創(chuàng)傷急救若干問題討論內(nèi)容提綱1、創(chuàng)傷/失血性休克的液體復(fù)蘇2、損傷控制外科（DCS）和損傷控制復(fù)蘇（DCR）3、創(chuàng)傷性凝血病的認(rèn)識(shí)4、創(chuàng)傷輸血新觀念5、創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)體系建設(shè)

一、創(chuàng)傷/失血性休克的液體復(fù)蘇據(jù)預(yù)測,年全球因創(chuàng)傷致死亡人數(shù)將高達(dá)840萬,其中二分之一死于失血性休克失血性休克治療的內(nèi)容手術(shù)止血恢復(fù)氧供機(jī)械通氣氧合液體（復(fù)蘇）治療液體治療是失血性休克救治的重點(diǎn)，也是爭議的焦點(diǎn)初期復(fù)蘇與延遲（限制）復(fù)蘇初期復(fù)蘇在未控制出血前,初期大量、迅速補(bǔ)液,并不能改善創(chuàng)傷病人的存活率,也許導(dǎo)致更嚴(yán)重的失血和死亡率的增高過去50年中,幾個(gè)重要的復(fù)蘇策略均以維持創(chuàng)傷病人血壓,直至出血制止為出發(fā)點(diǎn)傳統(tǒng)上，主張?jiān)趶氐卓刂拼蟪鲅?快速、大量輸注液體,盡可能將血壓恢復(fù)到正常水平大量臨床和試驗(yàn)研究表明初期復(fù)蘇的缺陷：血壓恢復(fù)、血液過度稀釋,導(dǎo)致凝血功能減退閉鎖的血管重新開放,血管中已形成的血栓脫落導(dǎo)致再次出血,繼續(xù)加大出血量,形成惡性循環(huán)大量液體輸入導(dǎo)致肺水腫、肺間質(zhì)水腫,不利于氧的彌散血液過度稀釋,血色素減少,不利于氧的攜帶和運(yùn)送,引起各組織器官氧供減少,擾亂了機(jī)體自身的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境延遲（限制）復(fù)蘇其目的是尋求一種復(fù)蘇平衡點(diǎn),在此既可通過液體復(fù)蘇合適地恢復(fù)組織器官的血流灌注,又不至于過多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境近十余年提出的一種搶救創(chuàng)傷性休克新理念,也可稱為限制性液體復(fù)蘇、低血壓性液體復(fù)蘇。目前主張機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克時(shí),通過控制液體輸注使機(jī)體血壓維持一個(gè)較低水平的范圍內(nèi),直到徹底止血。延遲復(fù)蘇的優(yōu)勢：限制性復(fù)蘇減少出血量,減輕酸中毒,提高初期成活率----Capone等，Rotondo等，Guzman等。限制性復(fù)蘇防止了大量補(bǔ)液引起的凝血因子的稀釋，減少了深入出血的也許----Solomonov等。限制性復(fù)蘇可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫克制迅速恢復(fù)----Knoferl等。限制性復(fù)蘇可使ARDS、急性腎衰、凝血障礙、膿毒血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率減少----Bickell等。延遲復(fù)蘇方略適應(yīng)癥：限制性液體復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)在休克初期盡快明確與否有活動(dòng)性出血,并盡快處理,而在止血前僅輸注少許液體維持生命適于未控制的活動(dòng)性失血性休克，在強(qiáng)調(diào)初期止血的基礎(chǔ)上,止血前延遲復(fù)蘇可改善預(yù)后對(duì)于合并心腦血管病的老年人、鈍性損傷后需要長途運(yùn)送的患者則不適合延遲復(fù)蘇對(duì)于合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者尚存爭議高顱壓----低血壓------腦灌注壓中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)低血容量休克復(fù)蘇指南()中推薦意見對(duì)出血未控制的失血性休克患者,初期采用控制性復(fù)蘇,收縮壓維持在80～90mmHg,以保證重要臟器的基本灌注,并盡快止血;出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)防止控制性復(fù)蘇。深入研究方向：(1)限制性液體復(fù)蘇階段最合適的灌流壓(臨界血壓)和該灌流壓可維持的時(shí)間;(2)最合適的復(fù)蘇液體種類;(3)心臟停博問題;(4)與否合用于伴發(fā)顱腦損傷的休克病人復(fù)蘇液體種類液體復(fù)蘇目前研究熱點(diǎn)在于小容量高滲鹽（7.5%Nacl4-6ml/kg）以及小容量高滲高張溶液小容量高晶體－高膠體滲透壓混合液(hypertonic-hyperoncoticsolution,HHS，如7.5%氯化鈉-10%羥乙基淀粉或Dextran)因可以迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織的水腫、減少顱內(nèi)壓并改善組織和器官的氧供以及減少休克后并發(fā)癥的發(fā)生而越來越多地用于臨床上創(chuàng)傷及失血性休克病人的初期液體緊急治療。

由于其臨床用量較小，僅需3～4ml/kg，故稱為“小容量復(fù)蘇”SVR，smallvolumeresuscitationHyperHAES?賀蘇(HyperHAES?)7.2%NaCl和6%HES的組合高滲——7.2%NaCl(2464mosmol/l),等滲——6%HES200/0.57.2%NaCl（高滲）通過滲透梯度的途徑（內(nèi)源性液體的轉(zhuǎn)移）迅速增長血管內(nèi)容量依托6%HES200/0.5（等滲）穩(wěn)定容量復(fù)蘇的效果規(guī)格：小容量（250ml）產(chǎn)生強(qiáng)大的擴(kuò)容效果二、損傷控制外科（DCS）和損傷控制復(fù)蘇（DCR）損傷控制外科（DCS）理論外科手術(shù)是復(fù)蘇的構(gòu)成部分而不是復(fù)蘇的終止。嚴(yán)重創(chuàng)傷的預(yù)后是由病人生理極限所決定,而不是靠恢復(fù)解剖關(guān)系的手術(shù)所決定DCS創(chuàng)傷救治觀念上的一大變革,是創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)新的里程碑DCS的治療方略第1步即對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初期實(shí)施簡化手術(shù)以控制出血與污染第2步轉(zhuǎn)入ICU復(fù)蘇治療，救治“致死性三聯(lián)征”第3步待生理狀態(tài)穩(wěn)定后，再對(duì)損傷的臟器行確定性手術(shù)DCS理論的缺陷DCS通過輸注晶體液和濃縮紅細(xì)胞防治休克，血漿、血小板等凝血底物的應(yīng)用較遲；對(duì)凝血病的糾正重要在ICU內(nèi)進(jìn)行，一定程度上加重了凝血功能障礙、酸中毒和低體溫，對(duì)預(yù)后不利。損傷控制復(fù)蘇（DCR）美陸軍十大發(fā)明之一使用控制復(fù)蘇裝置，醫(yī)生可以限制生理鹽水的用量，使用比正常狀況下更多的“血漿”來救濟(jì)傷員。美陸軍稱，這一措施已使戰(zhàn)場上重傷員的死亡率從本來的65%驟降至17%損傷控制復(fù)蘇（DCR）內(nèi)容容許性低血壓復(fù)蘇（SBP=90mmHg）；識(shí)別和防止低體溫；糾正酸中毒初期立即糾正凝血病損傷控制外科DCR較DCS進(jìn)步之處：DCR將凝血病的防治提高到非常重要的位置強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)傷初期就應(yīng)積極防治凝血病三、創(chuàng)傷性凝血病的認(rèn)識(shí)創(chuàng)傷性凝血病是指由于大出血及組織損傷后激活凝血、纖溶、抗凝途徑,在創(chuàng)傷初期出現(xiàn)的急性凝血功能紊亂發(fā)生率高，并與預(yù)后親密有關(guān)其病理生理過程復(fù)雜,目前認(rèn)為它是多原因共同作用的成果創(chuàng)傷性凝血病啟動(dòng)凝血、激活抗凝和纖溶途徑組織損傷（啟動(dòng)因素）酸中毒炎性反應(yīng)等休克（驅(qū)動(dòng)因素）血液稀釋低體溫創(chuàng)傷性凝血病的診斷創(chuàng)傷性凝血病缺乏特異性癥狀和體征臨床上可以根據(jù)創(chuàng)面、漿膜表面、皮膚切緣、血管穿刺處等部位的廣泛滲血來初步判斷。試驗(yàn)室檢查檢測凝血、纖溶等有關(guān)指標(biāo)：初期凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間延長,并有血小板和纖維蛋白原的減少。一般以PT＞18s、INR＞1.5或PTT＞60s為原則。血栓彈力圖（TEG）血栓彈力圖（TEG）較常規(guī)指標(biāo)能更敏感地檢測凝血病血栓彈力圖分析儀能在床旁迅速評(píng)估全血的凝血功能，但成本較高。創(chuàng)傷凝血病的防治積極處理原發(fā)損傷，用最簡樸的措施來迅速有效止血是關(guān)鍵注意體溫監(jiān)測和低體溫的防治合理選擇液體進(jìn)行容許性低血壓復(fù)蘇糾正酸中毒初期積極補(bǔ)充凝血因子，恰當(dāng)使用止血藥物基因重組活化FⅦ是一種很有前景的增進(jìn)凝血酶生成的強(qiáng)效藥物四、創(chuàng)傷輸血新觀念生存閾與輸血生存閾是指生命可以耐受的臟器功能最大丟失量。生存閾值越大,臟器功能的儲(chǔ)備越大。肝臟的生存閾是85%,即生命存活所需的肝功能不能少于15%。腎臟的生存閾是75%,紅細(xì)胞(即血紅蛋白)的生存閾是75%,血容量的生存閾僅為30%。創(chuàng)傷失血導(dǎo)致的低血容量是危及生命的元兇因此,創(chuàng)傷失血性休克的急救,關(guān)鍵是補(bǔ)充容量,而不是補(bǔ)充紅細(xì)胞成分輸血成分輸血是相對(duì)全血而言,其概念是將供者血液的不一樣成分應(yīng)用科學(xué)措施分開,根據(jù)患者病情的實(shí)際需要有選擇地輸入有關(guān)成分,包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板以及血漿等成分輸血長處為針對(duì)性強(qiáng)、副作用小、節(jié)省血液資源、便于保留和運(yùn)送,是我國積極推廣的輸血技術(shù)成分輸血應(yīng)用于失血休克病人的缺陷濃縮紅細(xì)胞制劑中具有很少的血漿1袋由200ml全血制備的濃縮紅細(xì)胞制劑中只含30ml血漿、10ml抗凝劑,其容量僅有120ml余,紅細(xì)胞壓積為0.7～0.8,其運(yùn)氧能力及體內(nèi)存活力等同于200ml全血顯然,成分輸血只能用于糾正急性貧血,提高血液的氧輸送能力成分輸血與輸全血在應(yīng)用成分輸血時(shí)有2個(gè)誤區(qū)要加以注意:其擴(kuò)容效應(yīng)不如全血,意圖以紅細(xì)胞制劑擴(kuò)容抗休克是一種誤區(qū);成分輸血與用于擴(kuò)容的非血漿的任何液體同樣,大量使用時(shí)忽視凝血因子的補(bǔ)充是另一種誤區(qū)。輸血技術(shù)規(guī)范2000年對(duì)急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量性休克的患者,或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血,估計(jì)失血量超過自身血容量的30%時(shí),是使用全血的指征血漿國內(nèi)外均有醫(yī)學(xué)權(quán)威認(rèn)為,老式的液體復(fù)蘇計(jì)劃對(duì)大部分沒有休克與凝血機(jī)制異常的病人仍是有效的,但對(duì)約占創(chuàng)傷病人10%的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人、伴休克或凝血機(jī)制異常的病人,血漿也許是目前最理想的復(fù)蘇液體。五、創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)體系建設(shè)

建立綜合性創(chuàng)傷救治中心是提高創(chuàng)傷救治效果的迫切需要嚴(yán)重創(chuàng)傷患者三個(gè)死亡高峰:

因此創(chuàng)傷后的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定原因第三個(gè)死亡高峰第二個(gè)死亡高峰第一種死亡高峰創(chuàng)傷發(fā)生后1h內(nèi)患者若能得到及時(shí)、有效的救治,不僅能大幅度減少創(chuàng)傷患者的初期死亡,也能明顯減少創(chuàng)傷后膿毒癥和感染發(fā)生率,將明顯提高患者生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率;反之,死亡率將大大提高。因而創(chuàng)傷發(fā)生后第1小時(shí)又被稱為“黃金1小時(shí)”因此創(chuàng)傷救治最重要的規(guī)定是時(shí)效性和整體性,即迅速、有效地從整體角度進(jìn)行救治,同步盡量減少漏診。由于創(chuàng)傷救治對(duì)于時(shí)效性和整體性的規(guī)定遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他非急診患者,尤其需要在短時(shí)間內(nèi)高效整合院前急救體系、急診室、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室和外科各亞?？漆t(yī)師協(xié)同工作,需要迅速調(diào)動(dòng)大量資源臨床實(shí)踐表明,老式院前急救(120)—急診室—外科各專科會(huì)診和分科救治模式不能迅速調(diào)動(dòng)創(chuàng)傷危重癥救治所需的大量資源,已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足目前的需求因此，整合創(chuàng)傷救治所需的多種資源,建立綜合性創(chuàng)傷中心,將院前急救、院內(nèi)急診室復(fù)蘇與救治、急診手術(shù)、術(shù)后復(fù)蘇和監(jiān)護(hù)治療、二期確定性手術(shù)治療以及后期康復(fù)治療有機(jī)結(jié)合在一起,開展創(chuàng)傷一體化綜合救治,有助于提高效率,改善患者預(yù)后,減少病死率和致殘率國外經(jīng)驗(yàn)自1980年起,美國外科醫(yī)師學(xué)院開始制定創(chuàng)傷中心分級(jí)制度創(chuàng)傷中心分為Ⅰ到Ⅲ級(jí):Ⅰ級(jí)為最高,Ⅲ級(jí)為最低重要有如下特點(diǎn):(1)就各不一樣等級(jí)的創(chuàng)傷中心必須具有的救治能力、醫(yī)療設(shè)施和人員條件,制定了非常詳細(xì)的規(guī)定;(2)強(qiáng)調(diào)高等級(jí)的創(chuàng)傷中心不僅要進(jìn)行創(chuàng)傷救治,還要承擔(dān)防止、小區(qū)宣傳教育、科研和教學(xué)任務(wù);(3)強(qiáng)調(diào)不一樣等級(jí)的創(chuàng)傷中心之間應(yīng)建立制度化聯(lián)絡(luò),以利于患者的轉(zhuǎn)運(yùn);(4)就患者的狀況制定了詳細(xì)的分類原則,指導(dǎo)患者在不一樣級(jí)別創(chuàng)傷中心就診或轉(zhuǎn)運(yùn)我國現(xiàn)況（1）衛(wèi)生管理部門和醫(yī)學(xué)教育部門尚未明確將創(chuàng)傷學(xué)列為獨(dú)立的學(xué)科門類,從而阻礙了創(chuàng)傷外科的學(xué)科建設(shè)和發(fā)展;（2）院前急救與院內(nèi)救治體系分屬不一樣部門,銜接不夠緊密;(3)各級(jí)醫(yī)院建立創(chuàng)傷救治中心多為出于臨床實(shí)際需要和結(jié)合自身資源狀況自發(fā)建立,其發(fā)展尚無統(tǒng)一模式,發(fā)展?fàn)顩r極不平衡;(4)缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的學(xué)科建設(shè)原則和醫(yī)生培訓(xùn)制度;(5)未建立創(chuàng)傷患者分級(jí)救治制度,不一樣級(jí)別醫(yī)院創(chuàng)傷診治范圍不明確,影響了創(chuàng)傷救治效果的提高。設(shè)想應(yīng)為創(chuàng)傷患者提供最高水平的救治,開展創(chuàng)傷基本和高級(jí)生命支持能在短時(shí)間內(nèi)為患者提供所需的外科學(xué)各?？圃\斷擁有設(shè)備完善的重癥監(jiān)護(hù)室;接受下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者為下級(jí)創(chuàng)傷中心提供征詢、會(huì)診、人員培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo);開展創(chuàng)傷救治的臨床與基礎(chǔ)研究工作,能承擔(dān)創(chuàng)傷外科專科醫(yī)師培訓(xùn)在所在地區(qū)開展衛(wèi)生宣傳教育。(1)以創(chuàng)傷救治工作開展較好的三級(jí)醫(yī)院為依托,建立一級(jí)創(chuàng)傷中心應(yīng)能開展創(chuàng)傷基本和高級(jí)生命支持能在短時(shí)間內(nèi)為患者提供所需的外科學(xué)各專科診斷；擁有重癥監(jiān)護(hù)室;為三級(jí)創(chuàng)傷中心提供征詢、會(huì)診和技術(shù)指導(dǎo)二級(jí)創(chuàng)傷中心應(yīng)