醫(yī)患雙方簽字確認(rèn)。3.封存的病歷應(yīng)妥善保管，一般由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或檔案管理部門(mén)負(fù)責(zé)保管，需要啟封時(shí)，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)。七、病歷的統(tǒng)計(jì)與分析（一）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.產(chǎn)科病歷數(shù)量統(tǒng)計(jì)：包括每月、每季度、每年的出院病歷數(shù)量。2.疾病譜統(tǒng)計(jì)：分析產(chǎn)科常見(jiàn)疾病的構(gòu)成比及變化趨勢(shì)。3.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：如治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等。4.患者滿(mǎn)意度統(tǒng)計(jì)：收集患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)及病歷管理的滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)。（二）分析方法1.定期對(duì)病歷統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用圖表、數(shù)據(jù)對(duì)比等方法，直觀展示產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的變化情況。2.結(jié)合臨床實(shí)際，對(duì)疾病譜變化、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)波動(dòng)等進(jìn)行深入分析，查找原因，提出改進(jìn)措施。3.根據(jù)患者滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果，分析患者對(duì)病歷管理及醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn)和建議，針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)。（三）結(jié)果應(yīng)用1.將病歷統(tǒng)計(jì)與分析結(jié)果反饋給科室及相關(guān)人員，為臨床醫(yī)療工作提供參考依據(jù)。2.根據(jù)分析結(jié)果制定醫(yī)院產(chǎn)科發(fā)展規(guī)劃和質(zhì)量控制目標(biāo)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平。3.將病歷統(tǒng)計(jì)與分析結(jié)果作為醫(yī)院績(jī)效考核、學(xué)科建設(shè)等工作的重要依據(jù)。八、病歷管理的信息化建設(shè)（一）系統(tǒng)功能要求1.建立完善的電子病歷系統(tǒng)，具備病歷書(shū)寫(xiě)、審核、存儲(chǔ)、檢索、統(tǒng)計(jì)分析等功能，實(shí)現(xiàn)病歷的電子化管理。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的其他模塊無(wú)縫對(duì)接，如醫(yī)囑系統(tǒng)、檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)、護(hù)理系統(tǒng)等，確保數(shù)據(jù)的一致性和準(zhǔn)確性。3.具備病歷模板管理功能，方便醫(yī)護(hù)人員快速書(shū)寫(xiě)病歷；同時(shí)應(yīng)設(shè)置權(quán)限管理，確保不同人員對(duì)病歷的操作權(quán)限符合規(guī)定。（二）數(shù)據(jù)安全保障1.加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全防護(hù)，采用加密技術(shù)、備份技術(shù)等，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露和篡改。2.定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。3.建立數(shù)據(jù)安全審計(jì)機(jī)制，對(duì)電子病歷系統(tǒng)的操作進(jìn)行記錄和審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。（三）信息化應(yīng)用推廣1.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)的培訓(xùn)，提高其操作技能和應(yīng)用水平，確保電子病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和規(guī)范性。2.鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員利用電子病歷系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)分析功能，進(jìn)行臨床研究和醫(yī)療質(zhì)量控制，提高醫(yī)療決策的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。3.逐步實(shí)現(xiàn)病歷的遠(yuǎn)程查閱和共享，方便醫(yī)院之間的會(huì)診、轉(zhuǎn)診等醫(yī)療服務(wù)。九、病歷管理的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院成立病歷管理監(jiān)督小組，定期對(duì)產(chǎn)科病歷管理工作進(jìn)行檢查和監(jiān)督。2.監(jiān)督小組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看病歷、查閱相關(guān)記錄、訪(fǎng)談醫(yī)護(hù)人員等方式，對(duì)病歷的書(shū)寫(xiě)、收集、整理、審核、歸檔、保管等環(huán)節(jié)進(jìn)行全面檢查。3.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求責(zé)任科室限期整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）考核辦法1.制定詳細(xì)的病歷管理考核標(biāo)準(zhǔn)，從病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、審核合格率、歸檔及