醫(yī)保報(bào)銷審核工作管理制度?

醫(yī)保報(bào)銷審核工作管理制度一、總則1.為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷審核工作的規(guī)范化、科學(xué)化、制度化管理，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。2.醫(yī)保報(bào)銷審核工作應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，確保醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。二、審核機(jī)構(gòu)與人員1.審核機(jī)構(gòu)：醫(yī)院設(shè)立專門的醫(yī)保報(bào)銷審核辦公室，負(fù)責(zé)全院醫(yī)保報(bào)銷審核工作的組織、協(xié)調(diào)和管理。醫(yī)保報(bào)銷審核辦公室隸屬于醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)，接受其業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督。2.審核人員：審核人員應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技能，熟悉醫(yī)保政策法規(guī)，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格后上崗。審核人員應(yīng)嚴(yán)格遵守職業(yè)道德，堅(jiān)持原則，廉潔奉公，保守患者隱私。三、審核職責(zé)（一）醫(yī)保報(bào)銷審核辦公室職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)保報(bào)銷審核工作流程和操作規(guī)范，并組織實(shí)施。2.對(duì)醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行集中審核，確保報(bào)銷資料的真實(shí)性、完整性和合規(guī)性。3.定期對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決審核過程中存在的問題，為醫(yī)院醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。4.與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持密切溝通，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)，反饋審核工作中遇到的問題，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保報(bào)銷爭(zhēng)議。5.對(duì)臨床科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行水平。（二）審核人員職責(zé)1.認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)資料，包括病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、費(fèi)用清單等，確保資料齊全、真實(shí)有效。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)報(bào)銷費(fèi)用的合理性、合規(guī)性進(jìn)行審核，準(zhǔn)確判斷醫(yī)保支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，杜絕不合理費(fèi)用報(bào)銷。3.對(duì)審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)記錄，并與相關(guān)科室或人員進(jìn)行溝通核實(shí)。對(duì)于違規(guī)行為，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)保報(bào)銷審核辦公室。4.做好審核記錄和統(tǒng)計(jì)工作，對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)登記，定期匯總上報(bào)醫(yī)保報(bào)銷審核辦公室。四、審核流程（一）申報(bào)受理1.參保患者在出院結(jié)算時(shí)，應(yīng)提供完整的醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)資料，包括醫(yī)保卡、身份證、病歷復(fù)印件、費(fèi)用清單、發(fā)票等。2.醫(yī)院結(jié)算窗口工作人員對(duì)患者提交的資料進(jìn)行初步審核，檢查資料是否齊全、填寫是否規(guī)范。對(duì)于資料不全或填寫不規(guī)范的，應(yīng)一次性告知患者補(bǔ)充或更正。3.初步審核通過后，結(jié)算窗口工作人員將醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)資料移交至醫(yī)保報(bào)銷審核辦公室。（二）初審1.醫(yī)保報(bào)銷審核辦公室接收?qǐng)?bào)銷申請(qǐng)資料后，安排審核人員進(jìn)行初審。初審人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成對(duì)資料的審核，重點(diǎn)審核資料的真實(shí)性、完整性以及費(fèi)用的合理性。2.初審過程中，審核人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等與費(fèi)用清單的一致性，檢查是否存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為。3.對(duì)于存在疑問的報(bào)銷申請(qǐng)，初審人員應(yīng)及時(shí)與相關(guān)科室或人員進(jìn)行溝通核實(shí)，必要時(shí)可要求提供補(bǔ)充資料。（三）復(fù)審1.初審?fù)瓿珊?，初審人員將審核結(jié)果提交至復(fù)審人員進(jìn)行復(fù)審。復(fù)審人員應(yīng)對(duì)初審結(jié)果進(jìn)行全面審查，重點(diǎn)關(guān)注初審中發(fā)現(xiàn)的問題以及費(fèi)用較高的報(bào)銷申請(qǐng)。2.復(fù)審過程中，復(fù)審人員如發(fā)現(xiàn)初審結(jié)果存在疑問或錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)與初審人員溝通并進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于復(fù)雜或有爭(zhēng)議的報(bào)銷申請(qǐng)，復(fù)審人員應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，必要時(shí)可咨詢醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3.復(fù)審?fù)瓿珊?，?fù)審人員應(yīng)在審核記錄上簽署審核意見。（四）結(jié)果反饋與結(jié)算1.醫(yī)保報(bào)銷審核辦公室根據(jù)復(fù)審結(jié)果，將審核通過的醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)?zhí)峤恢玲t(yī)院財(cái)務(wù)部門進(jìn)行結(jié)算。財(cái)務(wù)部門按照醫(yī)保政策規(guī)定和審核結(jié)果，辦理醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的支付手續(xù)。2.對(duì)于審核不通過的醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)，醫(yī)保報(bào)銷審核辦公室應(yīng)及時(shí)告知患者或其家屬審核不通過的原因，并出具書面通知?；颊呷缬挟愖h，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴，醫(yī)保報(bào)銷審核辦公室應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果及時(shí)反饋給患者。五、審核標(biāo)準(zhǔn)1.藥品費(fèi)用審核-嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行審核，確保使用的藥品在醫(yī)保支付范圍內(nèi)。-審核藥品的用法、用量是否符合臨床診療規(guī)范和醫(yī)保政策規(guī)定，杜絕超劑量、超療程用藥。-關(guān)注醫(yī)保藥品的限定支付范圍，對(duì)于有限定支付條件的藥品，應(yīng)審核是否符合相應(yīng)條件。2.診療項(xiàng)目費(fèi)用審核-依據(jù)醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄，審核診療項(xiàng)目是否在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，是否存在擅自擴(kuò)大診療項(xiàng)目收費(fèi)范圍的情況。-檢查診療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合物價(jià)部門規(guī)定，是否存在分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為。-審核診療項(xiàng)目的合理性，確保診療項(xiàng)目與患者的病情診斷相符，避免過度診療。3.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用審核-按照醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，審核住院床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的收取是否合規(guī)。-檢查是否存在超標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的情況，如超規(guī)格病房、高檔護(hù)理用品等。4.醫(yī)保報(bào)銷比例與限額審核-嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷比例和限額進(jìn)行審核，確?；颊叩尼t(yī)保報(bào)銷待遇準(zhǔn)確無誤。-對(duì)于異地就醫(yī)、特殊病種等有特殊報(bào)銷政策的情況，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)相關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確計(jì)算報(bào)銷金額。六、監(jiān)督與考核1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保報(bào)銷審核辦公室應(yīng)定期對(duì)審核工作進(jìn)行自查，檢查審核流程是否規(guī)范、審核標(biāo)準(zhǔn)是否執(zhí)行到位、審核結(jié)果是否準(zhǔn)確無誤。同時(shí)，應(yīng)接受醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門的監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。2.外部監(jiān)督：積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)保報(bào)銷審核相關(guān)資料和數(shù)據(jù)。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的整改意見，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，并及時(shí)反饋整改情況。3.考核機(jī)制：建立審核人員考核制度，對(duì)審核人員的工作質(zhì)量、工作效率、服務(wù)態(tài)度等進(jìn)行定期考核?？己私Y(jié)果與績(jī)效工資掛鉤，對(duì)于表現(xiàn)優(yōu)秀的審核人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于違反審核制度、造成醫(yī)?；饟p失的審核人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。七、培訓(xùn)與學(xué)習(xí)1.醫(yī)保報(bào)銷審核辦公室應(yīng)定期組織審核人員參加醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，及時(shí)傳達(dá)國家和地方醫(yī)保政策的調(diào)整變化，確保審核人員熟悉掌握最新醫(yī)保政策。2.定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和交流活動(dòng)，組織審核人員學(xué)習(xí)醫(yī)保審核業(yè)務(wù)知識(shí)、醫(yī)療臨床知識(shí)等，提高審核人員的業(yè)務(wù)水平和