附件2貧困戶信息采集登記表一、基本信息家庭住址:＿＿_(dá)__＿_(dá)__省(區(qū)、市)__＿_(dá)＿＿_(dá)＿_(dá)＿_(dá)市(地、州、盟）_＿_(dá)_＿＿＿_(dá)__縣（市、區(qū)、旗)＿_(dá)__＿_(dá)___鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、蘇木）___＿_(dá)____村_＿＿＿＿_(dá)__＿自然村聯(lián)系電話：開(kāi)戶銀行：銀行賬號(hào):Ａ1７辨認(rèn)原則（單選）：□國(guó)標(biāo)□省定原則□市定原則A18貧困戶屬性(單選):□一般貧困戶□低保貧困戶□五保貧困戶□一般農(nóng)戶A1９與否軍烈屬:□是□否A20與否獨(dú)生子女戶:□是□否A２1與否雙女戶:□是□否二、家庭成員信息序號(hào)A１姓名A2性別A3證件號(hào)碼A4與戶主關(guān)系A(chǔ)5民族A6政治面貌A7文化限度A8在校生狀況A９健康狀況A1０勞動(dòng)技能Ａ１1務(wù)工狀況A12務(wù)工時(shí)間A13與否現(xiàn)役軍人Ａ14與否參與新型農(nóng)村合伙醫(yī)療或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)A15與否參與新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)A16與否參與城鄉(xiāng)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)１戶主23456三、致貧因素A2２重要致貧因素(單選):□因病□因殘□因?yàn)?zāi)□因?qū)W□缺土地□缺水□缺技術(shù)□缺勞動(dòng)力□缺資金□交通條件落后□自身發(fā)展動(dòng)力局限性Ａ23其他致貧因素(最多選兩項(xiàng)):□因病□因殘□因?yàn)?zāi)□因?qū)W□因婚□缺土地□缺水□缺技術(shù)□缺勞動(dòng)力□缺資金□交通條件落后□自身發(fā)展動(dòng)力局限性四、收入狀況A39工資性收入(元）A４2a計(jì)劃生育金（元）Ａ42e生態(tài)補(bǔ)償金（元）Ａ４０生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性收入(元）A４2b低保金(元)Ａ４２ｆ其他轉(zhuǎn)移性收入(元）A41財(cái)產(chǎn)性收入(元）A42c五保金(元）A４3生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性支出（元）A42轉(zhuǎn)移性收入(元）A42d養(yǎng)老保險(xiǎn)金（元)五、生產(chǎn)生活條件Ａ２4耕地面積（畝）A２８與否通生產(chǎn)用電A3４飲水與否困難A24a有效灌溉面積(畝）A29與村主干路距離(公里）A３5飲水與否安全Ａ2５林地面積（畝）A3０入戶路類型A36重要燃料類型A25ａ退耕還林面積(畝)A３1住房面積(平方米)A37與否參與農(nóng)民專業(yè)合伙社A２5b林果面積(畝)Ａ32與否危房戶A３8有無(wú)衛(wèi)生廁所Ａ2６牧草地面積（畝）A32a危房級(jí)別Ａ２7水面面積(畝)A33與否通生活用電六、易地搬遷戶需求A4４與否搬遷戶(單選）:□是□否A４5搬遷方式(單選):□行政區(qū)整體搬遷□自然村（村民小組)整體搬遷□建檔立卡貧困戶個(gè)別搬遷A４7安頓方式（單選):□集中安頓□分散安頓A４8安頓地（單選）：□縣城安頓□鄉(xiāng)鎮(zhèn)安頓□村內(nèi)安頓□村外安頓□縣外安頓A４9搬遷也許存在旳困難(可多選):□缺少資金□搬遷后找不到工作□搬遷后生活沒(méi)著落□其他七、幫扶負(fù)責(zé)人序號(hào)姓名性別證件號(hào)碼政治面貌幫扶單位名稱幫扶開(kāi)始時(shí)間幫扶結(jié)束時(shí)間從屬關(guān)系單位地址聯(lián)系電話12３