創(chuàng)傷失血性休克診治

中國(guó)急診專家共識(shí)解讀目錄概述創(chuàng)傷失血性休克的病理生理創(chuàng)傷失血性休克的迅速識(shí)別創(chuàng)傷失血性休克的監(jiān)測(cè)與進(jìn)階評(píng)估創(chuàng)傷失血性休克的緊急救治創(chuàng)傷救治團(tuán)體與流程管理總結(jié)概論創(chuàng)傷是指機(jī)械力作用于人體后所導(dǎo)致的機(jī)體構(gòu)造完整性的破壞和功能障礙。據(jù)WHO記錄，全球約10%的死亡和16%的致殘病例因創(chuàng)傷所致，同步創(chuàng)傷也是全球40歲如下人群的首要死因[1]概述創(chuàng)傷失血性休克是指創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體大量失血所致有效循環(huán)血量減少、組織灌注局限性、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的病理生理過(guò)程。休克常常合并低血壓（定義為收縮壓＜90mmHg(1mmHg=0.133kpa),脈壓差＜20mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降≥40mmHg。30~40%的創(chuàng)傷患者死亡是由于失血過(guò)多所致，急性失血是創(chuàng)傷首要的可防止性死因[2~3]。及時(shí)、迅速控制出血，糾正失血性休克對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者至關(guān)重要，可有效減少多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生，減少病死率。目前我國(guó)尚無(wú)創(chuàng)傷失血性休克緊急救治的有關(guān)指南。本共識(shí)意在規(guī)范和提高創(chuàng)傷失血性休克的急診救治，為急診醫(yī)生提供診斷根據(jù)。創(chuàng)傷失血性休克的病理生理１微循環(huán)變化創(chuàng)傷失血性休克最主線的病理生理變化是失血所致的微循環(huán)功能障礙，尤其是重要臟器微循環(huán)變化。２氧代動(dòng)力學(xué)異常及細(xì)胞代謝變化：創(chuàng)傷失血性休克患者混合靜脈血氧飽和度(SVO2)的減少反應(yīng)了反應(yīng)氧輸送與氧消耗的不平衡，而血乳酸升高則間接反應(yīng)了機(jī)體微循環(huán)低氧及組織細(xì)胞缺氧狀態(tài)。創(chuàng)傷失血性休克的病理生理３創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)與凝血障礙：體現(xiàn)為局部血管通透性增長(zhǎng)，血漿成分外滲，白細(xì)胞及趨化因子匯集于傷處以吞噬和清除致病菌或異物。4創(chuàng)傷失血性休克常導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：循環(huán)缺血和再灌注過(guò)程，是ＭＯＤＳ發(fā)生的基本環(huán)節(jié)，嚴(yán)重創(chuàng)傷引起休克，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，如不及時(shí)恢復(fù)有效血容量，將也許出現(xiàn)MODS或死亡[8]創(chuàng)傷失血性休克的迅速識(shí)別創(chuàng)傷失血性休克的迅速識(shí)別重要是根據(jù)致傷機(jī)制、組織低灌注臨床體現(xiàn)以及血乳酸水平等臨床指標(biāo)1.臨床體現(xiàn)2.量化判斷措施１.臨床體現(xiàn)代償期體現(xiàn)：重要以液體丟失，容量血管收縮代償為重要體現(xiàn)，包括初期的皮膚或面色蒼白，手足發(fā)涼，口渴，心動(dòng)過(guò)速，精神緊張、焦急，注意力不集中，煩躁，呼吸加緊，尿量正?；驕p少等。此時(shí)期血壓也許正常甚至偏高。失代償期體現(xiàn)：組織缺血深入加重，也許出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷；口唇、黏膜發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，脈壓明顯縮小，少尿、無(wú)尿，皮膚花斑。此時(shí)期可以出現(xiàn)臟器功能障礙,尤其是ARDS，甚至MODS２.量化判斷措施休克指數(shù)：休克指數(shù)：是脈搏(次/min)與收縮壓(mmHg)的比值，是反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)的臨床指標(biāo)之一，可用于失血量粗略評(píng)估及休克程度分級(jí),休克指數(shù)的正常值為0.5～0.8，休克指數(shù)增大的程度與失血量呈正有關(guān)性。綜合評(píng)估法：綜合心率、血壓、呼吸頻率、尿量、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等對(duì)創(chuàng)傷失血性休克程度進(jìn)行分級(jí)[12~13]。創(chuàng)傷失血性休克的監(jiān)測(cè)與進(jìn)階評(píng)估1.一般監(jiān)測(cè)①生命體征：重要對(duì)血壓、脈搏、呼吸、體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)。失血性休克的發(fā)生與否及其程度取決于機(jī)體血容量丟失的量和速度。心率增快是創(chuàng)傷失血性休克最早的臨床體現(xiàn)。②尿量：尿量減少，充足補(bǔ)液后尿量仍＜0.5ml（kg.h）提醒腎臟功能受損。③皮膚：皮膚濕冷、發(fā)紺、蒼白、花斑等，毛細(xì)管充盈時(shí)間＞2s，提醒外周組織低灌注。④神志狀態(tài)：意識(shí)變化，如煩躁、淡漠、譫妄、昏迷等，是反應(yīng)腦低灌注的重要指標(biāo)。2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)休克患者應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。床旁超聲檢查可動(dòng)態(tài)評(píng)估心臟功能、血管外肺水、下腔靜脈變異度等指標(biāo)。脈搏指數(shù)持續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管作為有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)措施，可在有條件的重癥監(jiān)護(hù)單元應(yīng)用，或用于復(fù)雜、難治性休克或右室功能障礙患者[14]。3.試驗(yàn)室監(jiān)測(cè)①血常規(guī)：動(dòng)態(tài)觀測(cè)血常規(guī)、尤其是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)等，對(duì)判斷失血程度、凝血狀況非常重要。創(chuàng)傷初期血液總?cè)萘繙p少，此時(shí)血液濃度變化很小，無(wú)法反應(yīng)貧血程度。②動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血?dú)夥治隹煞磻?yīng)機(jī)體通氣、氧合及酸堿平衡狀態(tài)，有助于評(píng)價(jià)呼吸和循環(huán)功能。休克患者常見代謝性酸中毒及低氧血癥。③動(dòng)脈血乳酸：血乳酸是組織低氧確實(shí)切指標(biāo)，在臨床上也被作為反應(yīng)組織灌注局限性的敏感指標(biāo)。持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平對(duì)休克的初期診斷、指導(dǎo)治療及預(yù)后評(píng)估有重要意義[19]。每隔２～４ｈ動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平不僅可排除一過(guò)性血乳酸增高，還可鑒定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善狀況。④凝血功能指標(biāo)：應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者凝血功能進(jìn)行初期和持續(xù)性監(jiān)測(cè)，有條件者應(yīng)用血栓彈力圖可進(jìn)行更有效的監(jiān)測(cè)。⑤生化指標(biāo)，炎癥因子：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和肝腎功能，IL-1、IL-6、CRP對(duì)理解病情變化和指導(dǎo)治療亦十分重要。4.影像學(xué)檢查存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（對(duì)容量復(fù)蘇無(wú)反應(yīng))者，盡量限制實(shí)行診斷性的影像學(xué)檢查。創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估（FAST）是一種重要的檢查措施，但其陰性并不能完全排除腹腔內(nèi)和腹膜后出血。對(duì)懷疑存在出血的患者，假如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或?qū)θ萘繌?fù)蘇有反應(yīng)，應(yīng)考慮進(jìn)行ＣＴ掃描。對(duì)如下狀況應(yīng)進(jìn)行全身CT掃描（部分患者還需要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查）：交通傷、高空墜落傷、受力部位不清晰創(chuàng)傷、嚴(yán)重鈍性創(chuàng)傷或多發(fā)傷的成年患者。不提議對(duì)小朋友創(chuàng)傷患者常規(guī)進(jìn)行全身ＣＴ掃描，應(yīng)根據(jù)臨床判斷限制ＣＴ掃描區(qū)域，保證僅對(duì)必要部位進(jìn)行ＣＴ掃描。5.創(chuàng)傷評(píng)分與評(píng)估ＰＨＩ評(píng)分：即“院前指數(shù)法”，應(yīng)用收縮壓、脈搏、呼吸和意識(shí)４個(gè)生理指標(biāo)作為評(píng)分參數(shù)，若有胸或腹部穿透?jìng)?，另加４分。不不小于３分為輕傷，３～７分為中傷，不小于７分為重傷。ＰＨＩ評(píng)分是目前院前檢傷評(píng)分體系中最佳的一種定量分類法，國(guó)際上廣泛應(yīng)用。ＧＣＳ評(píng)分：ＧＣＳ評(píng)分是根據(jù)患者睜眼、言語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)對(duì)刺激的不一樣反應(yīng)予以評(píng)分，從而對(duì)意識(shí)狀態(tài)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度）進(jìn)行鑒定，總分１５分，最低３分，８分如下可鑒定昏迷，分?jǐn)?shù)越低則昏迷程度越深。ＩＳＳ評(píng)分：ＩＳＳ評(píng)分為身體３個(gè)最嚴(yán)重?fù)p傷區(qū)域的最高ＡＩＳ分值的平方和。ＡＩＳ是對(duì)器官、組織損傷進(jìn)行量化的手段，按照損傷程度、對(duì)生命的威脅性大小將每處損傷評(píng)為１～６分。ＩＳＳ評(píng)分范圍為１～７５分，假如單區(qū)域評(píng)分達(dá)６分，總體評(píng)分則直接為７５分。一般ＩＳＳ≥１６分為嚴(yán)重創(chuàng)傷，此時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)為１０％，伴隨評(píng)分升高死亡風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)。5.創(chuàng)傷評(píng)分與評(píng)估TRISS評(píng)分：TRISS評(píng)分是一種以傷后生理參數(shù)變化（RTS）、損傷解剖區(qū)域（ISS）和年齡（A）3種原由于根據(jù)的結(jié)局評(píng)估措施。以存活概率（Ps）反應(yīng)傷員結(jié)局，一般認(rèn)為Ps＞0.5的患者也許存活，Ps＜0.5者存活也許性小。APACHEⅡ評(píng)分：通過(guò)APACHEⅡ評(píng)分對(duì)總體病情進(jìn)行初步評(píng)估。研究顯示，APACHEⅡ評(píng)分與患者病死率之間具有有關(guān)性。創(chuàng)傷失血性休克的緊急救治1.救治原則與目的救治原則：對(duì)創(chuàng)傷患者，應(yīng)優(yōu)先解除危及生命的狀況，使傷情得到初步控制，然后進(jìn)行后續(xù)處理，遵照“急救生命第一，保護(hù)功能第二，先重后輕，先急后緩”的原則。對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者，基本治療措施包括控制出血、保持呼吸道暢通、液體復(fù)蘇、止痛以及其他對(duì)癥治療，同步應(yīng)重視救治過(guò)程中的損傷控制復(fù)蘇方略，如損傷控制外科、限制性液體復(fù)蘇可容許性低血壓，輸血方略，防止創(chuàng)傷凝血病等。治療目的：創(chuàng)傷失血性休克治療總目的是積極控制出血，采用個(gè)體化措施改善微循環(huán)及氧運(yùn)用障礙，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。而不一樣階段治療目的應(yīng)有所不一樣，并監(jiān)測(cè)對(duì)應(yīng)指標(biāo)。創(chuàng)傷失血性休克的緊急救治創(chuàng)傷失血性性休克的治療可分為四期：第一期急救階段：治療目的為積極控制出血，最大程度維持生命體征平穩(wěn)，保證血壓、心輸出量在正?；虬踩秶?，實(shí)行急救生命的方略。第二期優(yōu)化調(diào)整階段：治療目的為增長(zhǎng)組織氧供，優(yōu)化心輸出量、靜脈血氧飽和度（ＳＶＯ２）及血乳酸水平。第三期穩(wěn)定階段：治療目的為防止器官功能障礙，雖然在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后仍應(yīng)高度警惕。第四期降階梯治療階段：治療目的為撤除血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或腎臟替代療法調(diào)整容量，到達(dá)液體平衡，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定2.氣道與呼吸管理有效的氣道管理是創(chuàng)傷失血性休克患者院前呼吸支持治療的前提和基礎(chǔ)。對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者來(lái)說(shuō)，假如自身不能維持其氣道暢通及有效通氣，迅速誘導(dǎo)麻醉插管是保證氣道安全確實(shí)切措施。對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克患者來(lái)說(shuō)，假如自身不能維持其氣道暢通及有效通氣，迅速誘導(dǎo)麻醉插管（RSI）是保證氣道安全確實(shí)切措施。若RSI操作失敗，應(yīng)立即通過(guò)基本的氣道輔助通氣手法和（或）通過(guò)聲門上裝置來(lái)維持氣道通氣，直到使用外科措施建立起穩(wěn)定的氣道。3.循環(huán)通路建立與液體復(fù)蘇（１）循環(huán)通路選擇院前循環(huán)通路的選擇：首選外周大靜脈通路，如建立外周靜脈通路失敗，有條件應(yīng)考慮骨髓腔內(nèi)血管通路。對(duì)＜16歲的小朋友患者，如預(yù)期建立外周靜脈通路困難，應(yīng)首選骨髓腔內(nèi)血管通路。院內(nèi)循環(huán)通路的選擇：首選建立有效的外周靜脈通路，并盡早建立中心靜脈通道。若下腔靜脈屬支出血如嚴(yán)重的骨盆骨折，應(yīng)選擇上肢通道或者鎖骨下、頸內(nèi)靜脈通道。骨髓腔內(nèi)血管通路也可以選擇。（２）輸血與液體治療：創(chuàng)傷失血性休克患者一般出血量較大，應(yīng)及早進(jìn)行迅速輸血維持血容量，改善微循環(huán)灌注，保證重要臟器的氧供。提議通過(guò)生理學(xué)指標(biāo)（包括血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、對(duì)即時(shí)容量復(fù)蘇的反應(yīng)狀況）來(lái)啟動(dòng)大出血急救預(yù)案。對(duì)于成人患者進(jìn)行輸血治療時(shí)，血漿與紅細(xì)胞的比例為1：1。對(duì)于小朋友患者，血漿與紅細(xì)胞的比例仍為1：1，不過(guò)要基于小朋友的全身血容量進(jìn)行計(jì)算。針對(duì)存在活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)首選固定比例的成分輸血，并應(yīng)盡快過(guò)渡到以試驗(yàn)室檢查成果為指導(dǎo)的輸血預(yù)案上院前環(huán)境下無(wú)法獲得成分血，對(duì)活動(dòng)性出血的患者可應(yīng)用等滲晶體液進(jìn)行擴(kuò)容治療。在院內(nèi)，對(duì)活動(dòng)性出血的患者應(yīng)不提議使用晶體液補(bǔ)液，提議按照1：1使用血漿和紅細(xì)胞。輸入晶體液會(huì)導(dǎo)致稀釋性凝血病發(fā)生，提高血壓使已形成的血凝塊脫落深入加重出血，血液黏稠度低不易形成新的血凝塊，同步還會(huì)增長(zhǎng)發(fā)生ＡＲＤＳ和ＭＯＦ等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?？紤]對(duì)機(jī)體止血的不良影響，膠體也提議限制使用。容量復(fù)蘇方略提議對(duì)存在活動(dòng)性出血的患者，使用限制性的容量復(fù)蘇方略，直至已確定完畢初期出血控制。在院前環(huán)境下，通過(guò)滴定方式進(jìn)行容量復(fù)蘇以使大動(dòng)脈搏動(dòng)以維持收縮壓80mmHg或者可觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)為目的。假如達(dá)不到，可降至觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)或者維持傷者基礎(chǔ)意識(shí)。在院內(nèi)環(huán)境下，應(yīng)迅速控制出血，在此前提下進(jìn)行滴定式容量復(fù)蘇以維持中心循環(huán)，直至出血得到控制。針對(duì)失血性休克和創(chuàng)傷性腦損傷并存患者，如失血性休克為重要問(wèn)題，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行限制性容量復(fù)蘇；如創(chuàng)傷性腦損傷為重要問(wèn)題，則進(jìn)行相對(duì)寬松的限制性容量復(fù)蘇以維持腦血流灌注。詳細(xì)控制目的：對(duì)于無(wú)腦損傷的患者，在大出血控制之前實(shí)行可容許性低血壓，應(yīng)將收縮壓維持在80~90mmHg；對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷(GCS≤8分)的患者，應(yīng)維持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上。4.控制出血1.敷料和止血帶的應(yīng)用對(duì)于體表或表淺出血患者，可簡(jiǎn)樸應(yīng)用敷料壓迫法控制外部出血。開放性四肢損傷存在危及生命的大出血，在外科手術(shù)前推薦使用止血帶，且須標(biāo)明使用時(shí)間。2.骨盆外固定帶的應(yīng)用當(dāng)骨盆受到高能量鈍性損傷后懷疑存在活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)使用特制的骨盆外固定帶。只有當(dāng)特制的骨盆外固定帶不合適時(shí)，如對(duì)于體型較大的成年人或體型較小的小朋友，才考慮使用臨時(shí)骨盆外固定帶。3.止血?jiǎng)┑膽?yīng)用當(dāng)創(chuàng)傷失血性休克患者存在或懷疑存在活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)盡快靜脈使用氨甲環(huán)酸，防治創(chuàng)傷性凝血病。假如創(chuàng)傷失血性休克患者受傷超過(guò)３ｈ，防止靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸，除非有證據(jù)證明患者存在纖溶亢進(jìn)。顱腦、肝脾等重要臟器損傷出血時(shí)可考慮選擇矛頭蝮蛇血凝酶等止血藥物靜脈或局部應(yīng)用止血。4.控制出血4.逆轉(zhuǎn)抗凝劑的作用創(chuàng)傷失血性休克存在活動(dòng)性出血的患者，若之前使用了影響凝血功能的藥物，應(yīng)迅速逆轉(zhuǎn)抗凝劑的作用。假如因心腦血管疾病常常使用華法林，抗血小板制劑（氯吡格雷、阿司匹林），抗凝血酶制劑（達(dá)比加群），抗Ⅹ因子制劑（利伐沙班），雖然是輕傷，也很輕易發(fā)生出血事件。有活動(dòng)性出血的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)立雖然用凝血酶原復(fù)合物（pcc)等藥物來(lái)逆轉(zhuǎn)拮抗劑的作用。當(dāng)患者無(wú)活動(dòng)性出血或可疑出血的時(shí)候，無(wú)使用逆轉(zhuǎn)抗凝劑的必要。對(duì)于維生素Ｋ依賴的口服抗凝藥患者，推薦初期使用濃縮的pcc進(jìn)行緊急拮抗。

5.手術(shù)治療和介入治療

損傷控制性手術(shù)和確定性手術(shù)損傷控制性手術(shù)是指在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，尤其是在患者出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”（低體溫、酸中毒和凝血功能障礙）、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)，采用快捷、簡(jiǎn)樸的操作及時(shí)控制傷情深入惡化，使患者獲得復(fù)蘇時(shí)間，有機(jī)會(huì)再進(jìn)行完整、合理的再次或分期手術(shù)。對(duì)于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦實(shí)行損傷控制性手術(shù)。其他需要實(shí)行損傷控制性手術(shù)的狀況包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、難以處理的解剖損傷、操作耗時(shí)、同步合并腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述狀況的患者，推薦實(shí)行確定性手術(shù)。假如體內(nèi)尚有大的出血未能控制，積極抗休克的同步提議初期積極手術(shù)止血。介入治療對(duì)盆腔動(dòng)脈活動(dòng)性出血，提議考慮介入治療，除非需要立即進(jìn)行開放性手術(shù)控制其他部位出血。對(duì)實(shí)質(zhì)臟器（脾臟、肝臟或腎臟）動(dòng)脈出血，也可考慮介入治療的可行性。對(duì)于動(dòng)脈出血的治療，外科手術(shù)與介入治療相結(jié)合的方略，可將治療拓展至外科手術(shù)難以到達(dá)的區(qū)域。6.血管活性藥與正性肌力藥的使用血管活性藥物的應(yīng)用一般應(yīng)建立在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，但對(duì)于危及生命的極度低血壓（ＳＢＰ＜５０ｍｍＨｇ），或經(jīng)液體復(fù)蘇后不能糾正的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同步使用血管活性藥物，以盡快提高平均動(dòng)脈壓至６０ｍｍＨｇ并恢復(fù)全身血液灌注。首選去甲腎上腺素，盡量通過(guò)中心靜脈通路輸注，靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。正性肌力藥物可考慮在前負(fù)荷良好而心輸出量仍局限性時(shí)應(yīng)用，首選多巴酚丁胺，起始劑量2～3μg／（kg·min），靜脈滴注速度根據(jù)癥狀、尿量等調(diào)整。7.創(chuàng)傷性凝血病的防止與處理在初期即有２５％的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可發(fā)生凝血病。創(chuàng)傷時(shí)大量失血、內(nèi)皮細(xì)胞下基質(zhì)蛋白暴露引起的血小板和凝血因子消耗、低體溫性血小板功能障礙和酶活性減少，酸中毒誘導(dǎo)的凝血酶原復(fù)合物活性減少以及纖溶亢進(jìn)等原因均與凝血病有關(guān)。雖然復(fù)蘇時(shí)大量液體輸入引起的血液稀釋也與凝血病的發(fā)生和進(jìn)展有一定關(guān)系，但多數(shù)重癥創(chuàng)傷患者在晶體液和膠體液復(fù)蘇前就已存在凝血功能障礙。創(chuàng)傷失血性休克患者在入院時(shí)確定其與否伴凝血病非常重要，開展凝血功能床邊迅速檢查是診斷凝血病的有效手段。推薦使用原則的試驗(yàn)室凝血指標(biāo)和（或）血栓彈力圖制定目的化方略指導(dǎo)復(fù)蘇。除控制出血外，應(yīng)盡早檢測(cè)并采用措施維持凝血功能。對(duì)大出血患者，初期處理推薦血漿輸注，并根據(jù)纖維蛋白原、血紅蛋白檢查成果判斷與否需使用纖維蛋白原及紅細(xì)胞。8.創(chuàng)傷性休克患者低體溫的防止與處理創(chuàng)傷失血性休克患者低體溫發(fā)生率高達(dá)10%～65%。低體溫被認(rèn)為是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)原因。因此，對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者，應(yīng)盡量保溫以減少持續(xù)的熱量丟失。對(duì)于體溫在32~35℃之間的患者，提議通過(guò)提高環(huán)境溫度、加溫毯或者增長(zhǎng)積極活動(dòng)（假如病情容許）來(lái)提高關(guān)鍵溫度；對(duì)于體溫低于32℃的患者可以考慮加溫輸液，如仍無(wú)效可考慮通過(guò)體外膜肺治療。9.疼痛管理對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)選擇適合其年齡、發(fā)育和認(rèn)知功能的疼痛評(píng)估計(jì)表，定期進(jìn)行疼痛評(píng)估。抵達(dá)院內(nèi)后繼續(xù)使用與院前相似的疼痛評(píng)估計(jì)表進(jìn)行疼痛評(píng)估。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，選擇嗎啡（0.10mg／kg）作為一線止痛劑靜脈應(yīng)用，并根據(jù)疼痛管理目的調(diào)整劑量。使用嗎啡止痛時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)防止發(fā)生呼吸克制，除非已經(jīng)有呼吸支持措施。10.炎癥控制液體復(fù)蘇治療意在恢復(fù)循環(huán)容量和組織灌注，但不能有效制止炎癥反應(yīng)發(fā)生。應(yīng)盡早開始抗炎治療，阻斷炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，減少血管通透性，改善微循環(huán)。因此，抗炎治療可作為創(chuàng)傷失血性休克治療選擇之一，可選用烏司他丁、糖皮質(zhì)激素等。烏司他丁可有效控制過(guò)度炎癥反應(yīng)，減少血液粒細(xì)胞彈性蛋白酶（ＰＭＮＥ）水平和Ｃ反應(yīng)蛋白水平，明顯改善腦氧代謝及微循環(huán)，減少多發(fā)傷患者住院天數(shù)、ＭＯＤＳ發(fā)生率和病死率。創(chuàng)傷救治團(tuán)體與流程管理救治團(tuán)體的建立及精細(xì)化管理提議建立一專多能、具有亞專業(yè)分工的急診外科團(tuán)體，同步實(shí)現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克救治流程精細(xì)規(guī)范化，這有助于救治工作迅速及時(shí)而又有條不紊地順利開展。救治醫(yī)護(hù)人員“角色直觀化”所有參與救治的醫(yī)護(hù)人員