老年人健康管理記錄核查表

被考核基層機(jī)構(gòu)名稱：____________區(qū)___________七區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

序號(hào)回答

1是否建立有效健康檔案

1.1是否有健康檔案封面①是②否（視為無(wú)效）

再民健次檔案封面編號(hào)是否符合國(guó)家規(guī)范要求①是②

1.2

否（視為無(wú)效）

健展檔案相應(yīng)表以及內(nèi)容是否符合《國(guó)家堪本公共衛(wèi)生服務(wù)

1.3

現(xiàn)孤（第二版）?的要求：①是②否（被為無(wú)效）

居民城康檔案H面填寫空頂、洞頂或錯(cuò)項(xiàng)的有：（可多選，

空項(xiàng)、源項(xiàng)或借項(xiàng)在2項(xiàng)及以上為無(wú)效檔案）

1.4①姓名②現(xiàn)住址③戶籍住址④聯(lián)系電話⑤R（街道）名

稱⑥村（居）委會(huì)名稱

⑦建檔單位⑧建檔人⑨貴任醫(yī)生⑩建檔日期

居民“個(gè)人基本信息表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或借頂?shù)挠校海啥?/p>

選，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)在2項(xiàng)及以上為無(wú)效檔案）

錯(cuò)誤!性別錯(cuò)誤!出'M1期錯(cuò)誤!身份證號(hào)錯(cuò)誤！I.作單位

錯(cuò)誤!本人電訊錯(cuò)誤!聯(lián)系人姓名錯(cuò)誤!聯(lián)系人電話錯(cuò)誤！

1.5

戶籍或常住戶（錯(cuò)誤限砍錯(cuò)誤!血型（ABO血里）錯(cuò)誤!血

型（RH）錯(cuò)誤!文化程度錯(cuò)誤!職業(yè)錯(cuò)諛!雄嫻錯(cuò)暝!醫(yī)療

費(fèi)用方式錯(cuò)誤!藥物過敏史錯(cuò)誤！U露史錯(cuò)誤!疾場(chǎng)史

錯(cuò)誤！手術(shù)出錯(cuò)誤！外傷史錯(cuò)誤!輸血51!錯(cuò)誤！京旗史

錯(cuò)誤!遺傳史錯(cuò)誤!殘疾情況

“個(gè)人堪本信息衣”中既往史的填寫,與“健康體檢表”中的

1.6現(xiàn)存主要健康同邂

①一致②不一?強(qiáng)（視為天效）③非用點(diǎn)人群

1.7是否有效健康檔案①有效健康檔案②無(wú)效健康檔案

2訪談?dòng)涗?/p>

聯(lián)系結(jié)果

①聯(lián)系上，接受訪決（不失訪，繼續(xù)問卷）②聯(lián)

系E.不接受訪談（失訪.跳傳到2.7）③未聯(lián)系上（失訪.

2.1

跌轉(zhuǎn)到2.7）④未聯(lián)系上，電話tfii如電話不存在（失

訪，跳轉(zhuǎn)到2.7）⑤未聯(lián)系上,地址錯(cuò)誤（失訪,趺轉(zhuǎn)

到2.7）

請(qǐng)問也是（被訪者名字）本人嗎？（加家屬?gòu)R線.需逸問

家M.思有?出生年份）

2.2

①本人②家屬（含保姆）③家屬，但答錯(cuò)或不知道,也者出

生年份（失訪，跳轉(zhuǎn)到2.7）④其他（失訪，跳轉(zhuǎn)到2.7）

去年一年中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鋌1!生院給您做過健康

體檢嗎？

（啟發(fā)：句沒有聽心肺、檢查口腔稅力等.有元鴻助檢查、

2.3

詢問健康狀況自我評(píng)估、生活自現(xiàn)能力自我評(píng)估等）

&冰檢過②沒有體檢（跳轉(zhuǎn)到2.7）③記不清（失訪.

跳轉(zhuǎn)到2.7）

沒有體檢的原因是：

2.4

①不知道才體檢.漢仃通知②知道打體檢.似沒時(shí)間或

覺得沒必要③已遷出④已死亡⑤其他原因

<）

您還記汨體檢的時(shí)候，給您做了卜冽哪兒項(xiàng)檢交？（除⑥以

外.其他選項(xiàng)可多選）

2.5①測(cè)量血壓②測(cè)量體市③抽血④測(cè)心電圖⑤做

腹部B超（肝、膽、牌、映）處記不清（失訪，跳轉(zhuǎn)

到2.7）

去年的體檢珞果通知你了嗎？

2.6①?zèng)]通知②通知了.是口頭告知③通融了.有體檢

報(bào)告（電子報(bào)告或紙版報(bào)告）

2.7訪談基礎(chǔ)情況①不失訪②失訪（結(jié)束問卷）

3人實(shí)性核查（不克實(shí)同時(shí)判定為不規(guī)范〉

站否存在提前進(jìn)行應(yīng)時(shí)性拒備,如提前灑知被訪談人員、濟(jì)

導(dǎo)被訪者提供與小實(shí)不符的信息、冒充被訪談人員等情況？

3.1（在我們來(lái)之前.您知道我們找您訪談嗎?誰(shuí)逋知的?和你怎

么說(shuō)的”

①有（為不真實(shí)，跳轉(zhuǎn)到33）②沒有

根據(jù)訪談?dòng)涗?，與健旗檔案記錄進(jìn)行比較（訪該情況與健康

檔案不符，為不真實(shí)）

①訪談情況與ft!康檔案栩符：方吉體（血壓.體重）和輔

3.2助檢表記錄

②訪談情況與健康檔案不符：否認(rèn)查體（血壓、體!R）,不

能當(dāng)場(chǎng)提供相陶的佐證材料?但有自體記錄

③訪談情況與健掂檔案不符；否認(rèn)抽血檢衣，彳的當(dāng)場(chǎng)提供

相應(yīng)的佐證材料，但有抽血檢表記錄

⑥訪談情況與健康檔案不符：否認(rèn)心電圖檢查?不能當(dāng)場(chǎng)提

供相應(yīng)的佐證材料，（H盯心電圖記錄

⑤）訪談情況與健康檔案不符：否認(rèn)腹部B超松衣，不能當(dāng)

場(chǎng)提供相應(yīng)的佐證材料,但.有腹部B超依杳記錄

⑥訪談情況與健康檔案不符：否認(rèn)做了健康體格,不能當(dāng)場(chǎng)

提供相應(yīng)的佐證材料，但有體檢記錄

3.3是否真實(shí)①真實(shí)②不真實(shí)（跳轉(zhuǎn)到S6）

4規(guī)范性核資

根據(jù)訪談?dòng)涗?未按服務(wù)規(guī)位要求提供的累務(wù)盯

（除⑦以外，其他選項(xiàng)可多選；有一項(xiàng)服務(wù)未提供，為不規(guī)

范，跳轉(zhuǎn)到4.4）

4.1①Jk壓②體電③抽血（包括體檢近期在其他醫(yī)院抽過

血）④心電圖⑤腹部B超⑥告知體檢結(jié)果，根據(jù)體檢記

錄，如體檢結(jié)果為無(wú)異常，可不告知體檢結(jié)果，不判斷為不

規(guī)范）⑦上述服務(wù)均提供

健艱體檢記錄中，填寫空項(xiàng)、弱項(xiàng)或鑄項(xiàng)的欄目

（除（20）以外，其他選項(xiàng)可多選，每檢查大項(xiàng)中的小項(xiàng)目

累計(jì)出現(xiàn)3項(xiàng)及以上,老年人輔助檢查必做的8大項(xiàng)中任一

項(xiàng)或血壓、空腹血涌、健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)、危險(xiǎn)因素控制

5項(xiàng)中任一項(xiàng)未填或未評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)錯(cuò)誤均為不知范，跳轉(zhuǎn)到

4.2

4.4）①標(biāo)狀②雙例血壓③身而體鑿④老年人生

活自理能力評(píng)估（有評(píng)估我）⑤生活方式⑥視力、聽力

⑦運(yùn)動(dòng)功能⑧血常規(guī)⑨尿常規(guī)何空腹血制錯(cuò)誤!心

電圖錯(cuò)誤沏功能（血清谷草牯斌曲、血清行不轉(zhuǎn)氨版.總

膽紅東）錯(cuò)謖!仔功能（值滔肌血血尿案鼠＞錯(cuò)誤!此

脂四項(xiàng)錯(cuò)誤!腹例B超錯(cuò)誤!生活自理能力評(píng)估為“輕度

依籟、中度依賴和不能自理”未誨價(jià)錯(cuò)誤!超*、肥胖、中

心到肥胖、輔助檢直異常結(jié)果木評(píng)價(jià)錯(cuò)諛:健原指導(dǎo)空項(xiàng)或

錯(cuò)誤錯(cuò)誤!危險(xiǎn)因素控制（危險(xiǎn)因素控制指導(dǎo)空項(xiàng)或與體質(zhì)

指效、生活方式不符的為錯(cuò)項(xiàng)）錯(cuò)誤!無(wú)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)

他糜體檢記錄中,是否有尿常規(guī)、曲常規(guī)、空腹而地'腎功

能、肝功能、血脂、心電圖、眼部B超（肝、網(wǎng)，睥.聯(lián)）

等松笠結(jié)果的報(bào)告單（原件、乂卬件或電子化盤單均可）

（除①以外，其他選項(xiàng)可多選：昧少任意一項(xiàng)輔助檢查結(jié)

4.3

果報(bào)告單，為不規(guī)范）

①有②尿常規(guī)報(bào)告單③血常規(guī)報(bào)告單④空股血糖報(bào)

告單⑤仔功能報(bào)告單⑥肝功能報(bào)告維

⑦業(yè)的報(bào)告單③心電圖報(bào)告單⑨腹郃B超損等單

4.4是否規(guī)范①規(guī)范②不境范

5基礎(chǔ)資料

5.1檔案編號(hào):

5.2檔案類型；①紙旗檔案②電子檔案

5.3姓名：

5.4性別：①男②女

居住地：①縣：__________②區(qū)：__________

5.5

③④街道＜社區(qū)），________________________

謂查方式：①面對(duì)面核查②電話核查

5.6

（電出）

5.7實(shí)足年齡（歲）：

5.8戶n是否在本縣區(qū)①是②否

考核人（簽字）:考核時(shí)間：年月H機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字:

老年人健康管理評(píng)價(jià)記錄表?1

評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu):

是否有是否接是否體是否有備注

序老年人檔案性是否真健康檔受健康檢表填健康指是否有效健

號(hào)編號(hào)姓名別年齡聯(lián)系電話實(shí)案體檢寫完整導(dǎo)康管理

1

2

3

■1

5

被評(píng)價(jià)方負(fù)費(fèi)人簽字（或蓋章）:評(píng)價(jià)人:評(píng)價(jià)時(shí)間：年月日

注：有效健康管理是指建立了健康檔案，接受了健康體檢、健康指導(dǎo)，健康體檢衣填寫完整共4個(gè)內(nèi)容，缺任何一個(gè)均為無(wú)效管理

老年人健康管理評(píng)價(jià)記錄表-2

評(píng)價(jià)縣區(qū):

真實(shí)性核查版量核查

備，:三

不失訪檔案失訪檔案不失訪的真實(shí)性檔案中

序號(hào)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)其中：其中：其中：

抽查總數(shù)

電話錯(cuò)號(hào)有效健康

總數(shù)總數(shù)無(wú)效使康管理

真實(shí)數(shù)不真實(shí)數(shù)/電話不管理

存在

1

總計(jì)

被評(píng)價(jià)方負(fù)貢人簽字（或蓋章）：評(píng)價(jià)人：評(píng)價(jià)時(shí)間：年月日

注：有效健康管理是指建立了健康檔案，接受了健康體檢、健康指導(dǎo)，健康體檢表填寫完整，共4個(gè)內(nèi)容，缺任何一個(gè)均為無(wú)奴管理

老年人健康管理評(píng)價(jià)記錄表-3

評(píng)價(jià)縣區(qū):

縣區(qū)系統(tǒng)記錄的全

校正系數(shù)=有效使康

縣區(qū)老年人管理檔其中：全縣區(qū)

核查范國(guó)抽查真實(shí)檔案數(shù)售理數(shù)/抽查真實(shí)檔

案數(shù)量有效縫質(zhì)管理數(shù)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)管理總數(shù)

案數(shù)

全縣區(qū)

無(wú)效檔案編號(hào)

裱評(píng)價(jià)方負(fù)責(zé)人整字（或釜章）:評(píng)價(jià)人:評(píng)價(jià)時(shí)間:年月日

老年人健康管理率評(píng)分表

指標(biāo)說(shuō)明：65歲及以上常住居民，按■國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求,年度內(nèi)接受規(guī)范健康管理服務(wù)的人數(shù)比例，反映老年人健康管理的數(shù)量和質(zhì)量。

1、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：核實(shí)的縣區(qū)老年人健康管理人數(shù)=縣區(qū)系統(tǒng)記錄的全縣區(qū)老年人管理檔案數(shù)*X（抽查發(fā)現(xiàn)的有效檔案數(shù)/抽查檔案數(shù)）.

老年人健康管理率=核實(shí)的縣區(qū)老年人健康管理人數(shù)/縣區(qū)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)XIOO%

2、復(fù)核1：縣區(qū)2018年度自評(píng)價(jià)被查機(jī)構(gòu)“老年人健康管理率”，與上級(jí)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果的符合情況，計(jì)算誤差，反映縣級(jí)績(jī)效評(píng)價(jià)的質(zhì)量。誤差1=1縣

區(qū)自評(píng)價(jià)結(jié)果-上級(jí)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果I

3、復(fù)核2：縣區(qū)上報(bào)的“基本公衛(wèi)老年人健康管理報(bào)表”中被查機(jī)構(gòu)的老年人健康管理人數(shù)，與上級(jí)現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)果的符合情況，計(jì)算誤差，反映縣級(jí)報(bào)

表管理質(zhì)量。誤差2=1縣區(qū)上報(bào)的被查機(jī)構(gòu)管理人數(shù)?上級(jí)現(xiàn)場(chǎng)考核校正后的該機(jī)構(gòu)管理人數(shù)|

數(shù)據(jù)資料來(lái)源：格區(qū)內(nèi)人口蛻計(jì)數(shù)據(jù)，65歲及以上常住居民數(shù)，老年人健康管理檔案，縣區(qū)、基層機(jī)構(gòu)上報(bào)報(bào)表。

指標(biāo)最終得分計(jì)算：以縣區(qū)為單位計(jì)算現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)與復(fù)核得分；全省得分=縣區(qū)總得分的平均分。

評(píng)價(jià)縣區(qū)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)

評(píng)價(jià)評(píng)分工具表

評(píng)價(jià)對(duì)象數(shù)據(jù)費(fèi)料評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)記錄分項(xiàng)分

總分

數(shù)

衛(wèi)生健康1,縣區(qū)2019年度項(xiàng)目報(bào)表統(tǒng)1、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：①抽查檔案技

部門，項(xiàng)計(jì)上報(bào)結(jié)果（包括全縣、各基徉分=在55%-70%之間按照核

②不失訪數(shù)

目執(zhí)行機(jī)層機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)）查老年人健康管理率

構(gòu)2.其區(qū)棉供2019年度老年人-55%?7O%-55%X3計(jì)分.在③真實(shí)敷

自考核得到的金縣.各基層機(jī)40%-55%＜向按原核查老年人④有效健康管理人數(shù)（指滿足4個(gè)條件者）

構(gòu)老年人復(fù)康管理人數(shù)加老年（更辰管理率-40%,'55%-40%X3

⑤校正系數(shù)［有效健康管理人數(shù)/真實(shí)數(shù)）

人健康管理率；提供統(tǒng)計(jì)年鎏計(jì)分①老年人篋康管理率》

中65歲及以上常住居民數(shù)。70%,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)得滿分⑥機(jī)構(gòu)系統(tǒng)記錄的老年人管理檔案數(shù)量

3、縣區(qū)、基層機(jī)構(gòu)提供老年人②老年人健康管理率W40%,現(xiàn)

⑦現(xiàn)場(chǎng)校正該機(jī)構(gòu)老年人接受健康管理數(shù)

使康管理記錄、老年人健康管場(chǎng)律價(jià)得。分.

（滿足4條步）

理檔案。核對(duì)"各基層機(jī)構(gòu)檔案2、不真實(shí)檔案：

數(shù)量，進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì).不真實(shí)檔案每發(fā)現(xiàn)1份，0分⑧機(jī)構(gòu)轄區(qū)常住老年人口數(shù)

4,通過信息系統(tǒng)，在被查機(jī)構(gòu)

⑨現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)諛機(jī)構(gòu)老年人健康管理率（%）

隨機(jī)抽查10份不失訪的老年人

⑩縣區(qū)系統(tǒng)記錄的全縣區(qū)老年人管理檔案

健康檔案，通過電話訪淡或面

數(shù)量

對(duì)面訪談，評(píng)價(jià)服務(wù)真實(shí)性、錯(cuò)誤!現(xiàn)場(chǎng)校正后該縣區(qū)老年人有效健康

規(guī)范性。管理數(shù)（滿用4條件）

錯(cuò)誤!縣區(qū)轄區(qū)老年人口數(shù)

錯(cuò)誤!現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)該縣區(qū)老年人健康管理率

（%）