椎管內(nèi)麻醉臨床應用與操作規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02適應證與禁忌證03操作技術流程04并發(fā)癥管理05術后監(jiān)測要點06學科進展與培訓01基礎理論概述01基礎理論概述PART定義與分類標準椎管內(nèi)麻醉定義椎管內(nèi)麻醉適應癥椎管內(nèi)麻醉分類指將麻醉藥物注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，脊神經(jīng)根受到阻滯使該神經(jīng)根支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。椎管內(nèi)麻醉可分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外聯(lián)合阻滯等。適用于手術部位在臍以下，需要較長時間麻醉，且不涉及胸壁和橫膈肌的手術。解剖生理學基礎脊柱由頸椎、胸椎、腰椎和骶尾椎組成，椎管是由各椎孔連通而成的管道，內(nèi)含脊髓、脊神經(jīng)根等。脊柱結(jié)構椎管內(nèi)容脊神經(jīng)分布椎管內(nèi)主要容納脊髓、脊神經(jīng)根、腦脊液和血管等。脊髓在椎管內(nèi)呈節(jié)段性分布，每節(jié)脊髓對應一對脊神經(jīng)根，分別負責相應區(qū)域的運動和感覺功能。脊神經(jīng)自脊髓發(fā)出，經(jīng)椎間孔出椎管，分為前支和后支。前支主要負責軀體的運動和感覺，后支則支配脊柱周圍的肌肉和皮膚感覺。藥理學作用機制局麻藥在用藥局部可逆性的阻斷感覺神經(jīng)沖動發(fā)生與傳遞的藥品，通過阻斷神經(jīng)傳導，使神經(jīng)所支配的區(qū)域出現(xiàn)麻醉現(xiàn)象。藥物作用機制局麻藥注入椎管內(nèi)后，可被神經(jīng)根和脊髓吸收，進入血液循環(huán)，經(jīng)肝臟代謝后排出體外。藥物吸收與代謝椎管內(nèi)麻醉時，由于藥物劑量、濃度、注射部位等因素，可能出現(xiàn)一些副作用，如低血壓、呼吸抑制、神經(jīng)毒性等，需嚴格掌握用藥劑量和濃度。藥物副作用02適應證與禁忌證PART適用手術類型下腹部手術如闌尾切除術、疝修補術等。下肢手術如骨折內(nèi)固定術、關節(jié)置換術等。婦產(chǎn)科手術如剖宮產(chǎn)術、卵巢囊腫剝除術等。肛門及會陰部手術如痔切除術、肛瘺手術等。患者拒絕或無法配合椎管內(nèi)麻醉。凝血功能障礙或正在接受抗凝治療。穿刺部位感染或膿腫。脊柱畸形或病變導致穿刺困難或風險增加。絕對禁忌證判斷相對禁忌證評估休克或低血容量狀態(tài)高血壓神經(jīng)系統(tǒng)疾病糖尿病需糾正休克及補充血容量后再行椎管內(nèi)麻醉。如脊髓病變、多發(fā)性硬化等，需權衡利弊后謹慎選擇。需控制血壓在合理范圍內(nèi)，以降低麻醉風險。需控制血糖在適宜范圍內(nèi)，以降低感染風險。03操作技術流程PART穿刺體位選擇常規(guī)體位患者通常采取側(cè)臥位，背部與床面垂直，雙膝向胸部屈曲，頭部向膝部彎曲，使腰背部盡量向后弓出。01坐位穿刺對于一些特殊患者，如脊柱畸形或病變部位在腰骶部等，可采取坐位穿刺。02體位調(diào)整根據(jù)患者具體情況，可適當調(diào)整穿刺體位，以便更好地暴露穿刺點和便于操作。03消毒與麻醉準備消毒范圍消毒方法麻醉準備無菌操作穿刺前需對穿刺部位周圍進行常規(guī)消毒，消毒范圍需大于穿刺點周圍15cm。可使用碘伏、酒精等消毒劑，采取由內(nèi)向外、環(huán)形消毒的方式，確保消毒徹底。根據(jù)麻醉方式和患者情況，準備相應的麻醉藥物和器械，如局麻藥、注射器、麻醉導管等。在消毒和麻醉準備過程中，需嚴格遵守無菌操作原則，防止感染。阻力消失法負壓法穿刺針穿透黃韌帶后，阻力突然消失，此時需保持針芯不動，緩慢注射局麻藥，觀察無異常反應后再繼續(xù)推進。穿刺針進入硬膜外腔后，回抽注射器，如有負壓，則表明已進入硬膜外腔。硬膜外腔定位方法氣泡法在硬膜外腔內(nèi)注入少量空氣，觀察是否出現(xiàn)氣泡，如出現(xiàn)氣泡則表明已進入硬膜外腔。導管法將導管插入硬膜外腔，觀察導管內(nèi)是否有腦脊液流出，如無則表明導管已正確進入硬膜外腔。04并發(fā)癥管理PART低血壓防治策略術前評估監(jiān)測與干預麻醉藥選擇液體治療評估患者血容量及心血管功能，糾正低血容量，避免麻醉藥劑量過大。選用對心血管功能影響較小的麻醉藥，如利多卡因、羅哌卡因等。在麻醉過程中持續(xù)監(jiān)測血壓變化，如出現(xiàn)低血壓，應及時調(diào)整麻醉藥劑量或給予升壓藥。合理補充晶體液或膠體液，維持血容量穩(wěn)定，預防低血壓發(fā)生。神經(jīng)損傷預警指標疼痛與感覺異常在麻醉過程中，患者出現(xiàn)疼痛或感覺異常，如麻木、刺痛等，可能是神經(jīng)損傷的預警信號。運動功能異常觀察患者運動功能是否受損，如肌力減弱、肌肉震顫等，及時采取措施避免神經(jīng)進一步損傷。神經(jīng)電生理監(jiān)測應用神經(jīng)電生理監(jiān)測技術，實時監(jiān)測神經(jīng)傳導功能，及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷風險。局部解剖結(jié)構異常熟悉椎管內(nèi)解剖結(jié)構，避免在穿刺或置管過程中損傷神經(jīng)。全脊麻應急預案立即處理一旦發(fā)現(xiàn)全脊麻，應立即停止麻醉藥注入，并快速輸液，維持生命體征穩(wěn)定。01呼吸道管理保持呼吸道通暢，必要時進行氣管插管或氣管切開，輔助呼吸。02心血管支持監(jiān)測心率、血壓等心血管指標，及時處理心律失常和低血壓。03神經(jīng)保護應用神經(jīng)保護藥物，減輕神經(jīng)損傷，同時做好神經(jīng)功能恢復的準備。0405術后監(jiān)測要點PART運動功能恢復評估定期評估四肢肌力恢復情況，特別注意手術部位相關肌群的力量變化。肌力評估觀察關節(jié)活動范圍，確保無異?；顒邮芟?。關節(jié)活動度評估評估患者獨立行走能力及步態(tài)穩(wěn)定性。行走能力評估尿潴留干預措施導尿措施對于尿潴留嚴重患者，需及時留置導尿管。03利用條件反射，如聽流水聲等刺激排尿。02排尿誘導膀胱功能訓練術后定期按摩膀胱，促進排尿功能恢復。01遲發(fā)并發(fā)癥跟蹤定期檢查患者感覺、運動功能，及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷監(jiān)測感染性并發(fā)癥預防腦脊液漏處理嚴密觀察手術部位及全身情況，預防感染。對于腦脊液漏患者，需及時采取頭低臥位、補液等措施，并密切觀察病情變化。06學科進展與培訓PART超聲引導新技術超聲引導下神經(jīng)阻滯利用超聲成像技術，直接觀察神經(jīng)結(jié)構及周圍解剖結(jié)構，實現(xiàn)精準定位，提高穿刺成功率。超聲引導下的椎間孔注射超聲在椎管內(nèi)麻醉中的應用通過超聲引導，將藥物準確注入椎間孔，緩解神經(jīng)根受壓癥狀，提高治療效果。利用超聲成像技術，輔助椎管內(nèi)麻醉穿刺，減少神經(jīng)損傷和并發(fā)癥。123利用模擬技術，模擬真實麻醉場景，提高麻醉醫(yī)師的實操技能。麻醉模擬訓練器借助虛擬現(xiàn)實技術，構建三維麻醉場景，使麻醉醫(yī)師在更接近真實的環(huán)境中進行訓練。虛擬現(xiàn)實技術通過模擬訓練，提高麻醉醫(yī)師對并發(fā)癥的認識和處理能力。模擬并發(fā)癥處理模擬訓練體系國際指南更新解讀并發(fā)癥預防與