第六章第七節(jié)

彌散性血管內(nèi)凝血的護(hù)理1

病例導(dǎo)入患者女性，48歲。因大面積燒傷2周，伴發(fā)感染性休克，護(hù)士在觀察病情時(shí)發(fā)現(xiàn)其皮膚上有瘀點(diǎn)、瘀斑。該患者神志不清、脈搏細(xì)速、呼吸淺促、血壓70/50mmHg、無(wú)尿。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板40x109/L，纖維蛋白原1.0g/L，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，3P實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。問(wèn)題:〔1〕該患者皮膚上出現(xiàn)有瘀點(diǎn)、瘀斑的原因是什么？〔2〕為了控制病情，應(yīng)采取哪些主要的護(hù)理措施？

彌散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是由多種致病因素激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體彌漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，從而引起全身性出血、微循環(huán)障礙乃至單個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭的一種臨床綜合征。本病多起病急，進(jìn)展快，死亡率高，是臨床急重癥之一。DIC概念一、概述DIC的病因和發(fā)病機(jī)制由多種病因引起,通過(guò)激活凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)造成DIC一、概述〔一〕組織嚴(yán)重破壞，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)〔二〕血管內(nèi)皮受損原因：內(nèi)毒素、病毒、缺氧、炎性反響等〔三〕血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活1.紅細(xì)胞損傷原因：血型不符輸血、免疫性溶血機(jī)制：RBC破壞釋放ADP和磷脂

2.白細(xì)胞損傷原因：內(nèi)毒素、白血病機(jī)制：釋放因子Ⅲ和凝血活酶樣物質(zhì)，啟動(dòng)外凝系統(tǒng)③3.血小板損傷原因：內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、內(nèi)皮受損機(jī)制：〔1〕血小板微聚物堵塞血管；〔2〕釋放PF3激活凝血酶；〔3〕釋放凝血因子和其他活性物質(zhì)〔四〕其它促凝物質(zhì)入血胰蛋白酶、蛇毒、羊水、細(xì)菌、病毒進(jìn)入血液，直接或間接激活凝血酶，促進(jìn)DIC發(fā)生、開(kāi)展病因通過(guò)多種途徑導(dǎo)致DIC發(fā)生、開(kāi)展！發(fā)病機(jī)制小結(jié)病因組織破壞

組織因子入血

激活凝血系統(tǒng)內(nèi)皮受損

激活四個(gè)系統(tǒng)RBC，WBC，Plt受損

血液凝固性

其他促凝物質(zhì)入血，激活凝血系統(tǒng)DIC始動(dòng)環(huán)節(jié)：因子III的進(jìn)入DIC中心〔主導(dǎo)〕環(huán)節(jié)：IIIIaDIC形成機(jī)制大量組織損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解纖維蛋白溶酶激活凝血因子水解纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)廣泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血組織損傷釋放組織因子-DIC的分期1.高凝期凝血系統(tǒng)激活，Ⅱa

，血液高凝2.消耗性低凝期凝血物質(zhì)減少，纖溶系統(tǒng)激活，血液凝固性，出血3.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶酶，F(xiàn)DP；血液凝固性，出血加重一、概述DIC的分型根據(jù)DIC發(fā)生快慢:1.急性型2.慢性型3.亞急型根據(jù)代償情況：1.失代償型

2.代償型

3.過(guò)度代償型一、概述各型DIC的特征

急性型：常在數(shù)小時(shí)到一、二天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明顯。多見(jiàn)于嚴(yán)重感染、急性溶血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性移植排斥反響等。慢性型：發(fā)病緩慢，病程可達(dá)數(shù)月或更長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)不明顯，出血輕微、休克少見(jiàn)，常表現(xiàn)為器官功能障礙。多見(jiàn)于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血。亞急性型：常在數(shù)日至幾周內(nèi)逐漸發(fā)病。多見(jiàn)于癌癥擴(kuò)散、死胎滯留等，各型DIC的特征失代償型：凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢(shì)，數(shù)量減少；臨床表現(xiàn)：出血、休克；多見(jiàn)于急性型DIC。代償型：凝血因子和血小板的生成和消耗根本平衡，臨床表現(xiàn)不明顯或輕微；多見(jiàn)于輕度DIC。過(guò)度代償型：凝血因子和血小板生成超過(guò)消耗；臨床表現(xiàn)不明顯；多見(jiàn)于慢性或恢復(fù)期DIC。DIC=栓塞+出血臨床特點(diǎn)：除了原發(fā)病的病癥體征外，DIC常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是出血、休克、栓塞與溶血，具體表現(xiàn)可因原發(fā)病及DIC病期不同而有較大差異。1、出血2、低血壓、休克或微循環(huán)障礙3、栓塞4、溶血二、護(hù)理評(píng)估——臨床表現(xiàn)1、消耗性凝血障礙方面的檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)減少；凝血酶原時(shí)間(PT)延長(zhǎng)、纖維蛋白原定量減少；抗凝血酶Ⅲ〔AT-Ⅲ〕含量及活性降低；凝血因子Ⅷ:C活性降低；局部凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)。2、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)方面的檢測(cè)纖溶酶及纖溶酶原激活物的活性增高；纖維蛋白〔原〕的降解產(chǎn)物(FDP)明顯增多；3P試驗(yàn)陽(yáng)性。3、其他外周血涂片紅細(xì)胞形態(tài)常呈盔形、多角形、三角形或碎片等改變。二、護(hù)理評(píng)估——輔助檢查三、治療原那么DIC的治療原那么是序貫性、及時(shí)性、個(gè)體性及動(dòng)態(tài)性。1、去除誘因、治療原發(fā)病是有效救治DIC的前提和根底。2、抗凝療法是終止DIC、減輕器官功能損傷、重建凝血-抗凝血功能平衡的重要措施?！?〕肝素應(yīng)用：是DIC首選的抗凝療法?！?〕其他抗凝及抗血小板聚集藥物3、補(bǔ)充凝血因子和血小板4、抗纖溶治療5、其他四、護(hù)理診斷1、有受傷的危險(xiǎn)：出血

與DIC所致的凝血因子被消耗、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)、肝素應(yīng)用等有關(guān)。2、氣體交換受損

與肺栓塞有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥

休克、多發(fā)性微血管栓塞、呼吸衰竭、多器官功能衰竭。五、護(hù)理措施〔一〕一般護(hù)理臥床休息，根據(jù)病情采取適宜的體位，如休克病人取中凹位，呼吸困難嚴(yán)重者可取半坐臥位；注意保暖；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防壓瘡；協(xié)助排便，必要時(shí)保存尿管。遵醫(yī)囑進(jìn)食流質(zhì)或半流，必要時(shí)禁食。給予吸氧。五、護(hù)理措施〔二〕病情觀察1、定時(shí)監(jiān)測(cè)病人的生命體征、神志和尿量變化，記錄24小時(shí)出入量；觀察皮膚的顏色與溫、濕度；有無(wú)皮膚黏膜和重要器官栓塞的病癥和體征2、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，這是DIC救治的重要環(huán)節(jié)，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，可為DIC的臨床診斷、病情分析、指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后提供極其重要的依據(jù)。應(yīng)正確、及時(shí)采集和送檢各類(lèi)標(biāo)本，關(guān)注檢查結(jié)果，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。五、護(hù)理措施五、護(hù)理措施〔三〕對(duì)癥護(hù)理2、出血的護(hù)理：1〕遵醫(yī)囑給予止血藥，觀察藥物效果及不良反響。2〕滲血部位應(yīng)加壓包扎。對(duì)鼻腔有少量出血時(shí)，可用棉球或明膠海綿填塞，無(wú)效者可用1:1000腎上腺素棉球填塞，并局部冷敷。出血嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。3〕嚴(yán)密觀察出血量、血壓、心率及尿量，估計(jì)出血滲血的量。出血較多時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)補(bǔ)充容量。4〕對(duì)于氣道內(nèi)有出血的患者，應(yīng)密切觀察呼吸情況，防止血痂阻塞氣道。5〕定期抽血化驗(yàn)檢測(cè)血紅蛋白、血小板、凝血酶原時(shí)間等。27〔三〕對(duì)癥護(hù)理3、缺氧的護(hù)理：為患者提供安靜舒適的環(huán)境臥床休息，保持呼吸道通暢,持續(xù)給予氧氣吸入,以改善組織缺氧狀況及防止腦出血發(fā)生。五、護(hù)理措施五、護(hù)理措施〔四〕藥物護(hù)理熟悉DIC救治過(guò)程申各種常用藥物的名稱(chēng)、給藥方法、主要不良反響及其預(yù)防和處理，遵醫(yī)囑正確配制和應(yīng)用有關(guān)藥物，尤其抗凝藥的應(yīng)用，如肝素。肝素的主要不良反響是出血。在治療過(guò)程中，注意觀察病人的出血狀況，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。五、護(hù)理措施〔五〕心理護(hù)理評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的反響及焦慮的程度，整個(gè)社會(huì)支持系統(tǒng)。維持良好、開(kāi)放的溝通渠道，形成支持性的環(huán)境，緩解患者及家屬的壓力和焦慮情緒。

五、護(hù)理措施〔六〕健康教育向病人及其家屬，尤其是家屬解釋疾病的可能成因、主要表現(xiàn)、臨床診斷和治療配合、預(yù)后等。特別要解