嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭綜合診療指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02主要病因與高危因素01疾病概述與病理機(jī)制03臨床評(píng)估方法04急救治療策略05并發(fā)癥防治體系06預(yù)后與隨訪管理疾病概述與病理機(jī)制01定義與臨床分型標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重急性低氧性呼吸衰竭是指由各種肺內(nèi)或肺外原因引起的急性、進(jìn)行性、嚴(yán)重低氧血癥伴高碳酸血癥，導(dǎo)致機(jī)體氧合功能障礙和多器官功能衰竭的臨床綜合征。定義根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和二氧化碳分壓（PaCO2）的變化，可分為I型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常）和II型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。臨床分型標(biāo)準(zhǔn)缺氧時(shí)，化學(xué)感受器受到刺激，引起呼吸中樞興奮，使呼吸加深加快，以排出更多的二氧化碳，維持PaO2的穩(wěn)定。呼吸中樞驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)長(zhǎng)期缺氧會(huì)刺激骨髓造血，使紅細(xì)胞增多，以提高血液攜氧能力；同時(shí)，紅細(xì)胞內(nèi)2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）增多，使氧釋放增加。紅細(xì)胞增多與氧釋放增加缺氧時(shí)，血液從外周循環(huán)向心腦等重要臟器轉(zhuǎn)移，以保證重要臟器的氧供。血液重新分布010302缺氧代償機(jī)制解析缺氧時(shí)，細(xì)胞代謝產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物，引起酸中毒；同時(shí)，腎臟通過(guò)排酸保堿來(lái)調(diào)節(jié)酸堿平衡。酸堿平衡調(diào)節(jié)04急性與慢性病程差異病程長(zhǎng)短急性呼吸衰竭起病急驟，病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和呼吸衰竭；慢性呼吸衰竭起病緩慢，病情逐漸加重，常有較長(zhǎng)的代償期。病因差異急性呼吸衰竭多因突發(fā)因素導(dǎo)致，如嚴(yán)重肺部感染、肺栓塞、ARDS等；慢性呼吸衰竭多因慢性疾病逐漸發(fā)展而來(lái)，如COPD、肺纖維化等。臨床表現(xiàn)差異急性呼吸衰竭主要表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀等；慢性呼吸衰竭主要表現(xiàn)為呼吸困難逐漸加重、發(fā)紺持續(xù)存在，以及多器官功能衰竭等。治療原則差異急性呼吸衰竭需迅速糾正缺氧和二氧化碳潴留，治療原發(fā)病，保護(hù)重要臟器功能；慢性呼吸衰竭需長(zhǎng)期治療，包括氧療、機(jī)械通氣、康復(fù)治療等，以緩解癥狀、延緩病情發(fā)展。主要病因與高危因素02呼吸系統(tǒng)原發(fā)疾病由多種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性、缺氧性呼吸衰竭。急性呼吸窘迫綜合征包括細(xì)菌性、病毒性、真菌性肺炎等，病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸衰竭。如肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓等，可影響肺部血液流通，導(dǎo)致呼吸衰竭。重癥肺炎包括慢性支氣管炎、肺氣腫等，急性加重時(shí)可引起呼吸衰竭。慢性阻塞性肺疾病急性加重01020403肺血管疾病循環(huán)系統(tǒng)繼發(fā)誘因急性心力衰竭導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血，引起低氧血癥和呼吸衰竭。01急性心肌梗死引起心肌收縮力減弱，心排血量急劇下降，導(dǎo)致肺部血液淤積和呼吸衰竭。02急性心包壓塞心包腔內(nèi)壓力升高，心室舒張受限，導(dǎo)致肺部血液回流受阻，引起呼吸衰竭。03特殊群體風(fēng)險(xiǎn)分層老年人因器官功能減退、免疫力降低等因素，更易發(fā)生呼吸衰竭。嬰幼兒及兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，免疫力較弱，易發(fā)生呼吸道感染和呼吸衰竭。孕婦妊娠期生理變化可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)易并發(fā)妊娠期高血壓等疾病，增加呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)?；加新院粑到y(tǒng)疾病和心血管疾病的人群如慢性阻塞性肺疾病、哮喘、心臟病等，呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較高。臨床評(píng)估方法03動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)pH值判斷酸堿平衡狀態(tài)，通常<7.35表示酸中毒。動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)反映血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為80-100mmHg。動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)反映血液中二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力，正常值為35-45mmHg。動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)反映血液中氧合血紅蛋白的含量，正常值為95%-99%。多器官功能評(píng)估矩陣呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腎臟系統(tǒng)評(píng)估呼吸頻率、呼吸節(jié)律、氧合指數(shù)等，判斷呼吸衰竭程度。評(píng)估心率、血壓、心臟指數(shù)等，判斷心臟功能及血容量狀態(tài)。評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、瞳孔反射、肌張力等，判斷神經(jīng)系統(tǒng)受損程度。評(píng)估尿量、尿比重、血肌酐等，判斷腎功能及水、電解質(zhì)平衡狀態(tài)。胸部X線片超聲檢查評(píng)估肺部病變情況，如肺實(shí)變、肺水腫、胸腔積液等。評(píng)估心臟功能及排除其他胸部疾病，如心包積液、肺栓塞等。影像學(xué)檢查路徑計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)更精確地評(píng)估肺部病變，如肺炎、肺不張、肺栓塞等。核磁共振成像(MRI)對(duì)于某些特定疾病如肺血栓栓塞癥，MRI具有更高的診斷價(jià)值。急救治療策略04氧療階梯方案選擇鼻導(dǎo)管吸氧適用于輕度低氧血癥，提高肺泡通氣量，糾正低氧血癥。01面罩吸氧適用于中度低氧血癥，可提供較高濃度的氧氣，同時(shí)減少氧氣對(duì)鼻黏膜的刺激。02氣管插管機(jī)械通氣適用于嚴(yán)重低氧血癥，當(dāng)鼻導(dǎo)管和面罩吸氧無(wú)法滿足需求時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣。03無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用指征呼吸困難患者出現(xiàn)明顯的呼吸困難，鼻翼扇動(dòng)、肋間肌和胸鎖乳突肌收縮，表明需要無(wú)創(chuàng)通氣輔助呼吸。03PaO2/FiO2＜200mmHg，提示患者氧合功能受損，需使用無(wú)創(chuàng)通氣改善氧合。02氧合指數(shù)低呼吸頻率過(guò)快呼吸頻率＞30次/分，表明患者出現(xiàn)呼吸窘迫，需及時(shí)使用無(wú)創(chuàng)通氣。01機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置潮氣量根據(jù)患者體重和病情設(shè)定，一般設(shè)置為6-8ml/kg，避免過(guò)高或過(guò)低的潮氣量導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹或萎陷。呼吸頻率成人通常設(shè)置為12-20次/分，嬰幼兒和兒童稍快，需根據(jù)病情調(diào)整。吸氣壓力初始設(shè)置一般不超過(guò)30cmH2O，根據(jù)患者病情和氧合情況逐漸調(diào)整，最大不超過(guò)60cmH2O。呼氣末正壓（PEEP）根據(jù)患者肺順應(yīng)性和氧合情況設(shè)置，一般從低水平開始，逐漸增加，以維持正常氧合和減少肺泡萎陷。并發(fā)癥防治體系05氣壓傷預(yù)防策略限制氣道峰壓肺復(fù)張策略監(jiān)測(cè)氣道壓力定期評(píng)估與調(diào)整在機(jī)械通氣過(guò)程中，需嚴(yán)格控制氣道峰壓，避免氣壓過(guò)高導(dǎo)致氣壓傷。采用逐步增加呼氣末正壓（PEEP）的方法，使萎陷的肺泡復(fù)張，減少氣壓傷的發(fā)生。持續(xù)監(jiān)測(cè)氣道壓力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理氣道壓力過(guò)高的情況。根據(jù)患者情況定期評(píng)估機(jī)械通氣參數(shù)，及時(shí)調(diào)整以預(yù)防氣壓傷。容量超負(fù)荷監(jiān)測(cè)通過(guò)監(jiān)測(cè)CVP，評(píng)估患者血容量和心功能狀態(tài)，預(yù)防容量超負(fù)荷。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)通過(guò)監(jiān)測(cè)PAWP，反映左房壓力，有助于判斷是否存在左心衰竭引起的肺水腫。嚴(yán)格控制液體輸入量，確保液體平衡，預(yù)防容量超負(fù)荷的發(fā)生。肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）監(jiān)測(cè)利用肺部超聲技術(shù)評(píng)估肺部水分情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)容量超負(fù)荷的跡象。肺部超聲評(píng)估01020403液體平衡管理呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎控制嚴(yán)格無(wú)菌操作呼吸機(jī)管路更換與消毒口腔護(hù)理與聲門下分泌物引流合理使用抗生素在氣管插管、吸痰、更換呼吸管路等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，減少細(xì)菌侵入。定期清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生；及時(shí)引流聲門下分泌物，減少細(xì)菌滋生。定期更換呼吸機(jī)管路，并進(jìn)行消毒處理，以減少管路中的細(xì)菌數(shù)量。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選擇抗生素，避免濫用導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。預(yù)后與隨訪管理06根據(jù)血氧分壓和氧飽和度調(diào)整氧療方式和濃度，避免高濃度吸氧導(dǎo)致的氧中毒。根據(jù)患者情況選擇合適的氧療設(shè)備，如鼻導(dǎo)管、面罩或呼吸機(jī)。持續(xù)低流量吸氧，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧，一般不超過(guò)24小時(shí)。定期評(píng)估氧療效果，及時(shí)調(diào)整氧療方案?？祻?fù)期氧療調(diào)整氧療指征氧療設(shè)備選擇氧療時(shí)間氧療效果評(píng)估心肺功能跟蹤評(píng)估呼吸功能評(píng)估肺功能檢查心功能評(píng)估綜合評(píng)估監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度，評(píng)估呼吸困難程度。定期進(jìn)行肺功能檢查，包括肺活量、用力肺活量等指標(biāo)。監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓等指標(biāo)，評(píng)估心臟功能狀況。根據(jù)心肺功能評(píng)估結(jié)果，調(diào)整治療方案