保險業(yè)務(wù)分級管理制度一、總則（一）目的為了規(guī)范保險業(yè)務(wù)管理，提高保險服務(wù)質(zhì)量，確保公司業(yè)務(wù)的穩(wěn)健發(fā)展，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)以及公司實際情況，特制定本保險業(yè)務(wù)分級管理制度。本制度旨在明確不同級別保險業(yè)務(wù)的管理要求、操作規(guī)范和人員職責(zé)，促進公司資源的合理配置，提升公司整體運營效率和市場競爭力。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)部所有涉及保險業(yè)務(wù)的部門、團隊及員工，包括但不限于銷售部門、核保部門、理賠部門、客戶服務(wù)部門等。（三）基本原則1.合規(guī)性原則：嚴格遵守國家保險法律法規(guī)及監(jiān)管要求，確保各項保險業(yè)務(wù)合法合規(guī)開展。2.風(fēng)險可控原則：在業(yè)務(wù)拓展過程中，充分評估風(fēng)險，采取有效措施進行風(fēng)險防范和控制，保障公司穩(wěn)健經(jīng)營。3.客戶導(dǎo)向原則：以客戶需求為出發(fā)點，提供優(yōu)質(zhì)、高效、個性化的保險服務(wù)，提升客戶滿意度和忠誠度。4.分級管理原則：根據(jù)保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險程度、業(yè)務(wù)規(guī)模、復(fù)雜程度等因素，對業(yè)務(wù)進行分級分類管理，實施差異化的管理策略和資源配置。二、保險業(yè)務(wù)分級標(biāo)準(zhǔn)（一）按風(fēng)險程度分級1.低風(fēng)險業(yè)務(wù)主要包括一些風(fēng)險特征較為明確、風(fēng)險程度相對較低的保險產(chǎn)品，如部分短期意外險、簡單的財產(chǎn)險等。這類業(yè)務(wù)通常具有可預(yù)測性強、賠付率相對穩(wěn)定等特點。風(fēng)險評估指標(biāo)主要包括保險標(biāo)的的風(fēng)險狀況、歷史賠付數(shù)據(jù)、行業(yè)平均風(fēng)險水平等。例如，對于短期意外險，被保險人職業(yè)風(fēng)險等級較低、年齡分布較為集中、保險期間較短等因素都表明該業(yè)務(wù)風(fēng)險程度較低。2.中等風(fēng)險業(yè)務(wù)涵蓋了一些風(fēng)險狀況相對復(fù)雜、風(fēng)險程度適中的保險產(chǎn)品，如一般的健康險、部分企業(yè)財產(chǎn)險等。這些業(yè)務(wù)的風(fēng)險受到多種因素影響，需要進行較為細致的風(fēng)險評估。風(fēng)險評估指標(biāo)除了考慮保險標(biāo)的本身的風(fēng)險因素外，還需關(guān)注投保人的信用狀況、經(jīng)營情況等。例如，對于企業(yè)財產(chǎn)險，企業(yè)的財務(wù)狀況、行業(yè)競爭環(huán)境、安全生產(chǎn)記錄等都會對業(yè)務(wù)風(fēng)險產(chǎn)生影響。3.高風(fēng)險業(yè)務(wù)指風(fēng)險特征復(fù)雜、風(fēng)險程度較高的保險業(yè)務(wù)，如長期重疾險、特殊行業(yè)的財產(chǎn)險、大型商業(yè)保險項目等。此類業(yè)務(wù)的風(fēng)險具有較大的不確定性，可能導(dǎo)致較高的賠付成本。風(fēng)險評估指標(biāo)更為全面和深入，包括宏觀經(jīng)濟環(huán)境、政策法規(guī)變化、市場競爭態(tài)勢、保險標(biāo)的的特殊風(fēng)險等。例如，對于長期重疾險，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和疾病譜的變化，未來的賠付風(fēng)險難以準(zhǔn)確預(yù)估；對于大型商業(yè)保險項目，涉及的保險金額巨大，一旦發(fā)生保險事故，可能對公司財務(wù)狀況產(chǎn)生重大影響。（二）按業(yè)務(wù)規(guī)模分級1.小型業(yè)務(wù)單個保險合同或項目的保費收入較低，業(yè)務(wù)規(guī)模較小。一般來說，小型業(yè)務(wù)的保費收入在公司設(shè)定的一定金額標(biāo)準(zhǔn)以下。這類業(yè)務(wù)通常具有操作相對簡單、客戶數(shù)量較多但單個客戶保費貢獻較小等特點。例如，個人短期意外險業(yè)務(wù)中，大量保費金額在幾百元到數(shù)千元的業(yè)務(wù)屬于小型業(yè)務(wù)范疇。2.中型業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)規(guī)模適中，保費收入處于公司設(shè)定的中等金額區(qū)間。中型業(yè)務(wù)可能涉及一定數(shù)量的客戶群體或較為復(fù)雜的保險條款組合。與小型業(yè)務(wù)相比，中型業(yè)務(wù)需要更規(guī)范的業(yè)務(wù)流程和一定的風(fēng)險管理措施。例如，一些企業(yè)團體短期健康險業(yè)務(wù)，保費收入在數(shù)萬元到數(shù)十萬元之間，屬于中型業(yè)務(wù)。3.大型業(yè)務(wù)保費收入高、業(yè)務(wù)規(guī)模大的保險業(yè)務(wù)。大型業(yè)務(wù)往往涉及重要客戶或重大項目，對公司的業(yè)務(wù)發(fā)展和財務(wù)狀況具有重要影響。大型業(yè)務(wù)的風(fēng)險管理要求更為嚴格，需要公司高層的直接參與和協(xié)調(diào)。例如，大型企業(yè)的綜合保險方案、重大基礎(chǔ)設(shè)施項目的財產(chǎn)險等，保費收入通常在數(shù)百萬元以上，屬于大型業(yè)務(wù)。（三）按復(fù)雜程度分級1.簡單業(yè)務(wù)保險條款清晰明確、業(yè)務(wù)流程相對固定、風(fēng)險評估較為容易的保險業(yè)務(wù)。簡單業(yè)務(wù)通常不需要過多的專業(yè)判斷和復(fù)雜的核保核賠流程。例如，標(biāo)準(zhǔn)化的短期意外險產(chǎn)品，保險責(zé)任明確，賠付條件簡單，客戶只需提供基本的身份信息和保險事故證明即可完成理賠，屬于簡單業(yè)務(wù)。2.復(fù)雜業(yè)務(wù)保險條款具有一定的靈活性、業(yè)務(wù)流程需要根據(jù)具體情況進行調(diào)整、風(fēng)險評估難度較大的保險業(yè)務(wù)。復(fù)雜業(yè)務(wù)可能涉及多種保險責(zé)任的組合、特殊風(fēng)險的處理等。例如，一些定制化的企業(yè)年金保險產(chǎn)品，需要根據(jù)企業(yè)的個性化需求設(shè)計保險方案，考慮企業(yè)的薪酬結(jié)構(gòu)、員工福利政策等因素，同時還要對企業(yè)的財務(wù)狀況和發(fā)展前景進行深入分析，屬于復(fù)雜業(yè)務(wù)。3.超復(fù)雜業(yè)務(wù)保險條款高度定制化、業(yè)務(wù)流程復(fù)雜多變、風(fēng)險評估極具挑戰(zhàn)性的保險業(yè)務(wù)。超復(fù)雜業(yè)務(wù)往往需要跨部門協(xié)作、專業(yè)團隊支持以及大量的數(shù)據(jù)分析和模型運用。例如，一些針對新興行業(yè)或特殊領(lǐng)域的創(chuàng)新型保險產(chǎn)品，如新能源汽車的電池質(zhì)量保險、基因檢測相關(guān)的保險業(yè)務(wù)等，由于行業(yè)發(fā)展尚不成熟，風(fēng)險因素難以準(zhǔn)確把握，屬于超復(fù)雜業(yè)務(wù)。三、分級管理職責(zé)（一）公司高層管理職責(zé)1.制定保險業(yè)務(wù)分級管理制度的總體戰(zhàn)略和方針，確保公司業(yè)務(wù)發(fā)展符合公司整體戰(zhàn)略目標(biāo)和監(jiān)管要求。2.審批重大保險業(yè)務(wù)項目，對高風(fēng)險、大規(guī)模、超復(fù)雜業(yè)務(wù)進行決策，協(xié)調(diào)公司內(nèi)部資源支持業(yè)務(wù)開展。3.監(jiān)督分級管理制度的執(zhí)行情況，定期評估制度的有效性，根據(jù)公司業(yè)務(wù)發(fā)展和市場變化及時調(diào)整制度內(nèi)容。（二）業(yè)務(wù)部門職責(zé)1.銷售部門根據(jù)業(yè)務(wù)分級標(biāo)準(zhǔn)，對客戶需求進行初步評估，確定業(yè)務(wù)級別，并向核保部門提交準(zhǔn)確的業(yè)務(wù)信息。針對不同級別的業(yè)務(wù)，制定相應(yīng)的銷售策略和客戶拓展計劃，確保業(yè)務(wù)拓展與公司資源配置相匹配。負責(zé)與客戶溝通保險產(chǎn)品信息，解答客戶疑問，協(xié)助客戶辦理投保手續(xù)，維護客戶關(guān)系，及時反饋客戶對保險業(yè)務(wù)的意見和建議。2.核保部門依據(jù)業(yè)務(wù)分級標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險評估原則，對銷售部門提交的業(yè)務(wù)進行核保評估，確定是否承保以及承保條件。對于高風(fēng)險業(yè)務(wù)，組織專業(yè)團隊進行深入風(fēng)險分析，制定風(fēng)險管控措施，并與銷售部門溝通風(fēng)險狀況和核保意見。建立核保數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析機制，定期對不同級別業(yè)務(wù)的核保情況進行總結(jié)分析，為業(yè)務(wù)管理和產(chǎn)品優(yōu)化提供依據(jù)。3.理賠部門按照業(yè)務(wù)分級，制定不同的理賠流程和標(biāo)準(zhǔn)，確保理賠工作的高效、準(zhǔn)確、公正。對于復(fù)雜和高風(fēng)險業(yè)務(wù)的理賠案件，成立專門的理賠小組進行調(diào)查和審核，及時處理重大理賠事件，并向相關(guān)部門反饋理賠情況。分析理賠數(shù)據(jù)，總結(jié)理賠經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進理賠工作的建議和措施，協(xié)助公司完善保險產(chǎn)品和風(fēng)險管控體系。4.客戶服務(wù)部門為不同級別業(yè)務(wù)的客戶提供差異化的服務(wù)，包括保單咨詢、續(xù)保提醒、投訴處理等。收集客戶對保險服務(wù)的反饋信息，及時協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決客戶問題，提升客戶滿意度。根據(jù)客戶服務(wù)情況，對不同級別業(yè)務(wù)的服務(wù)質(zhì)量進行評估，提出改進服務(wù)的方案和建議。（三）風(fēng)險管理部門職責(zé)1.建立健全保險業(yè)務(wù)風(fēng)險評估體系，制定風(fēng)險評估指標(biāo)和方法，為業(yè)務(wù)分級提供技術(shù)支持。2.對不同級別業(yè)務(wù)的風(fēng)險狀況進行實時監(jiān)測和預(yù)警，及時發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險并提出風(fēng)險應(yīng)對建議。3.參與重大保險業(yè)務(wù)項目的風(fēng)險評估和決策過程，協(xié)助業(yè)務(wù)部門制定風(fēng)險防控措施，確保公司業(yè)務(wù)風(fēng)險可控。（四）財務(wù)部門職責(zé)1.根據(jù)業(yè)務(wù)分級情況，合理配置財務(wù)資源，確保不同級別業(yè)務(wù)的資金需求得到滿足。2.對不同級別業(yè)務(wù)的財務(wù)狀況進行核算和分析，提供財務(wù)數(shù)據(jù)支持，為業(yè)務(wù)決策和成本控制提供依據(jù)。3.制定與業(yè)務(wù)分級相適應(yīng)的財務(wù)預(yù)算和績效考核制度，激勵各部門積極開展符合公司戰(zhàn)略的保險業(yè)務(wù)。四、業(yè)務(wù)流程管理（一）業(yè)務(wù)受理1.銷售部門接到客戶保險需求后，首先判斷業(yè)務(wù)級別。對于簡單小型業(yè)務(wù)，可直接進入快速受理流程；對于復(fù)雜、大規(guī)?；蚋唢L(fēng)險業(yè)務(wù)，需詳細收集客戶信息，并填寫業(yè)務(wù)受理登記表。2.業(yè)務(wù)受理登記表應(yīng)包括客戶基本信息、保險標(biāo)的詳細情況、保險需求、預(yù)計保費金額、業(yè)務(wù)風(fēng)險初步評估等內(nèi)容。銷售部門在規(guī)定時間內(nèi)將登記表提交給核保部門。（二）核保評估1.核保部門收到業(yè)務(wù)受理登記表后，根據(jù)業(yè)務(wù)分級標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險評估模型，對業(yè)務(wù)進行全面評估。2.對于低風(fēng)險簡單業(yè)務(wù)，核保人員可在較短時間內(nèi)完成審核，給予明確的承保意見；對于中等風(fēng)險業(yè)務(wù)，需進一步核實客戶信息，進行風(fēng)險分析，必要時要求銷售部門補充資料；對于高風(fēng)險復(fù)雜業(yè)務(wù)，組織多部門聯(lián)合評估，制定詳細的風(fēng)險管控方案。3.核保部門在規(guī)定時間內(nèi)將核保結(jié)果反饋給銷售部門，對于不予承保的業(yè)務(wù)，說明原因。（三）承保操作1.銷售部門根據(jù)核保意見，與客戶協(xié)商確定保險條款、保費金額等承保細節(jié)，并協(xié)助客戶辦理投保手續(xù)。2.對于小型業(yè)務(wù)，可采用線上投保等簡便方式；對于大型復(fù)雜業(yè)務(wù)，需簽訂詳細的保險合同，并安排專人負責(zé)合同審核和歸檔。3.承保完成后，將保單信息及時傳遞給客戶服務(wù)部門和財務(wù)部門，確保各方信息一致。（四）理賠服務(wù)1.客戶發(fā)生保險事故后，向客戶服務(wù)部門報案?？蛻舴?wù)部門根據(jù)業(yè)務(wù)級別，指導(dǎo)客戶準(zhǔn)備理賠資料，并及時將報案信息傳遞給理賠部門。2.理賠部門收到報案后，按照不同級別業(yè)務(wù)的理賠流程進行處理。對于簡單業(yè)務(wù)，快速審核理賠資料，符合條件的及時賠付；對于復(fù)雜業(yè)務(wù)，進行現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證等工作，確保理賠準(zhǔn)確合理。3.理賠完成后，向客戶服務(wù)部門反饋理賠結(jié)果，客戶服務(wù)部門負責(zé)向客戶解釋理賠情況，并跟蹤客戶滿意度。（五）客戶服務(wù)1.客戶服務(wù)部門根據(jù)業(yè)務(wù)級別，定期對客戶進行回訪，了解客戶對保險產(chǎn)品和服務(wù)的使用體驗，收集客戶意見和建議。2.對于重要客戶或大型業(yè)務(wù)客戶，提供專屬的客戶服務(wù)團隊，定期上門拜訪，提供個性化的保險咨詢和風(fēng)險管理建議。3.及時處理客戶投訴，按照業(yè)務(wù)分級制定投訴處理流程和時限要求，確?？蛻魡栴}得到妥善解決。五、資源配置與支持（一）人力資源配置1.根據(jù)業(yè)務(wù)分級情況，合理調(diào)配人員。對于高風(fēng)險、大規(guī)模、超復(fù)雜業(yè)務(wù)，配備經(jīng)驗豐富、專業(yè)能力強的團隊；對于簡單小型業(yè)務(wù)，可適當(dāng)簡化人員配置，提高工作效率。2.定期對員工進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，針對不同級別業(yè)務(wù)的特點和要求，開展針對性的培訓(xùn)課程，提升員工業(yè)務(wù)水平和專業(yè)素養(yǎng)。3.建立員工績效考核與業(yè)務(wù)分級掛鉤的機制，激勵員工積極拓展符合公司戰(zhàn)略的業(yè)務(wù)，提高工作質(zhì)量和效率。（二）財務(wù)資源配置1.制定與業(yè)務(wù)分級相適應(yīng)的財務(wù)預(yù)算制度，根據(jù)不同級別業(yè)務(wù)的風(fēng)險程度、預(yù)期收益等因素，合理分配資金。2.對于高風(fēng)險業(yè)務(wù)，預(yù)留充足的風(fēng)險準(zhǔn)備金，確保在發(fā)生重大賠付時公司財務(wù)狀況穩(wěn)定。3.對業(yè)務(wù)部門的費用支出進行分類管理，根據(jù)業(yè)務(wù)級別控制費用額度，提高資金使用效益。（三）信息系統(tǒng)支持1.建立完善的保險業(yè)務(wù)信息管理系統(tǒng)，根據(jù)業(yè)務(wù)分級需求，設(shè)置不同的權(quán)限和功能模塊。2.系統(tǒng)應(yīng)能夠?qū)崿F(xiàn)業(yè)務(wù)受理、核保、承保、理賠、客戶服務(wù)等環(huán)節(jié)的信息共享和流程自動化，提高工作效率和管理水平。3.利用信息系統(tǒng)收集和分析業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，為業(yè)務(wù)分級管理提供數(shù)據(jù)支持，幫助公司及時調(diào)整業(yè)務(wù)策略。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機制1.成立內(nèi)部監(jiān)督小組，定期對保險業(yè)務(wù)分級管理制度的執(zhí)行情況進行檢查。監(jiān)督小組由風(fēng)險管理部門、合規(guī)部門、審計部門等相關(guān)人員組成。2.檢查內(nèi)容包括業(yè)務(wù)受理流程的合規(guī)性、核保評估的準(zhǔn)確性、承保理賠操作的規(guī)范性、資源配置的合理性等方面。3.對于發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達整改通知，要求責(zé)任部門限期整改，并跟蹤整改結(jié)果。（二）績效考核1.制定基于業(yè)務(wù)分級的績效考核指標(biāo)體系，對業(yè)務(wù)部門和相關(guān)人員的工作業(yè)績進行考核。2.考核指標(biāo)包括業(yè)務(wù)規(guī)模增長、業(yè)務(wù)質(zhì)量提升、客戶滿意度、風(fēng)險控制效果等方面。不同級別業(yè)務(wù)的考核權(quán)重和具體指標(biāo)有所差異。3.根據(jù)績效考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的部門和個人進行獎勵，對未達標(biāo)的部門和個人進行督促改進或相應(yīng)處罰。七、附則（一）制度解釋本制度由公司