腸梗阻病人的護(hù)理評估

二、護(hù)理評估

（一）一般評估

1.生命體征（T、P、R、BP）監(jiān)測生命體征，如出現(xiàn)脫水，可能出現(xiàn)

脈搏加快而細(xì)弱，血壓降低；并發(fā)感染時(shí)體溫可能升高，呼吸加快。

2.病人主訴詢問腹痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、如何緩

解；有無嘔吐；嘔吐物性質(zhì)、顏色、量；有無腹脹；何時(shí)停止排氣、排便；

有無消化系統(tǒng)疾病史；有無手術(shù)史。

二）身體評估

1.視診腹壁是否膨；腹部有無瘢痕；有無腸型或蠕動(dòng)波。

2.觸診腹壁是否緊張；有無壓痛、反跳痛和肌緊張；能否觸及包塊。

3.叩診有無移動(dòng)性濁音。

4.聽診腸鳴音頻率、強(qiáng)度；有無腸鳴音減弱或消失（麻痹性腸梗阻時(shí)

可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失）；有無氣過水聲；（機(jī)械性腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)腸鳴

音亢進(jìn)）O

（三）心理一一社會評佑

了解病人及家屬的心理反應(yīng)和心理承受能力，對本病的認(rèn)識程度、治療

合作情況；有無焦慮表現(xiàn)，家庭經(jīng)濟(jì)以及社會支持情況。

（四）輔助檢杏陽性結(jié)果評估

1.實(shí)驗(yàn)室檢查單純性腸梗阻血常規(guī)檢查早期無明顯改變，隨病情發(fā)

展可出現(xiàn)白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞比例升高（多見于絞窄性腸梗阻）；由于

缺水可能使血紅蛋白值、血細(xì)胞比容升高。水、電解質(zhì)鉀和酸堿失衡：尿常

規(guī)檢查尿比重可增高；由于腸血運(yùn)障礙時(shí)，嘔吐物及黃便可含大量紅細(xì)胞或

潛血陽性。

2.影像學(xué)檢查站立位時(shí)見小腸”階梯樣〃液平。平臥位時(shí)見積氣腸管

進(jìn)入盆腔提示小腸梗阻；CT平掃見結(jié)腸腸腔擴(kuò)張及結(jié)腸內(nèi)氣液平提示結(jié)腸

梗阻；空氣灌腸可見腸套疊處呈“杯口”狀改變?yōu)槟c套疊；鋼劑灌腸X線檢

查見扭轉(zhuǎn)部位鋼劑受阻，鋼影尖端呈“鳥嘴〃形為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)；X線平片

檢查見小腸、結(jié)腸均脹氣明顯為麻痹性腸梗阻；X線平片檢查見孤立性腸

蛟窄性腸梗阻。

（五）治療效果評估

1.非手術(shù)治療評估要點(diǎn)腹痛、嘔吐有無緩解；腸動(dòng)是否恢復(fù)；腸

鳴音是否恢復(fù)正常；是否排便排氣；有無出現(xiàn)水電解質(zhì)失衡現(xiàn)象；有無出現(xiàn)

感染性休克表現(xiàn)。

2.手術(shù)治療評估要點(diǎn)手術(shù)過程是否順利；手術(shù)切口有無滲血滲液

是否愈合良好：有無出現(xiàn)術(shù)后腸粘連。

三、主要護(hù)理診斷（問題）

1.疼痛與梗阻的腸內(nèi)容物不能運(yùn)行或通過障礙、腸動(dòng)增強(qiáng)或腸壁

缺血有關(guān)。

2.體液不足與禁食、嘔吐、腸腔積液、持續(xù)胃腸減壓造成血容量不

足有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：腸壞死、腹膜炎、術(shù)后腸粘連。

四、主要護(hù)理措施

（一）休息

手術(shù)回病房后根據(jù)麻醉給予適當(dāng)?shù)呐P位，麻醉清醒后。血壓、脈搏平穩(wěn)

給予半臥位。鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，以利于腸功能恢復(fù),防止腸粘連。

（二）飲食

腸梗阻者應(yīng)禁食，并留置胃腸減壓管，待梗阻緩解后12小時(shí)方可進(jìn)少

量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起腸脹氣，48小時(shí)后可試進(jìn)半流食。手

術(shù)后2—3天內(nèi)禁食，進(jìn)行胃腸減壓，待肛門排氣腸道功能開始恢復(fù)后，可拔

出胃管，并在當(dāng)日每1—2小時(shí)飲20—30ml水，第2日喝米湯，第3日流食

1周后改半流食，2周后軟飯。忌生冷、油及激性食物。

三）用藥護(hù)理

腸梗阻的治療，在于緩解梗阻，恢復(fù)腸管的通暢，并及時(shí)糾正水與電

解質(zhì)親亂，減少腸腔膨脹。包括持續(xù)胃腸減壓，以減輕腹脹；根據(jù)腸梗阻的

部位，梗阻的時(shí)間長短，以及化驗(yàn)檢查的結(jié)果來進(jìn)行水電解質(zhì)的補(bǔ)充，由于

嘔吐與胃腸減壓所丟失的液體，與細(xì)胞外液相似，因此補(bǔ)充的液體以等滲液

為主。對嚴(yán)重脫水的病人，術(shù)前進(jìn)行血容量的補(bǔ)充尤其重要，否則在麻醉情

況下可引起血壓下降。絞窄性腸梗阻，除補(bǔ)充等滲液體外，血漿及全血的補(bǔ)

充尤為重要，特別是在血壓及脈率已發(fā)生改變時(shí)；補(bǔ)充液體時(shí)，保證輸液通

暢，并記錄24小時(shí)出、人液體量，觀察水、電解質(zhì)失衡糾正情況等；合理

應(yīng)用抗生素，單純性腸梗阻無須應(yīng)用抗生素，但對于紋窄性腸梗阻則應(yīng)使用

抗生素，以減少細(xì)菌繁殖，預(yù)防感染，并減少毒素吸收，減輕中毒癥狀：經(jīng)

以上治療若腹痛加重、嘔吐未止、白細(xì)胞增高、體溫也增高時(shí)，則必須要進(jìn)

行手術(shù)治療。

（四）心理護(hù)理

做好病人及家屬的溝通解釋工作，穩(wěn)定其情緒，減輕焦慮恐懼；鼓勵(lì)幫

助病人面對和接受疾病帶來的變化，盡快適應(yīng)病人角色，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信

心和勇氣。

（五）健康教育

養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防和治療腸蛔蟲病，不食不潔凈的食物，不暴

飲暴食，多吃易消化的食物，進(jìn)食后不做劇烈運(yùn)動(dòng)；保持大便通暢，老年及

腸功能不全者有便秘現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)給予緩瀉劑，必要時(shí)滯腸，促進(jìn)排便；對患

有腹壁疝的病人，應(yīng)予以及時(shí)治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻；如果出

現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等及時(shí)就診。

腹外疝病人的護(hù)理評估

二、護(hù)理評估

（）一般評估

1.生命體征（T、P、R、BP）發(fā)生感染時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、脈搏細(xì)速、血

壓下降等征象。

2.病人主訴突出于腹腔的疝塊是否可回納，有無壓痛和墜脹感，有

無腸梗阻和腹膜刺激征等。

3.相關(guān)記錄疝塊的部位、大小、質(zhì)地等；有無腹內(nèi)壓增高的因素等。

（二）身體評估

1.視診腹壁有無腫塊。

2.觸診塊的部位、大小、質(zhì)地、有無壓痛，能否回納，有無壓痛、

反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征。

3.叩診無特殊。

4.聽診無特殊。

（三）心理一社會評估

了解病人有無因疝塊長期反復(fù)突出影響工作和牛.活并感到焦慮不安，對

手術(shù)治療有無思想顧慮。了解家庭經(jīng)濟(jì)承受能力，病人及家屬對預(yù)防腹內(nèi)壓

升高等相關(guān)知識的掌握程度。

（四）輔助檢杏陽性結(jié)果評估

了解陰囊透光試驗(yàn)是否陽性，血常規(guī)檢查有無白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞

比例的升高，糞便潛血試臉是否陽性等，腹部X線檢杳有無腸梗阻等。

（五）治療效果的評估

1.非手術(shù)治療評估要點(diǎn)

（1）有無病情變化：觀察病人疼痛性狀及病情有無變化，若出現(xiàn)明顯限

痛，伴塊突然增大、發(fā)硬旦觸痛明顯、不能回納腹腔，應(yīng)高度警嵌頓

發(fā)生的可能。

（2）有無引起腹內(nèi)壓升高的因素：病人是否戒煙，是否注意保暖防感冒

有無慢性咳嗽、腹水、便秘、排尿困難、妊娠等引起腹內(nèi)壓增高的因素。

（3）棉線束帶或繃帶壓深環(huán)的病人：注意觀察局部皮膚的血運(yùn)情況；棉

束帶是否過松或過緊，過松達(dá)不到治療作用，過緊則使患兒感到不適而要

鬧；束帶有無被糞尿污染等應(yīng)及時(shí)更換，防止發(fā)生皮炎。

（4）使用醫(yī)用疝帶的病人：病人是否正確佩戴疝帶，以防因疝帶壓逆

位而起不到效果；長期戴疝帶的病人是否因疝帶壓迫有不舒適感而產(chǎn)生厭

情緒，應(yīng)詳細(xì)說明戴疝帶的作用，使其能配合治療。

（5）行手法復(fù)位的病人：手法復(fù)位后24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察病人的生命體

征，尤其脈搏、血壓的變化，注意觀察腹部情況，注意有無腹膜炎或腸梗阻

的表現(xiàn)。

2.手術(shù)治療評估要點(diǎn)

（1）有無引起酸內(nèi)壓升高的因素：病人是否注意保暖防感冒，是否保持

大小便通暢，有無慢性咳嗽、便秘、尿潴留等引起腹內(nèi)壓增高的因素工

（2）術(shù)中有無損傷腸管或膀能：病人是否有急性腹膜炎或排尿困難、血

尿、尿外港等表現(xiàn)，應(yīng)懷疑術(shù)中可能有腸管或膀曉損傷。

（3）局部切口的愈合情況：注意觀察有無傷口滲血；有無發(fā)生切口感染

注意觀察體溫和脈搏的變化，切口有無紅、腫、疼痛，陰囊部有無出血、血

腫.術(shù)后48小時(shí)后，病人如仍有發(fā)熱，并有切口處疼痛，則可能為切口感

染

（4）有無發(fā)生陰囊血腫：注意觀察陰囊部有無水腫、出血、血腫。術(shù)后

24小時(shí)內(nèi)，陰囊腫脹，呈暗紫色，穿刺有陳舊血液，則可能為陰囊血腫。

（三）主要護(hù)理診斷（問題）

1.疼痛與疝塊嵌頓或絞窄、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

2.知識缺乏與缺乏腹外疝成因、預(yù)防腹內(nèi)壓增高及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的

知識有關(guān)。

3.有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)、術(shù)中使用人工合成材料有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥

（1）切口感染與術(shù)中無菌操作不嚴(yán)，止血不徹底，或全身抵抗力弱等

有關(guān)。

（2）陰囊水腫與陰囊比較松弛、位置低，容易引起滲血、滲液的積聚

有關(guān)。

四、主要護(hù)理措施

-）休息與活動(dòng)

術(shù)后當(dāng)口取平臥位，下墊一軟枕，使骸關(guān)節(jié)微屈，以降低腹股溝區(qū)切

口張力和減少腹腔內(nèi)壓力，利于切口愈合和減輕切口疼痛，次日可改為半臥

位。術(shù)后臥床期間鼓勵(lì)床上翻身及活動(dòng)肢體。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后3—5日病人可

離床活動(dòng)，采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人一般術(shù)后次日即可下床活動(dòng)，年老體

弱、復(fù)發(fā)性疝、幺交窄性疝、巨大疝等病人可適當(dāng)推遲下.床活動(dòng)的時(shí)間。

（二）飲食護(hù)理

術(shù)后6?12小時(shí)，若無惡心、嘔吐，可進(jìn)流食，次日可進(jìn)軟食或普食，

應(yīng)多食粗纖維食物，利于排便。行腸切除、腸吻合術(shù)者應(yīng)待腸功能恢復(fù)后方

可進(jìn)食。

（三）避免腹內(nèi)壓增高

術(shù)后注意保暖，防止受涼、咳嗽，若有咳嗽，教病人用手掌按壓傷口處

后再咳嗽。保持大小便通暢，及時(shí)處理便秘，避免用力排便。術(shù)后有尿潴留

者應(yīng)及時(shí)處理。

（四）預(yù)防明囊水腫

術(shù)后可用丁字帶托起陰囊，防止?jié)B血、滲液積聚陰囊。

（五）預(yù)防切口感染

術(shù)后切口一般不需加沙袋壓迫，有切口血腫時(shí)應(yīng)予適當(dāng)加壓。術(shù)后遵醫(yī)

囑使用抗菌藥物，并注意保持傷口敷料干燥、清潔，不被糞尿污染，發(fā)現(xiàn)敷

料脫落或污染應(yīng)及時(shí)更換。

六）健康教育

1.活動(dòng)指導(dǎo)病人出院后生活要規(guī)律，避免過度緊張和勞累，應(yīng)逐漸

增加活動(dòng)量，3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)或提舉重物等。

2.飲食指導(dǎo)調(diào)整飲食習(xí)慣，多飲水，多進(jìn)食高纖維食物，養(yǎng)成定時(shí)

大便習(xí)慣，保持排便通暢。

3.防止復(fù)發(fā)減少和消除引起腹外疝復(fù)發(fā)的因素，并注意避免增加腹

內(nèi)壓的動(dòng)作，如劇烈咳嗽、用力排便等。防止感冒，若有咳嗽應(yīng)盡早治療。

4.定期隨訪若疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早診治。

急性闌尾炎病人的護(hù)理評估

二、護(hù)理評估

（-）一般評估

1.生命體征（T、P、R、BP）一般只有低熱，無寒戰(zhàn)；炎癥重時(shí)出現(xiàn)

中毒癥狀，可表現(xiàn)心率增快，體溫升高可達(dá)38c左右；闌尾穿孔形成腹膜炎

者，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫明顯升高（39℃或40c）。

2.病人主訴是否有轉(zhuǎn)移性右下腹痛；是否伴惡心、嘔吐等。

3.相關(guān)記錄飲食習(xí)慣，如有無不潔食物史；有無經(jīng)常進(jìn)食高脂肪

高糖、少纖維食物等；發(fā)作前有無劇烈活動(dòng)史；腹痛的特點(diǎn)、部位、程度

性質(zhì)、疼痛持續(xù)的時(shí)間以及腹痛的誘因、有無緩解和加重的因素等。

二）身體評估

1.視診無特殊。

2.觸診腹部壓痛的部位；麥?zhǔn)宵c(diǎn)有無固定壓痛；有無腹肌緊張、壓

痛、反跳痛等腹膜刺激征；右下腹有無捫及壓痛性包塊。

3.叩診無特殊。

4.聽診腸鳴音有無減弱或消失。

（三）心理一社會評估

急性闌尾炎常常突然發(fā)作，腹痛明顯，且需急診手術(shù)治療，病人可因毫

無心理準(zhǔn)備而產(chǎn)生焦慮和恐懼。術(shù)前應(yīng)了解病人的心理狀況，對疾病及手術(shù)

治療有關(guān)知識的了解程度。同時(shí)，評估其家庭經(jīng)濟(jì)情況及手術(shù)治療的經(jīng)濟(jì)承

受能力。

四）輔助檢查陽性結(jié)果評估

評估血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例是否增高；了解腹部立位X線檢查

是否提示育腸擴(kuò)張，CT或B超是否提示闌尾腫大或膿腫形成等。

（五）治療效果的評估如

1.非手術(shù)治療評估要點(diǎn)一觀察病人體溫、脈搏、呼吸和血東有無變

化；觀察病人腹部癥狀和體征的變化，尤其注意腹痛的變化，如出現(xiàn)右下腹

痛加劇、發(fā)熱；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例上升，應(yīng)做好急診手術(shù)的

準(zhǔn)備。

2.手術(shù)治療評估要點(diǎn)觀察病人體溫、脈搏、呼吸和血壓有無變化

注意傾聽病人的主訴；觀察病人腹部體征有無變化；引流管是否妥善固定

引流是否通暢；切口局部是否有脹痛或跳痛、紅腫、玉痛，甚至出現(xiàn)波

動(dòng)等。

三、主要護(hù)理診斷（問題）

1.疼痛與闌尾炎癥刺激壁腹膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。

2.潛在并發(fā)癥

（1）切口感染與手術(shù)污染、存留異物和血腫、引流不暢等有關(guān)。

不

（2）腹腔感染或膿腫與闌尾殘端結(jié)扎不牢、縫線脫落、全身抵抗力弱

等有關(guān)。

（3）出血與闌尾系膜的結(jié)扎線脫落有關(guān)。

（4）粘連性腸梗阻與局部炎性滲出、手術(shù)損傷和術(shù)后長期臥床有關(guān)。

四、主要護(hù)理措施

（-）休息和活動(dòng)

全麻術(shù)后清醒或硬膜外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓、脈搏平穩(wěn)者，改為半

臥位，以降低腹壁張力，減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流，并可預(yù)防隔下

膿腫形成。鼓勵(lì)病人術(shù)后早期在床上翻身、活動(dòng)肢體,待麻醉反應(yīng)消失后即

下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸動(dòng)恢復(fù)，減少腸粘連發(fā)生。

（二）飲食

腸動(dòng)恢復(fù)前暫禁食，予靜脈補(bǔ)液。肛門排氣后，逐步哌復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。

開始勿進(jìn)食過多甜食和牛奶，以免引起腹脹，逐漸恢復(fù)正常飲食。

（三）用藥護(hù)理

遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用有效抗生素，控制感染，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

（四）術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

1.切口感染闌尾切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，多見于化膿性或穿孔性

闌尾炎。表現(xiàn)為術(shù)后2?3天體溫升高，切口局部脹痛或跳痛、紅腫、壓痛,

甚至出現(xiàn)波動(dòng)等。感染傷口先行試穿抽出膿液，或在波動(dòng)處拆除縫線敲開引

流，排出膿液，定期換藥。

2.腹腔感染或膿腫常發(fā)生在化膿性或壞疽性闌尾炎術(shù)后，特別是

尾穿孔并發(fā)闌尾炎的病人。常發(fā)生于術(shù)后5—7天，表現(xiàn)為體溫升高或下降

后又升高，并有腹痛、腹脹、腹肌緊張、腹部壓痛、腹部包塊及直腸膀

刺激癥狀等，全身中毒癥狀加劇。其護(hù)理同急性腹膜炎病人的護(hù)理。

3.出血常發(fā)生在術(shù)后24—48小時(shí)內(nèi)。表現(xiàn)為腹痛、諼脹、出血性體

克。一且發(fā)現(xiàn)出血征象，需立即輸血補(bǔ)液，糾正休克，緊急再次手術(shù)止血。

4.粘連性腸梗阻也是闌尾切除術(shù)后較常見的并發(fā)癥。不完全梗阻者

行胃腸減壓，完全性腸梗阻者則應(yīng)手術(shù)治療。

（五）健康教育

1.經(jīng)非手術(shù)治療痊愈的病人應(yīng)合理飲食，增加食物中纖維素含量，

避免飲食不潔和餐后劇烈運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)股煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，

提高機(jī)體抵抗力，遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥，以免疾病復(fù)發(fā)。

2.經(jīng)手術(shù)治療的病人出院后注意適當(dāng)休息，逐漸增加活動(dòng)量，3個(gè)月

內(nèi)不宜參加重體力勞動(dòng)或過量活動(dòng)。

3.出院后自我監(jiān)測如果出現(xiàn)腹痛、腹脹、高熱、傷口紅腫熱等不

適，應(yīng)及時(shí)就診。闌尾周圍膿腫未切除闌尾者，出院時(shí)告知病人3個(gè)月后再行闌尾切

除術(shù)。

大腸癌病人的護(hù)理評估

二、護(hù)理評估

（-）一般評估

1.生命體征（T、P、R、BP）癌腫晚期病人叮有低熱表現(xiàn)。

2.病人主訴是否有排便習(xí)慣的改變；是否有酸瀉、便秘、腹痛、腹脹

肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀；是否有腹部包塊；是否有直腸刺激癥狀；

有無大便表面帶血、黏液和膿液的情況；是否有大便變形變細(xì)；有無食欲減

退、消瘦、貧血、乏力；有無淋巴結(jié)腫大、腫塊大小、活動(dòng)度和壓痛程度。

3.相關(guān)記錄體重、飲食習(xí)慣、營養(yǎng)情況、有無煙酒、飲茶等嗜好、

排便習(xí)慣、家族史、既往史等。一

二）身體評估

1.視診無特殊。

2.觸診有無捫及腫塊以及腫塊大小、部位、硬度、活動(dòng)度、有無局

部壓痛等；有無淋巴結(jié)腳大、腫塊大小、活動(dòng)及壓痛程度。一

3.叩診無特殊。

4.聽診無特殊。

5.直腸指診宜腸癌癌腫與肛緣的距離、大小、硬度、形態(tài)及其與周

圍組織的關(guān)系。

（三）心理一社會評估

了解病人和家屬對疾病的認(rèn)識，病人是否接受手術(shù)的方式及理解手術(shù)可

能導(dǎo)致的并發(fā)癥；對結(jié)腸造口帶來的生活不便和生理功能改變的心理承受能

力；是否產(chǎn)生焦慮、恐俱、悲觀和絕望心理；了解家庭對病人手術(shù)及進(jìn)一步

治療的經(jīng)濟(jì)承受能力和支持程度等。

（四）輔助檢查陽性結(jié)果評估

直腸指檢、癌胚抗原測定、便隱血試驗(yàn)、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查有無異常

發(fā)現(xiàn)；有無重要器官功能檢查結(jié)果異常及腫瘤轉(zhuǎn)移情況等。

（五）治療效果的評估

1.非手術(shù)治療評估要點(diǎn)非手術(shù)治療是大腸癌綜合治療的一部分，有

助于改善癥狀、提高手術(shù)切除率、控制轉(zhuǎn)移和提高生存率。因此，非手術(shù)治

療時(shí)要注意評估病人是否出現(xiàn)化療藥物和放療的毒副作用。

2.手術(shù)治療評估要點(diǎn)觀察病人體溫、脈搏、呼吸和血壓有無變化

病人的營養(yǎng)狀況是否能到維持或改善；觀察病人腹部體征有無變化：引流管

是否妥善固定，引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量；切口的愈合情況

等；術(shù)后有無發(fā)生切口感染、吻合口疹、造口缺血壞死或狹窄及造口周圍皮

炎等并發(fā)癥。

三、主要護(hù)理診斷（問題）

1.焦慮、恐懼或預(yù)感性悲哀與擔(dān)心或害怕癌癥、手術(shù)、化療、結(jié)腸

造口等影響生活、工作等有關(guān)。

2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與癌腫慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、放化療

反應(yīng)有關(guān)。

3.自我形象素亂與行揚(yáng)造口后排便方式改變有關(guān)。

4.知識缺乏與缺乏手術(shù)有關(guān)的知識以及腸造口術(shù)后的護(hù)理知識有關(guān)

5.潛在并發(fā)癥

（1）切口感染與手術(shù)污染、存留異物和血腫、引流不暢等有關(guān)。

（2）吻合口癌與術(shù)中誤傷、吻合口縫合過緊影響血供、術(shù)前腸道準(zhǔn)備

不充分、病人營養(yǎng)狀況不良、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。

（3）造口缺血壞死與造口血運(yùn)不良、張力過大等有關(guān)。

（4）造口狹窄與術(shù)后瘢痕攣縮有關(guān)。

（5）造口周圍類水性皮炎與造口位置差難貼造口袋、底板開口剪裁過

大等導(dǎo)致類水長時(shí)間刺激皮膚有關(guān)。

四、主要護(hù)理措施

休息與活動(dòng)

病情平穩(wěn)后，可改半坐臥位，以利腹腔引流。術(shù)后早期，可鼓勵(lì)病人在床

上多翻身、活動(dòng)四肢；術(shù)后2—3天病人情況許可時(shí)，協(xié)助病人下床活動(dòng)，以促

進(jìn)腸蝸動(dòng)恢復(fù)，減輕腹脹，避免腸粘連?；顒?dòng)時(shí)注意保護(hù)傷口，避免牽拉。

（二）飲食

留置胃管期間應(yīng)禁食，由靜脈輸液補(bǔ)充營養(yǎng)，并準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入

量，避免水和電解質(zhì)親亂。術(shù)后48—72小時(shí)肛門排氣或開放造口后，若無腹

脹、惡心、吸吐等不良反應(yīng)，即可拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，但早期切忌

進(jìn)食易引起脹氣的食物，例如牛奶等；術(shù)后1周進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，逐步過

渡到軟食，2周左右可以進(jìn)普食，注意補(bǔ)充高熱量、高蛋白、低脂、維生素

豐富的食品，如豆制品、蛋、魚類等。目前大量研究表明，術(shù)后早期（約6

小時(shí)）開始應(yīng)用腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑可促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，維持并修復(fù)腸黏膜屏

障，改善病人營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥。

（三）用藥護(hù)理

遵醫(yī)及時(shí)應(yīng)用有效抗生素，控制感染，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

四）造口護(hù)理

1.造口開放前，用凡士林紗條外敷結(jié)腸造口，外層敷料浸濕后應(yīng)及時(shí)

更換，防止感染。一般術(shù)后3日拆除凡士林紗條。

2.結(jié)腸造口一般于術(shù)后2—3天腸功能恢復(fù)后開放，開放時(shí)宜取左側(cè)臥

位，并預(yù)先用塑料薄膜將腹部切口與造口隔開，以防流出的便污染切口。

3.術(shù)后早期根據(jù)病人腸造口的類型、造口的大小、造口的位置等選擇

一件式或兩件式無碳片的白色透明的開口造口袋，以便于觀察造口的血運(yùn)、

腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)和排泄物的顏色。

4.指導(dǎo)病人正確使用造口袋，基本步驟包括備物、除袋、清洗、度量

造口大小和剪裁造口袋、粘貼，扣好造口尾部袋夾等：造口袋內(nèi)充滿三分之

一排泄物時(shí)，須及時(shí)更換。

5.注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食產(chǎn)氣或刺激性食物，以免腹脹或腹瀉；少

進(jìn)食產(chǎn)生異味的食物，以免散發(fā)不良?xì)馕?；適量進(jìn)食粗纖維食物，多飲水

防止便秘。

（五）心理護(hù)理

了解病人的實(shí)際心理承受力，有技巧地與家屬共同做好安慰、解釋工

作，增加病人積極配合治療和護(hù)理的信心及明氣。對于造口病人來說，應(yīng)對

造口手術(shù)帶來的各種問題是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)，無論是身體的康復(fù)還是心理h

對造口的接受都需要較長的時(shí)間，有研究顯示，大部分病人至少需要半年才

能適應(yīng)有造口的生活。術(shù)后早期，這些病人經(jīng)常感到焦慮無助和虛弱無力，

因而也就更依賴于醫(yī)護(hù)人員的幫助和照顧。造口護(hù)土在術(shù)后早期注意提高病

人造口自我護(hù)理能力以及增強(qiáng)病人自我護(hù)理造口的信心，有助于提高其對造

口的適應(yīng)水平，早日恢復(fù)正常生.活。

（六）造口及其周圍并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

1.造口缺血壞死腸造口黏膜正常外觀為牛肉紅色或粉紅色，若黏膜

呈暗紫色或黑色，則說明造口腸管血運(yùn)有障礙，應(yīng)首先為病人去除或避免一

切可能加重造口缺血壞死的因素，最好選用一件式透明造口袋。評估造口活

力并通知醫(yī)生。

2.造口狹窄小指不能通過腸造口時(shí)為造口狹窄。程度較輕者，每天

兩次用小指擴(kuò)張腸造口開口處，每次10分鐘以上，需長期進(jìn)行。情況嚴(yán)重

者須外科手術(shù)治療。

3.造口回縮腸造口高度最好能突出皮膚水平約1-2.5cm。當(dāng)腸造口過

于平坦時(shí)，常易引起滲漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷。輕度回縮使用凸面豬油

膏底板，乙狀結(jié)腸造口而皮膚有持續(xù)損傷者，可考慮采用結(jié)腸灌洗法，肥胖

病人宜減輕體重。如果腸造口斷端已回縮至腹腔，產(chǎn)生腹膜炎征象，應(yīng)立即

手術(shù)治療。

4.糞水性皮炎造口周圍皮膚廉爛，病人主訴皮膚燒灼樣疼痛。檢查刺激

原因并及時(shí)去除；指導(dǎo)病人重新選擇合適的造口用品，并指導(dǎo)病人正確的造口

底板剪裁技術(shù)；指導(dǎo)病人掌握需要更換造口袋的指征,如有滲漏要隨時(shí)更換。

（七）健康教育

1.提高大眾的防癌意識，尤其對有家族史、有癌前期病變以及其他相

關(guān)疾病者，養(yǎng)成定期體校的習(xí)慣，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病變，

2.促進(jìn)健康的生活方式，注意調(diào)整飲食，進(jìn)低脂、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)及纖維

素的食物，保持排便通暢，避免體重增加。參加適量體育鍛煉，生活規(guī)律，

保持心情舒暢，盡快回歸術(shù)前的生活方式。有條件的造口病人可參加造口病

人聯(lián)誼會，交流經(jīng)驗(yàn)和體會，找回自信。

4.指導(dǎo)病人做好造口自我護(hù)理，出院后每周擴(kuò)肛1次，用食指戴上指套

涂上潤滑劑后輕輕插入造口至第2指關(guān)節(jié)處，停留5?10分鐘。若發(fā)現(xiàn)造口

狹窄、排便困難應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

5.指導(dǎo)病人定期復(fù)查，一般從出院后2周開始每3—6個(gè)月定期門診復(fù)

杳。行化療、放療的病人，應(yīng)定期檢行血常規(guī)，出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)明

顯減少時(shí)，遵醫(yī)囑及時(shí)暫停化療和放療。

膽石癥病人的護(hù)理評估

二、護(hù)理評估

（一）一般評估

1.生命體征（T、P、R、BP）膽石癥病人如與細(xì)菌感染并存，可出現(xiàn)

體溫偏高，疼痛刺激可能會導(dǎo)致心率加快、呼吸頻率加快、血壓上升，應(yīng)監(jiān)

測生命體征的變化。還要注意評估病人的神志、皮膚色澤、肢端循環(huán)、尿量

等，以判斷有無休克的發(fā)生。

2.病人主訴腹痛、腹脹、惡心等不適癥狀，發(fā)病及診治經(jīng)過等。

3.相關(guān)記錄體重、體位、飲食、面容與表情、皮膚、出入量等。

二）身體評估

1.視診面部表情、皮膚黏膜顏色（黃疸、貧血）、體態(tài)、體位、腹部

外形等。

2.觸診

（1）腹部觸診：腹壁緊張度、壓痛與反跳痛、腹腔內(nèi)包塊。

（2）膽囊觸診：膽囊腫大、Murphy征等。

3.叩診膽囊叩擊痛（膽囊炎的重要體征）。

4.聽診一般無特殊。

（三）心理一社會評估

病人在疾病治療過程中的心理反應(yīng)與需求，家庭及社會支持情況，引導(dǎo)

病人正確配合疾病的治療與護(hù)理

（四）輔助檢查陽性結(jié)果評估

1.實(shí)驗(yàn)室檢查膽管結(jié)石血常規(guī)檢查可見血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞

比例明顯升高；血清膽紅索、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酹升高，凝血酎原時(shí)間延

長。尿液檢杳示尿膽紅素升高，尿膽原降低甚至消失，糞便檢杳示糞中尿膽

原減少。

2.影像學(xué)檢查膽囊結(jié)石B超檢查可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石影：膽管結(jié)石可

顯示膽管內(nèi)結(jié)石影，近端膽管擴(kuò)張。PTC、ERCP或MRCP等檢查可顯示梗

阻部位、程度、結(jié)石大小和數(shù)量等。

（五）治療效果的評估

1.非手術(shù)治療評估要點(diǎn)生命體征平穩(wěn)、疼痛緩解。

2.手術(shù)治療評估要點(diǎn)

（1）病人自覺癥狀：有無腹痛、惡心、嘔吐的情況。

（2）生命體征穩(wěn)定，無腹部疼痛（術(shù)后傷口疼痛除外）。

（3）腹部及全身體征：腹部無陽性體征、腸鳴音恢復(fù)正常、皮膚無黃染

及癢等不適。

（4）傷口愈合情況：一期愈合。口

（5）T管引流的評估：引流液色澤正常、引流量逐漸減少。

（6）結(jié)合輔助檢查：如膽道造影無結(jié)石殘留或結(jié)合B超檢查判斷。

三、主要護(hù)理診斷（問題）

1.疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮及手術(shù)

后傷口疼痛有關(guān)。

2.體溫過高與細(xì)菌感染致急性膽囊炎或膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管

炎有關(guān)。

3.知識缺乏與缺乏膽石癥和腹腔鏡手術(shù)相關(guān)知識、引流管及飲食保

健知識有關(guān)。

4.有體液不足的危險(xiǎn)與惡心、嘔吐及感染性休克有關(guān)。

5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與膽汁流動(dòng)途徑受阻有關(guān)。

6.焦慮與手術(shù)及不適有關(guān)

7.潛在并發(fā)癥

（1）術(shù)后出血與術(shù)中結(jié)扎血管線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙

有關(guān)。

（2）膽屢與膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等有關(guān)。

（3）膽道感染與腹部切口及多種置管（引流管、尿管、輸液管）有關(guān)。

（4）膽道梗阻與手術(shù)及引流不暢有關(guān)。

（5）水、電解質(zhì)平衡素亂與病人惡心、嘔吐、體液補(bǔ)充不足有關(guān)。

（6）皮膚受損與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術(shù)后膽汁滲

漏有關(guān)。

四、主要護(hù)理措施

-）減輕或控制疼痛

根據(jù)疼痛的程度，采取非藥物或藥物方法止痛。

1.加強(qiáng)觀察觀察疼痛的程度、性質(zhì)；發(fā)作的時(shí)間、誘因及緩解的相

關(guān)因素；與飲食、體位、睡眠的關(guān)系；膜刺激征及Murphy征是否陽性等，

為進(jìn)一步治療和護(hù)理提供依據(jù)。

2.臥床休息協(xié)助病人采取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到

放松和減輕疼痛的效果。

3.合理飲食根據(jù)病情指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡飲食，忌食油膩食物；病情

嚴(yán)重者予以禁食、胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。

4.藥物止痛對診斷明確的劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑通過口服、注射等

方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥，以緩解疼痛。

二）降低體溫

根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降溫和（或）藥物降溫的方法盡快降低

病人的體溫。遵醫(yī)屬應(yīng)用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復(fù)病人正

常體溫。

（三）營養(yǎng)支持

對于梗阻未解除的禁食病人，通過胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基

酸、維生素、水、電解質(zhì)等，以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài).對梗阻已解除、進(jìn)

食量不足者，指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂

飲食。

（四）皮膚護(hù)理

1.提供相關(guān)知識膽道結(jié)石病人常因膽道梗阻致膽汁淤滯、膽鹽沉積

而引起皮膚瘙癢等，應(yīng)告知病人相關(guān)知識，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。

2.保持皮膚清潔可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。瘙癢劇烈者，遵醫(yī)

屬使用外用藥物和（或）其他藥物治療。

3.注意引流管周圍皮膚的護(hù)理若術(shù)后放置引流管，應(yīng)注意其周圍皮

膚的護(hù)理。若引流管周圍見膽汁樣滲出物，應(yīng)及時(shí)更換被膽汁浸濕的敷料，

局部皮膚涂氧化鋅軟膏，防止膽汁刺激和損傷皮膚。

（五）心理護(hù)理

關(guān)心體貼病人，使病人俁持良好情緒，減輕焦慮，安心接受治療與

護(hù)理。

（六）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

1.出血的預(yù)防和護(hù)理術(shù)后早期出血的原因多由于術(shù)中結(jié)扎血管線脫

落、肝斷面滲血及凝血功能障礙所致，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和觀察。

（1）臥床休息：對于肝部分切除術(shù)后的病人，術(shù)后應(yīng)臥床3—5天，以防

過早活動(dòng)致肝斷面出血。

（2）改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素KllOmg肌內(nèi)注射，每日

2次，以糾正凝血機(jī)制障礙。

（3）加強(qiáng)觀察：術(shù)后早期若病入人腹腔引流管內(nèi)引流出血性液增多，每小

時(shí)100ml,持續(xù)3小時(shí)以上，或病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈

博細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示病人可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)

生，并配合醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的急救和護(hù)理。治療上如經(jīng)積極的保守治療效果不

佳，則應(yīng)及時(shí)采用介入治療或手術(shù)探查止血。

2.膽屢的預(yù)防和護(hù)理膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等均

可引起膽。

（1）加強(qiáng)觀察：術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛筆腹膜炎的表現(xiàn)，或

病人腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發(fā)生膽康。應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)

系，并配合進(jìn)行相應(yīng)處理。

（2）妥善固定引流管：無論是腹腔引流管還是T管，均應(yīng)用縫線或膠布

將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動(dòng)時(shí)被

牽拉而脫出，T管引流袋掛于床旁應(yīng)低于引流口平面。對躁動(dòng)及不合作的病

人，應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施，防止脫出。

（3）保持引流通暢：避免腹腔引流管或T管扭曲、折疊及受壓，定期從

引流管的近端向遠(yuǎn)端擠擔(dān)，以保持引流通暢，術(shù)后5—7天內(nèi)，禁止加壓沖洗

引流管。平取入直帶革

（4）觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引出膽汁的量、顏色及性質(zhì)。

正常成人每日分泌膽汁的量為800—1200m,呈黃綠色、清亮、無沉渣、有

一定黏性。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300—500ml,恢復(fù)進(jìn)食后，每日可有

600700ml,以后逐漸減少至每口200ml左右。術(shù)后1—2天膽汁的顏色可呈

淡黃色、混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，

提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應(yīng)及時(shí)杏找原因和處理；若引

出膽汁量較多，常提示膽管下端梗阻，應(yīng)進(jìn)一步檢查，并采取相應(yīng)的處理

措施

3.感染的預(yù)防和護(hù)理

（1）采取合適體位：病情允許時(shí)應(yīng)采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和

防止腹腔內(nèi)滲液積聚于膈下而發(fā)生感染；平臥時(shí)引流管的遠(yuǎn)端不可高于腋中

線，坐位、站立或行走時(shí)不可高于腹部手術(shù)切口，以防止引流液和（或）膽

汁逆流而引起感染

（2）加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每日清潔、消毒腹壁引流管口周圍皮膚，并覆蓋無

菌紗布，保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚而引起炎癥反應(yīng)。

（3）加強(qiáng)引流管護(hù)理：定期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作

（4）保持引流通暢：避免腹腔引流管或T管扭曲、折疊和滑脫，以免膽

汁引流不暢、膽管內(nèi)壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔內(nèi)感染。

（七）T管拔管的護(hù)理

若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10口左

右，試行夾管1―2日，夾管期間應(yīng)注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃

疽等癥狀，可經(jīng)T管做膽道造影，如造影無異常發(fā)現(xiàn),在持續(xù)開放T管24

小時(shí)充分引流造影劑后，再次夾管2—3日，病人仍無不適時(shí)即可拔管。拔管

后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1一2日可自行閉合。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)

石殘留，則需保留T管6周以上，再做取石或其他處理。

膽道感染病人的護(hù)理評估

膽囊炎

二、護(hù)理評估

1.術(shù)前評估

（1）健康史及相關(guān)因素

1）一般情況：病人的年齡、性別、職業(yè)、居住地及飲食習(xí)慣等。

2）發(fā)病的病因和誘因：腹痛的病因和誘因，腹痛發(fā)生的時(shí)間，是否與

飽餐、進(jìn)食油膩食物及夜間睡眠改變體位有關(guān)。

3）腹痛的性質(zhì)：是否為突發(fā)性腹痛，疼痛的性質(zhì)是絞痛、隱痛、陣發(fā)

性或持續(xù)性疼痛，有無放射至右肩背部或右肩胛下等。

4）既往史：有無膽石癥、膽囊炎、膽道蛔蟲病史；有無膽道手術(shù)史

有無消化性潰瘍及類似疼痛發(fā)作史；有無用藥史、過敏史及腹部手術(shù)史。

（2）身體評估

1）全身：病人有無塞戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐；有無面色蒼白等貧血現(xiàn)

象；有無黏膜和皮膚黃染等；有無體重減輕；有無意識及神經(jīng)系統(tǒng)的其他改

變等。

2）局部：腹痛的部位是位于右上腹還是劍突下，有無全腹疼痛；有無

壓痛、肌緊張及反跳痛；能否觸及膽囊及膽囊腫大的程度，Murphy征是否

陽性等。

3）輔助檢查：血常規(guī)檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例是否升高

血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、AKP及淀粉酶有無升高；B超是否觀察到膽囊增大或

結(jié)石影；Te-EHIDA檢查膽囊是否顯影；心、肺、腎等器官功能有無異常。

（3）心理一社會評估：了解病人及其家屬在疾病治療過程中的心理反應(yīng)

與需求，家庭及社會支界情況，心理承受程度及對治療的期望等，引導(dǎo)病人

正確配合疾病的治療與護(hù)理。

2.術(shù)后評估

（1）手術(shù)中情況：了解手術(shù)的方式和手術(shù)范圍，如是膽囊切除還是膽囊

造口術(shù)，是開腹還是麼腔鏡；術(shù)中有無行膽總管探查，術(shù)中出血量及輸血、

補(bǔ)液情況；有無留置引流管及其位置和目的。

（2）術(shù)后病情：術(shù)后生命體征及手術(shù)切口愈合情況；T管及其他引流管

引流情況，包括引流液的量、顏色、性質(zhì)等；對老年病人尤其要評估其呼吸

及循環(huán)功能等狀況。

（3）心理一社會評估：病人及其家屬對術(shù)后和術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知和期望。

、主要護(hù)理診斷（問題）

1.疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮或繼發(fā)

膽囊感染、術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。

2.有體液不足的危險(xiǎn)與惡心、嘔吐、不能進(jìn)食和手術(shù)前后需要禁食

3.潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔、感染等

四、主要護(hù)理措施

一）減輕或控制疼痛

根據(jù)疼痛的程度，采取非藥物或藥物方法止痛。

1.臥床休息協(xié)助病人采取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到

放松和減輕疼痛的效果。

2.合理飲食病情較輕且決定采取非手術(shù)治療的急性膽囊炎病人，指

導(dǎo)其清淡飲食，忌食油膩食物；病情嚴(yán)重需急診手術(shù)的病人予以禁食和胃腸

減壓，以減輕腹脹和腹痛。

3.藥物止痛對診斷明確的劇烈疼痛者，可遵醫(yī)通過口服、注射等

方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥，以緩解疼痛。?？诤?。穿管

4.控制感染遵醫(yī)及時(shí)合理應(yīng)用抗生素。通過控制膽囊炎癥，減輕

膽囊腫脹和膽囊壓力達(dá)到減輕疼痛的效果。

二）維持體液平衡

對于禁食病人，根據(jù)醫(yī)囑經(jīng)靜脈補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素

水、電解質(zhì)等，以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。對能進(jìn)食、進(jìn)食量不足者

指導(dǎo)和鼓勵(lì)其進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食，以保持良

好的營養(yǎng)狀態(tài)。

（三）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

1.加強(qiáng)觀察嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，了解腹痛的程度、性質(zhì)

發(fā)作的時(shí)間、誘因及緩解的相關(guān)因索和腹部體征的變化。若腹痛進(jìn)行性加

重，且范圍擴(kuò)大，出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱的癥

狀，提示膽囊穿孔或病情加重。

2.減輕膽囊內(nèi)壓力遵矢囑應(yīng)用敏感抗菌藥，以有效控制感染，減輕

炎性滲出，達(dá)到減少膽囊內(nèi)壓力、預(yù)防膽囊穿孔的目的。

3.及時(shí)處理膽囊穿孔一且發(fā)生膽囊穿孔，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合

緊急手術(shù)的準(zhǔn)備。

急性梗阻性化膿性膽管炎

二、護(hù)理評估

1.術(shù)前評估

（1）健康史及相關(guān)因素

1）發(fā)病情況：是否為突然發(fā)病，有無表現(xiàn)為起病急、癥狀重、進(jìn)展快

的特點(diǎn)。

2）發(fā)病的病因和誘因：此次發(fā)病與飲食、活動(dòng)的關(guān)系，有無肝內(nèi)、外

膽管結(jié)石或膽囊炎反復(fù)發(fā)作史，有無類似疼痛史等。

3）病情及其程度：是否表現(xiàn)為急性病容，有無神經(jīng)精神癥狀，是否為

短期內(nèi)即出現(xiàn)感染性休克的表現(xiàn)。

4）既往史：有無膽道手術(shù)史；有無用藥史、過敏史及腹部手術(shù)史。

2）身體狀況

1）全身

生命體征（T、P、R、BP）：病人是否在發(fā)病初期即出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，體

溫持續(xù)升高至39—40C或更高。有無伴呼吸急促、出冷汗、脈搏細(xì)速及血壓

在短時(shí)間內(nèi)迅速下降等。

黃疽：病人有無鞏膜及皮膚黃染及黃染的程度。

神志：有無神志改變的表現(xiàn)，如神志淡漠、澹妄或嗜睡、神志不清甚至

昏迷等

感染：有無感染、中毒的表現(xiàn)，如全身皮膚濕冷、發(fā)絹和皮下瘀斑等。

2）局部：腹痛的部位、性質(zhì)、程度及有無放射痛等；肝區(qū)有無壓痛

叩擊痛；腹膜刺激征是否為陽性；腹部有無不對稱性腫大等。

3）輔助檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高及中性粒細(xì)胞比例是否明顯升

高；細(xì)胞質(zhì)內(nèi)是否出現(xiàn)中毒顆粒；尿常規(guī)檢查有無異常；凝血酶原時(shí)間有無延

長；血生化檢查是否提示肝功能損害、電解質(zhì)親亂、代謝性酸中毒及尿素氮增

高等；血?dú)夥治鰴z查是否提示血氧分壓降低。B超及其他影像學(xué)檢查是否提示

肝和膽囊腫大，肝、內(nèi)外膽管擴(kuò)張和結(jié)石。心、肺、腎等器官功能有無異常。

（3）心理和社會支持狀況：了解病人和家屬對疾病的認(rèn)知、家庭經(jīng)濟(jì)狀

況、心理承受程度及對治療的期望。

2.術(shù)后評估

（1）手術(shù)中情況：了解術(shù)中膽總管探查及解除梗阻、膽道減壓、膽汁引

流情況；術(shù)中病人牛.命體征是否平穩(wěn)；肝內(nèi)、外膽管結(jié)石清除及引流情況；

有無多發(fā)性肝膿腫及處理情況；各種引流管放置位置和目的等。

（2）術(shù)后病情：術(shù)后生命體征及手術(shù)切口愈合情況；T管及其他引流管

引流情況等。

（3）心理一社會評估：病人及其家屬對術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知和期望程度。

三、主要護(hù)理診斷（問題）

1.疼痛與膽道梗阻、膽管擴(kuò)張及手術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。

2.體液不足與嘔吐、禁食、胃腸減壓及感染性休克有關(guān)。人

3.體溫過高與膽道梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)。

4.低效性呼吸困難與感染中毒有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽屢、多器官功能障礙或衰竭。

四、主要護(hù)理措施

（-）減輕或控制疼痛

根據(jù)疼痛的程度，采取非藥物或藥物方法止痛。出

1.臥床休息協(xié)助病人采取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到

放松和減輕疼痛的效果。人的

2.合理飲食病情較輕且決定采取非手術(shù)治療的急性膽囊炎病人，指

導(dǎo)其消淡飲食，忌食油膩食物；病情嚴(yán)重需急診手術(shù)的病人予以禁食和胃腸

堿壓，以減輕腹脹和腹痛。

3.解痙鎮(zhèn)痛對診斷明確的劇烈疼痛者，可遵醫(yī)囑通過口服、注射等

方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥，以緩解疼痛。

4.控制感染遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗生素。通過控制膽囊炎癥，減輕

膽囊腫脹和膽囊壓力達(dá)到減輕疼痛的效果。

（二）維持體液平衡

L.加強(qiáng)觀察嚴(yán)密觀察病人的生命體征和循環(huán)功能，如脈搏、血壓、

CVP和每小時(shí)尿量等，及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入水量，為補(bǔ)液提供可靠依據(jù)。

2.補(bǔ)液擴(kuò)容對于休克病人應(yīng)迅速建立靜脈輸液通路，補(bǔ)液擴(kuò)容，盡

快恢復(fù)血容量。遵醫(yī)囑及時(shí)給予腎上腺皮質(zhì)激素，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥

物，以改善和保證組織器官的血流灌注及供氧。

3糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂根據(jù)病情、CYP、腸減壓及每小

時(shí)尿帚等情況，確定補(bǔ)液的種類和輸液量，合理安排輸液的順序和速度，維

持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

（三）降低體溫

1.物理降溫溫水擦浴、冰敷等物理方法。

2.藥物降溫在物理降溫的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情遵醫(yī)通過口服、注射

或其他途徑給予藥物降溫。

3.控制感染遵醫(yī)屬聯(lián)合應(yīng)用足量有效的廣譜抗生素，以有效控制感

染，使體溫恢復(fù)正常。

（四）維持有效呼吸

1.加強(qiáng)觀察密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律和深淺度；動(dòng)態(tài)監(jiān)測血

氧飽和度的變化，定期進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，以了解病人的呼吸功能狀

況。若病人呼吸急促、血氧包和度下降、氧分壓降低，提示病人呼吸功能

受損。

2.采取合適體位協(xié)助病人臥床休息，減少耗氧量。非休克病人取半

臥位，使腹肌放松、膈肌下降，有助于改善呼吸和減輕疼痛。半臥位還可促

使腹腔內(nèi)炎性滲出物局限于盆腔，減輕中毒癥狀。休克病人應(yīng)取頭低足高

位

3.禁食和胃腸減壓禁食可減少消化液的分泌，減輕腹部脹痛。通過

胃腸減壓，可吸出胃內(nèi)容物，減少胃內(nèi)積氣和積液，從而達(dá)到減輕腹脹、避

免膈肌抬高和改善呼吸功能的效果。

4.解痙鎮(zhèn)痛對診斷明確的劇烈疼痛病人，可遵醫(yī)囑紿予消炎利膽

解痙或止痛藥，以緩解疼痛，利于平穩(wěn)呼吸，尤其是腹式呼吸。

5.吸入氧氣根據(jù)病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度及血?dú)夥治銮闆r選

擇給氧的方式和確定氧氣流量和濃度，如可通過鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)輔助

等方法給氯，以維持病人正常的血氧飽和度及動(dòng)脈血氧分壓，改善缺氧癥

狀，保證組織器官的氧氣供給。

（五）營養(yǎng)支持

1.術(shù)前不能進(jìn)食或禁食及胃腸減壓的病人，可從靜脈補(bǔ)充能量、氨

基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，以維持和改善營養(yǎng)狀況。對凝血機(jī)制障礙的

病人，遵醫(yī)囑給予維生素K肌內(nèi)注射。

224

o第八章腹部疾病病人的護(hù)理評估

2.術(shù)后在病人恢復(fù)進(jìn)食前或進(jìn)食量不足時(shí)，仍需從胃腸外途徑補(bǔ)充

營養(yǎng)素?；當(dāng)病人恢復(fù)進(jìn)食后，應(yīng)鼓勵(lì)病人從清流飲食逐步轉(zhuǎn)為進(jìn)食高蛋白

高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。

（六】并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

L加強(qiáng)觀察包括神志、生命體征、每小時(shí)尿量、腹部體征及引流液

的量、顏色、性質(zhì)，同時(shí)注意血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治龊托碾妶D等檢查結(jié)

果的變化。若T管引流液呈血性，伴酸痛、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)考慮用道出血

若腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)警惕膽疼的可能；若病人出現(xiàn)神志淡漠、

黃疸加深、每小時(shí)尿量減少或無尿、肝腎功能異常、血氧分壓降低或代謝性

酸中毒以及凝血原時(shí)間延長等，提示多器官功能障得或衰竭，應(yīng)及時(shí)報(bào)告

醫(yī)生，并協(xié)助處理。

2.加強(qiáng)腹壁切口、引流管和T管護(hù)理。

3.加強(qiáng)支持治療病人發(fā)生膽瘦時(shí)，在觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、

顏色的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)補(bǔ)充水、電解質(zhì)及維生素，以維持水、電解質(zhì)平衡；

鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂易消化飲食，防止因

膽汁丟失影響消化吸收而造成營養(yǎng)障礙。

4.維護(hù)器官功能一且出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭的征象，應(yīng)立即與

醫(yī)生聯(lián)系，并配合醫(yī)生采取相應(yīng)的急救措施。

下肢靜脈曲張病人的護(hù)理評估

二、護(hù)理評估

（一）術(shù)前評估

1.i般評估

（1）生命體征：術(shù)前評估病人的生命體征（T、R、P、BP）

（2）病人主訴：詢問病人是否存在長時(shí)間站立后小腿感覺沉重、酸脹、

乏力和疼痛。

（3）相關(guān)記錄：生命體征、皮膚情況。

（4）病史：如外科手術(shù)、內(nèi)科疾病、藥物服用等。

（5）診斷：如血管檢查、實(shí)驗(yàn)室檢杳、放射性診斷“

（6）身體狀況：活動(dòng)性、下肢活動(dòng)能力。

（7）營養(yǎng)狀況：如肥胖。

（8）知識水平：有關(guān)下肢靜脈曲張的形成及自我護(hù)理注意事項(xiàng)。

2.身體評估

（1）視診：雙下肢皮膚有無皮膚菱縮、緊、脫屑、癢、色素沉著

皮膚潰痛，有無靜脈明顯降起、蜿蜒成團(tuán)。

（2）觸診：雙下肢皮膚有無腳脹，皮膚有無硬實(shí)，皮溫，檢查足背動(dòng)脈、

脛后動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。

3.心理社會狀況病人的適應(yīng)能力、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭支持、社交活動(dòng)、

個(gè)人衛(wèi)生、運(yùn)動(dòng)量、酒、煙、藥物癖等。

4.輔助檢杳陽性結(jié)果評估隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Trendelenburglest）

陽性，出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，如在止血帶未放開前，止血帶下方的

靜脈在30秒內(nèi)已充盈，則表明有交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。

深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthestest）陽性，活動(dòng)后淺靜脈曲張更為明顯，張

力增高，甚至有脹痛，則表明深靜脈不暢。

5.根據(jù)CEAP分級對下肢靜脈曲張肢體進(jìn)行臨床分級

。級，無可見或可觸及的靜脈疾病體征。

1級，有毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈、踝部潮紅。

2級，有靜脈曲張。

3級，有水腫但沒有靜脈疾病引起的皮膚改變。

4級，有靜脈疾病引起的皮膚改變，如色素沉著、靜脈濕疹及皮膚硬化。

5級，有靜脈疾病引起的皮膚改變和己愈合的潰場。

6級，有靜脈疾病引起的皮膚改變和正在發(fā)作的潰瘍。

6.足踝指數(shù)評估(anklebrachialindex,ABI)測量病人休息時(shí)肱動(dòng)脈

壓及足踝動(dòng)脈壓，足踝動(dòng)脈壓、肱動(dòng)脈壓，然后計(jì)算出指數(shù)。此方法被用作

壓力期帶或壓力林的一個(gè)指引，而并非診斷病人是否有原發(fā)性靜脈或動(dòng)脈血

管病變。

(1)測量病人ABI用物：手提多普勒、傳導(dǎo)性嗜喉青、血壓計(jì)。

(2)測量ABI的操作步驟：向病人解釋步驟；病人需平臥休息10—20

分鐘；置袖帶于上臂，觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)；置傳導(dǎo)性嗜腿膏；開啟多普勒

超聲，置探子45。-60。，聽取血流聲音；加壓于血壓計(jì)直至聲音消失；慢

慢減壓于血壓計(jì)直至聲音重現(xiàn)；記錄此讀數(shù)；重復(fù)此步驟于另一臂記錄

讀數(shù)；采用較高的讀數(shù)作為肱動(dòng)脈壓；置袖帶于足踝之上；置探子于脛

后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈，重復(fù)以上步驟并記錄讀數(shù)；計(jì)算ABI(足踝動(dòng)脈壓或

肱動(dòng)脈壓)。

(3)ABI值指引

臨床解釋

壓力療法

ABI

正常

可以安全使用壓力療法

1

>0.8

可能有輕微動(dòng)脈血管問題

征詢醫(yī)生意見才可使用壓力療法

<0.8

有動(dòng)脈血管病變

不建議使用壓力療法

0.5

有嚴(yán)重動(dòng)脈血管病變

不可使用壓力療法

注明：若ABI低于08,應(yīng)轉(zhuǎn)介血管外科做進(jìn)一步檢查及治療；如ABI太高，大于1.3,

可能由

于動(dòng)脈血管硬化所致，要再做進(jìn)一步檢查，不可貿(mào)然做壓力療法

(4)測量ABI注意點(diǎn)：若懷疑病人有深靜脈血栓形成，不可做此檢查，

因?yàn)闀黾硬∪颂弁醇翱赡軙寡撾x移位。病人一定要平臥以減少因流

體靜力壓所致的誤差，但有些病人因呼吸困難或關(guān)節(jié)炎而不能平臥，則應(yīng)該

記錄下來，以便在下一次測量時(shí)做比較。血壓計(jì)袖帶尺寸一定要適中，若袖

帶太細(xì)，便不能令動(dòng)脈血管完全壓縮，從而導(dǎo)致ABI值增高。探子角度：約

45-60%不可將探子用力向下壓，否則血管會因受壓而影響血液流動(dòng)，以至

于難以聽取聲音。足部冰冷會影響血液流動(dòng)，可先用衣物覆蓋保暖。ABI的

讀數(shù)與病人本身血壓有重要關(guān)系，若病人有高血壓病史，ABI的讀數(shù)會低，

相反，讀數(shù)會高。

7.下肢靜脈曲張彈力襪治療效果評估壓力療法的基本概念是足踝壓

力高于膝部壓力，故此靜脈血液便可由小腿推進(jìn)至心臟。?般認(rèn)為足踝壓力

要達(dá)到40mmHg才可有效減低靜脈高壓。壓力療法有不同方式，包括彈力性

繃帶、非彈力性繃帶、間歇性氣體力學(xué)壓力療法及壓力襪。

（1）彈力性繃帶：彈力性繃帶能伸展至多于140%原有長度，當(dāng)病人活

動(dòng)時(shí)，腓腸肌收縮，將血管壓向外，當(dāng)腓腸肌放松時(shí)，血管便會彈回至原

位，彈力性繃帶在任何時(shí)間均提供壓力，故當(dāng)病人休息時(shí)，壓力依然存在，

故活動(dòng)壓及休息壓均高，尤其適合活動(dòng)量少的病人

（2）非彈力性帶：非彈力性繃帶也需要棉墊保護(hù)小腿及皮膚，但它的

壓力繃帶只能伸展少許，故此形成堅(jiān)實(shí)的管腔圍在小腿外面，它的作用主要

靠腓腸肌的收縮動(dòng)作。非彈力性繃帶的活動(dòng)壓很高，但休息壓低，因此適用

于活動(dòng)量高的病人。

（3）間歌性氣體力學(xué)壓力療法：此為一系統(tǒng)連接一個(gè)有拉鏈裝置的長靴

病人將小腿及大腿放進(jìn)長靴內(nèi)，當(dāng)泵開啟時(shí)，便會有氣流由足踝至大腿不停

地移動(dòng)，用以促進(jìn)靜脈血壓回流及減少水腫。

（4）壓力襪：壓力林同樣可以幫助靜脈血液回流至心臟，壓力襪同樣可

以提供漸進(jìn)式壓力于小腿，英式標(biāo)準(zhǔn)的壓力襪可以分為三級

clasl：提供14-17mmH