鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷檔案整理裝訂管理制度?

一、目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病歷檔案的規(guī)范化管理，提高病歷檔案整理裝訂的質(zhì)量與效率，確保病歷檔案的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理等工作提供有效支持，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各科室產(chǎn)生的所有病歷檔案的整理裝訂工作。三、職責(zé)分工1.科室負(fù)責(zé)人-負(fù)責(zé)組織本科室病歷的收集、初步整理工作，確保本科室病歷資料無遺漏、無缺失。-督促本科室醫(yī)護(hù)人員及時(shí)完成病歷書寫，并對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行初步審核。2.兼職檔案管理人員-負(fù)責(zé)對(duì)各科室提交的病歷進(jìn)行集中整理、分類、排序。-按照規(guī)定的裝訂要求和標(biāo)準(zhǔn)，完成病歷的裝訂工作。-對(duì)裝訂好的病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，確保病歷裝訂規(guī)范、整齊。3.檔案管理部門-負(fù)責(zé)制定病歷檔案整理裝訂的工作規(guī)范和流程，并監(jiān)督執(zhí)行。-對(duì)裝訂好的病歷檔案進(jìn)行驗(yàn)收，接收合格的病歷檔案并妥善保管。-定期對(duì)病歷檔案整理裝訂工作進(jìn)行總結(jié)、評(píng)估，提出改進(jìn)意見和建議。四、病歷檔案的收集1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院或診療結(jié)束后規(guī)定時(shí)間內(nèi)（一般不超過[X]個(gè)工作日），將完成書寫的病歷提交至本科室。2.科室兼職病歷管理人員負(fù)責(zé)對(duì)本科室的病歷進(jìn)行收集，檢查病歷的完整性，包括住院病歷首頁(yè)、病程記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、護(hù)理記錄等各類資料是否齊全。3.對(duì)于存在缺頁(yè)、漏項(xiàng)、書寫不規(guī)范等問題的病歷，科室兼職病歷管理人員應(yīng)及時(shí)反饋給責(zé)任醫(yī)護(hù)人員，要求其限期補(bǔ)充、修正。五、病歷檔案的整理1.分類-按照病歷的性質(zhì)，分為住院病歷和門診病歷。-住院病歷再按照科室、年份、月份進(jìn)行細(xì)分；門診病歷則按照就診時(shí)間順序排列。2.排序-住院病歷排序：一般依次為住院病歷首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、體溫單等。-門診病歷排序：按照就診日期先后順序排列，同一日期的病歷，按照掛號(hào)順序排列。3.編號(hào)-對(duì)整理好的病歷進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，編號(hào)應(yīng)具有唯一性，便于查詢和管理。編號(hào)規(guī)則由檔案管理部門統(tǒng)一制定。-在病歷首頁(yè)及規(guī)定位置標(biāo)注編號(hào)，確保編號(hào)清晰、準(zhǔn)確。六、病歷檔案的裝訂1.裝訂材料準(zhǔn)備-選用符合檔案管理要求的裝訂設(shè)備和材料，如裝訂機(jī)、裝訂線、檔案盒等。-裝訂線應(yīng)選用結(jié)實(shí)、耐用的棉線或尼龍線，檔案盒應(yīng)具有良好的防潮、防火、防蟲性能。2.裝訂要求-病歷應(yīng)采用左側(cè)裝訂方式，確保裝訂牢固、整齊，不影響病歷內(nèi)容的查閱。-裝訂厚度一般不超過[X]厘米，對(duì)于較厚的病歷可分冊(cè)裝訂。-裝訂過程中要注意保護(hù)病歷資料，避免對(duì)病歷造成損壞或污染。3.封面與目錄制作-為裝訂好的病歷制作封面，封面應(yīng)注明醫(yī)院名稱、科室、病歷編號(hào)、患者姓名、住院（門診）時(shí)間等信息。-編制病歷目錄，目錄應(yīng)準(zhǔn)確反映病歷內(nèi)容的排列順序，包括每份資料的名稱、頁(yè)碼等。七、質(zhì)量檢查1.兼職檔案管理人員在完成病歷裝訂后，應(yīng)對(duì)裝訂質(zhì)量進(jìn)行自查，確保病歷裝訂符合要求。2.檔案管理部門定期對(duì)裝訂好的病歷進(jìn)行抽查，檢查內(nèi)容包括病歷的完整性、整理排序的準(zhǔn)確性、裝訂質(zhì)量等。3.對(duì)于質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，檔案管理部門應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室或人員，要求其進(jìn)行整改。整改完成后，再次進(jìn)行檢查，直至符合要求。八、存儲(chǔ)與保管1.裝訂好的病歷檔案應(yīng)及時(shí)移交至檔案管理部門，檔案管理部門按照分類、編號(hào)順序?qū)⒉v檔案存放在專門的檔案架或檔案柜中。2.檔案存儲(chǔ)區(qū)域應(yīng)保持整潔、干燥、通風(fēng)，溫度和濕度應(yīng)符合檔案保管要求。同時(shí)，要做好防火、防潮、防蟲、防盜等工作。3.建立病歷檔案借閱登記制度，嚴(yán)格控制病歷檔案的借閱范圍和借閱流程。借閱者應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間歸還病歷檔案，確保病歷檔案的安全。九、培訓(xùn)與考核1.檔案管理部門定期組織對(duì)科室兼職病歷管理人員進(jìn)行病歷檔案整理裝訂知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平。2.將病歷檔案整理裝訂工作納入科室及個(gè)人的績(jī)效考核體系，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)工作不力、違反制度的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并按