腫瘤醫(yī)院醫(yī)療質量腫瘤核心制度落實制度?

一、目的為加強醫(yī)院醫(yī)療質量管理，確保腫瘤核心制度有效落實，提高醫(yī)療服務水平，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內所有臨床、醫(yī)技科室及參與醫(yī)療活動的全體工作人員。三、腫瘤核心制度內容1.首診負責制度-首次接待患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師，首診醫(yī)師對所接診患者的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科、轉院等工作負責到底。-對急危重癥患者，首診醫(yī)師應立即實施救治，不得以任何理由拖延或推諉。需請其他科室會診時，應及時聯(lián)系并陪同患者前往會診科室。-首診醫(yī)師下班前，應將患者的病情及診療措施向接班醫(yī)師詳細交代，并做好書面記錄。2.三級醫(yī)師查房制度-主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房每周至少2次，主治醫(yī)師查房每日至少1次，住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房2次（早晚各1次）。-查房內容包括對患者病情的評估、診療計劃的制定與調整、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、患者及家屬的健康教育等。主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房時，應重點對疑難、危重患者進行分析和指導，提出進一步的診療意見。-查房過程中應認真做好記錄，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的診療工作給予及時指導和評價。3.疑難病例討論制度-凡遇疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師應及時提出討論申請，填寫《疑難病例討論申請表》，報告上級醫(yī)師，必要時可直接向科室主任報告。-科室主任負責組織本科室或邀請相關科室專家進行討論。討論前，經(jīng)治醫(yī)師應將患者的病歷資料、檢查結果等準備齊全，并詳細匯報病情。-討論時，與會人員應充分發(fā)表意見，明確診斷和治療方案。討論結束后，經(jīng)治醫(yī)師應認真記錄討論內容和結論，并按討論意見實施診療措施。-對于重大疑難病例或涉及多學科的病例，應及時組織全院會診或多學科聯(lián)合討論。4.會診制度-科內會診：經(jīng)治醫(yī)師對本科室患者的診斷、治療有疑問時，可申請科內會診。會診由主治醫(yī)師以上人員主持，經(jīng)治醫(yī)師匯報病情，與會人員共同討論，提出診療意見。-科間會診：患者病情需要其他科室協(xié)助診療時，經(jīng)治醫(yī)師應填寫《會診申請單》，注明會診目的、要求和患者病情，送被邀請科室。被邀請科室應在接到會診申請后24小時內安排醫(yī)師會診。會診醫(yī)師應認真查看患者，書寫會診記錄，提出明確的會診意見。-全院會診：病情復雜、疑難或涉及多個學科的患者，由科室主任提出申請，醫(yī)務科組織全院相關科室專家進行會診。會診前，申請科室應做好充分準備，匯報病情資料。會診后，由主持會診的專家總結會診意見，形成書面記錄，交申請科室執(zhí)行。-院外會診：對本院難以診治的患者，經(jīng)科室主任同意，醫(yī)務科批準，可邀請院外專家會診或轉院治療。邀請院外專家會診時，應提前與對方聯(lián)系，安排好會診時間，并向專家提供詳細的病歷資料。轉院時，應按照相關規(guī)定辦理轉院手續(xù)，確?；颊甙踩D運。5.急危重患者搶救制度-醫(yī)院各科室應建立健全急危重患者搶救流程和預案，配備必要的搶救設備和藥品，并確保設備完好、藥品齊全。-醫(yī)護人員應熟練掌握急危重患者的搶救技術和流程，接到搶救通知后，應迅速到達現(xiàn)場參加搶救。-搶救過程中，應嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作原則，確保醫(yī)療安全。同時，要做好搶救記錄，包括患者病情變化、搶救措施、用藥情況等，記錄應及時、準確、完整。-成立醫(yī)院急救指揮小組，負責協(xié)調全院的急危重患者搶救工作。對于重大搶救事件，應及時向上級主管部門報告。-搶救結束后，應及時對患者的病情進行評估，總結搶救經(jīng)驗教訓，不斷提高搶救水平。6.手術分級管理制度-根據(jù)手術的難易程度、風險程度等，將手術分為四級。手術分級目錄由醫(yī)院根據(jù)實際情況制定，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。-醫(yī)師手術權限根據(jù)其職稱、臨床經(jīng)驗、技術水平等進行授權。各級醫(yī)師只能開展與其手術權限相符的手術。-手術科室應嚴格按照手術分級管理制度安排手術，如需開展超權限手術，必須提前向上級醫(yī)師報告，并填寫《手術審批表》，經(jīng)科室主任審核、醫(yī)務科批準后方可實施。-醫(yī)院定期對醫(yī)師的手術能力進行評估和考核，根據(jù)考核結果調整其手術權限。7.術前討論制度-對重大、疑難、新開展的手術及其他需要討論的手術，必須進行術前討論。術前討論由科室主任或主刀醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及相關人員參加。-討論內容包括患者的病情、診斷、手術適應癥、手術方式、手術風險及防范措施、術后護理等。討論應充分發(fā)表意見，形成共識，制定詳細的手術方案。-術前討論應做好記錄，參加討論人員應簽字確認。討論記錄應納入病歷存檔。8.死亡病例討論制度-患者死亡后，應在1周內進行死亡病例討論。特殊情況下，可適當延長討論時間，但最長不超過2周。-死亡病例討論由科室主任主持，參加人員包括管床醫(yī)師、值班醫(yī)師、責任護士及相關人員。必要時可邀請醫(yī)務科人員、病理科醫(yī)師等參加。-討論時，管床醫(yī)師應詳細匯報患者的診療經(jīng)過、病情變化及死亡原因。與會人員應認真分析討論，總結經(jīng)驗教訓，提出改進措施。-死亡病例討論記錄應完整、準確，包括討論時間、地點、參加人員、討論內容、結論等，記錄應納入病歷存檔。9.查對制度-醫(yī)囑查對制度：醫(yī)師下達醫(yī)囑后，護士應認真核對醫(yī)囑的內容，包括患者姓名、床號、住院號、藥名、劑量、用法、時間等，確保醫(yī)囑準確無誤。執(zhí)行醫(yī)囑時，應再次核對，嚴格按照醫(yī)囑要求進行操作。-服藥、注射、輸液查對制度：服藥、注射、輸液前，護士應認真核對患者的姓名、床號、住院號、藥名、劑量、濃度、用法等，無誤后方可執(zhí)行。使用多種藥物時，應注意藥物的配伍禁忌。-輸血查對制度：輸血前，醫(yī)護人員必須嚴格核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型、交叉配血試驗結果等，確保輸血安全。輸血過程中，應密切觀察患者的反應，如有異常及時處理。-手術查對制度：手術患者必須在術前、術中、術后進行嚴格的查對，確保手術患者、手術部位、手術方式的準確無誤。術前由巡回護士和手術醫(yī)師共同核對，術中由手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師再次核對，術后由巡回護士和病房護士進行交接核對。10.病歷書寫與管理制度-醫(yī)護人員應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求，及時、準確、完整地書寫病歷。病歷內容應包括患者的基本信息、病史、癥狀、體征、檢查結果、診斷、治療過程等。-住院病歷應在患者入院后24小時內完成首次病程記錄，入院記錄應在24小時內完成。手術記錄應在術后24小時內完成，搶救記錄應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記。-病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語，字跡清晰，表述準確，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。-醫(yī)院建立病歷質量管理組織，定期對病歷質量進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并督促整改。-病歷歸檔后，由醫(yī)院病案室統(tǒng)一管理，嚴格執(zhí)行病歷借閱、復印制度，確保病歷資料的安全和保密。四、監(jiān)督與考核1.醫(yī)院成立醫(yī)療質量與安全管理委員會，負責對腫瘤核心制度的落實情況進行監(jiān)督檢查。委員會定期組織專項檢查，每季度至少開展1次全面檢查，對各科室制度執(zhí)行情況進行評估。2.醫(yī)務科、護理部等職能部門負責日常的監(jiān)督管理工作，通過不定期抽查、病歷檢查、現(xiàn)場查看等方式，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.將腫瘤核心制度落實情況納入科室和個人的績效考核體系，對制度執(zhí)行良好的科室和個人給予表彰和獎勵；對違反制度的科室和個人，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款、績效扣分等處理。4.對因違反腫瘤核心制度導致醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行嚴肅處理，并追究相關人員的責任。五、培訓與教育1.醫(yī)院定期組織全體醫(yī)務人員進行腫瘤核心制度的培訓學習，新入職員工必須接受崗前培訓，確保熟悉并掌握各項制度的內容和要求。