護理安全警示教育

“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰。”

——著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫你在工作中的任何一點疏忽均有也許危害到自己和他人的身體乃至生命。護理不良事件：因護士責(zé)任心不強、不執(zhí)行操作規(guī)程、不執(zhí)行關(guān)鍵制度，給病人未導(dǎo)致傷害、導(dǎo)致輕微傷害、導(dǎo)致嚴(yán)重傷害，引起或未引起投訴糾紛的事件。事件1：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于上午7點行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點護士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護士未按操作規(guī)程進行操作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應(yīng)當(dāng)匯報醫(yī)生，及時處理，應(yīng)考慮患者病情異常。事件2：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護士拔了針（狀況一患者未掛輸液卡，狀況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)尚有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。分析原因：1、護士未做好三查七對。2、護士未執(zhí)行操作流程。輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑→主班護士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護士查對醫(yī)囑→護士抄寫巡視卡和輸液貼→治療班護士查對姓名、藥物，配制藥液→責(zé)任護士再次查對姓名、床號，進行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時間→護士更換液體，每瓶要簽名注明時間→液體滴完，查看巡視卡，拔針。事件3：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護士承擔(dān)所有的責(zé)任。分析原因:1、護士首先執(zhí)行了口頭的錯誤的醫(yī)囑。2、未及時巡視病房。事件4：一老年男性，職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。護士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。成果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費力，護士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即予以藥物治療。成果無效死亡。家眷不能接受這一事實，申請醫(yī)療鑒定，專家討論認定病人死于“青霉素過敏”。并認為，護士操作無誤，但醫(yī)生、護士對病人的病情估計局限性，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實行急救，病人有也許免于死亡。提醒：在青霉素過敏試驗成果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏性休克的也許。事件5：一位個體醫(yī)生，用挺廉價的價格買了一批“先鋒霉素5號”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進一看：已經(jīng)死了。成果：個體醫(yī)生買進的、價格廉價的“先鋒霉素5號”安瓶內(nèi)實際裝的是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“”先鋒霉素5號。提醒：護士有職業(yè)護士證不假，不過，當(dāng)不懂得藥物確實切來源時，千萬不要隨便為他人注射藥物，出事就糟糕了。保護自己是最重要的。事件6：有個鼻中隔術(shù)后患者，主班護士處理術(shù)后長期醫(yī)囑時只抄寫了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)日全科總醫(yī)囑已查對過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)查對醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行的仍然是術(shù)前的長期醫(yī)囑！好在患者并未出現(xiàn)切口出血的狀況。教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時要養(yǎng)成好習(xí)慣，先轉(zhuǎn)抄多種執(zhí)行單，查對后再簽字。2.任何時候不要有僥幸心理，查對制度不能走過場。事件7：有個護士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護士給他立即用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒導(dǎo)致壞死。防備措施：假如護士忙得實在顧不上巡視，可在輸液時對病人及其家眷說：“輸液處千萬不能腫！否則會壞死！”如此，若輸液處有滲漏，病人家眷會心驚膽顫地跑來告訴你：腫了！”經(jīng)驗是：忙時，有勞家眷代觀測！事件8：非計劃性拔管案例分析案例簡介：患者，女，84歲，于11月11日，因言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙5天入院，小便失禁，予以保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識齊全。家眷陪護一人?；颊哂?1月13日7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突發(fā)煩躁，未及時采用措施。（2）護士巡視病房時，未及時排查患者安全隱患。（3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。事件9：揭膠布致皮膚破損的案例分析患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，予以緊急急救，急救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。專家意見及點評：這是一起由護士操作引起的直接護理風(fēng)險，在護理過程中要保護患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時假如膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)當(dāng)強行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵御力低下，皮膚受傷后難以愈合。1、6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護士未做好三查七對。2、有一位無名高熱病人，極度衰竭，“惡液質(zhì)”狀態(tài)。一日，病人煩躁，進修醫(yī)生醫(yī)囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點的護士值班。護士說：醫(yī)生，請你寫上劑量。醫(yī)生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫(yī)生還是我是醫(yī)生?。?！護士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注射。成果病人血壓下降，再也沒升上來。3、一位護士，把止血帶扎在一種女孩右手腕上準(zhǔn)備靜點，忽然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，此外一位護士發(fā)現(xiàn)女孩的靜點沒扎上，負責(zé)任的為女孩扎上了靜點。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一種小孩跑來找女孩的媽媽，說：為何女孩的手是黑紫的呀？媽媽匆匆一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。4、醫(yī)院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護士交班內(nèi)容不全不細。5、一病人請假屆時間了未歸，護士沒有及時催返，病人意外死亡。原因是護士沒有及時告知家眷，沒有采用任何措施。6、M玉和N玉二位患者同名不一樣姓。護士將M玉的電腦治療單誤打成N玉，并將治療單貼在N玉輸液患者的輸液瓶上，正準(zhǔn)備給N玉配藥時因其他患者呼喊拔針而離開。某實習(xí)生未嚴(yán)格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將M玉的藥輸給了N玉。約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對，護士立即拔針，患者無反應(yīng)。（M玉用藥為阿奇霉素，N玉用藥為林可霉素，患者無不良反應(yīng)。）7、有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他和一位護士交流：醫(yī)生，求你治好我的病吧。護士說：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說：那我就得餓著嗎，護士說，那可不，吃多了就不行?。?！那時是80年代中期，還沒有整體護理和健康教育的說法。成果，病人自殺了。8、.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院予以賠償，理由是護士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，予以指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。9、在同一種病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個人換了過來。兩位女性病人同步需要輸血，分別是O型血和B型血。護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護士按印象中的病人應(yīng)當(dāng)住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害！??！成果大家懂得了吧？輸錯血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng)。10、一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提醒“心動過緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。我不敢說護士有什么責(zé)任，但聽說，有諸多護士每天在測量病人體溫時并不測病人的脈搏，只是靠目測病人的狀態(tài)來估計脈搏的次數(shù)。這樣的護士出事故是必然的，不出事故才是偶爾的。引起護理不良事件的四個基本要素

護理不良事件溝通不到位責(zé)任心不強不遵守規(guī)章制度違反操作規(guī)程技術(shù)水平低從中應(yīng)當(dāng)吸取的經(jīng)驗和教訓(xùn)

護理安全管理制度1.嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，保證治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。2.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。3.毒、麻、限、劇藥物做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。4.內(nèi)服、外用藥物分開放置，瓶簽清晰。高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥物及易混淆的藥物有標(biāo)識。對包裝相似、聽似、類似的藥物，有警示標(biāo)識。5.多種急救器械保持清潔、性能良好；急救藥物符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每日清點一次并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保留符合規(guī)定，保證在有效期內(nèi)。

護理安全管理制度6.消毒供應(yīng)中心供應(yīng)的多種無菌物品經(jīng)檢查合格后方可發(fā)放。7.對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。8.工作場所及病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的多種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，保證用電安全。9.制定并貫徹突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者急救護理預(yù)案。10.對于護理不良事件，科室應(yīng)及時組織討論，認真整改并上報護理部。海恩法則：是德國飛機渦輪機的發(fā)明者德國人帕布斯·海恩提出一種在航空界有關(guān)飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法則強調(diào)兩點：一是事故的發(fā)生是量的積累的成果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。主線問題分析法：問題：發(fā)生了什么事？原因：事情為何會這樣發(fā)生？多問幾種為何。措施：怎樣可防止再次發(fā)生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為何→不懂得尚有液體，沒找到，為何→按照操作規(guī)程該有巡視卡，假如沒有為何？假如有，為何還拔錯？→是護士不想寫