互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病歷管理制度一、總則（一）目的為加強互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整、及時、規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，依據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院所有參與醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)管理人員在病歷書寫、審核、保存、使用等過程中的管理。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定，規(guī)范病歷管理行為。2.客觀真實原則：病歷記錄應(yīng)如實反映患者病情及醫(yī)療過程，不得偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料。3.準(zhǔn)確完整原則：病歷內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，項目齊全，記錄及時，確保醫(yī)療信息的完整性。4.及時規(guī)范原則：按照規(guī)定的時間和要求完成病歷書寫，遵循統(tǒng)一的病歷書寫格式和規(guī)范。5.保密安全原則：保護患者隱私，確保病歷資料的安全，防止病歷信息泄露。二、病歷書寫（一）書寫要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成；急診病歷應(yīng)在接診同時或處置完成后及時書寫。4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。5.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。6.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進修醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)審核修改并簽名。醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、病歷摘要、出院記錄等重要醫(yī)療文件，應(yīng)由具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審核、修改并簽名。（二）內(nèi)容規(guī)范1.門（急）診病歷門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（包括患者基本信息、就診日期等）、病歷記錄、檢查檢驗結(jié)果、診斷證明等。門診病歷記錄應(yīng)簡明扼要，重點突出。初診病歷應(yīng)記錄就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等。復(fù)診病歷應(yīng)記錄上次就診后的病情變化、治療經(jīng)過、療效及目前癥狀等，并對本次就診進行體格檢查、輔助檢查及診斷。急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。2.住院病歷住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等。現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)記錄患者發(fā)病的時間、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過等。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時書寫，一般每天至少記錄一次，對病情變化較快的患者應(yīng)隨時記錄。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、麻醉方式、麻醉風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、輸血指征、輸血風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、特殊檢查（特殊治療）名稱、目的、風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷、病情危重情況、預(yù)后判斷、擬采取的搶救措施等。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑是指醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，有效時間在24小時以上的醫(yī)囑。臨時醫(yī)囑是指醫(yī)師根據(jù)病情需要臨時開寫的醫(yī)囑，有效時間在24小時以內(nèi)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告醫(yī)師簽名等。體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。三、病歷審核（一）審核人員職責(zé)1.科室主任或上級醫(yī)師負(fù)責(zé)對本科室實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員及下級醫(yī)師書寫的病歷進行審核，保證病歷質(zhì)量。審核內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性等，并提出修改意見。2.醫(yī)務(wù)科定期對全院病歷進行抽查審核，重點檢查病歷書寫質(zhì)量、診療合理性、醫(yī)療安全等方面，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并要求限期整改。3.質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織開展病歷質(zhì)量控制工作，制定病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，定期對各科室病歷質(zhì)量進行評估和排名，并將結(jié)果納入科室和個人績效考核。（二）審核流程1.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員及下級醫(yī)師完成病歷書寫后，應(yīng)及時提交給上級醫(yī)師進行審核。上級醫(yī)師應(yīng)在接到病歷后的[X]個工作日內(nèi)完成審核，并提出具體的修改意見。2.經(jīng)上級醫(yī)師審核修改后的病歷，由書寫醫(yī)師再次核對確認(rèn)無誤后，方可歸檔。3.醫(yī)務(wù)科在抽查病歷審核過程中，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)填寫《病歷審核反饋單》，及時反饋給相關(guān)科室?？剖医拥椒答亞魏螅瑧?yīng)在[X]個工作日內(nèi)組織整改，并將整改情況書面回復(fù)醫(yī)務(wù)科。4.質(zhì)控辦定期對病歷質(zhì)量考核結(jié)果進行分析總結(jié)，針對存在的共性問題，制定改進措施，持續(xù)提高病歷質(zhì)量。四、病歷保存（一）保存期限1.門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者出院之日起不少于30年。2.電子病歷的保存時間按照相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生健康行政部門的規(guī)定執(zhí)行。（二）保存方式1.紙質(zhì)病歷應(yīng)按照病歷號順序排列，裝訂成冊，妥善保管。病歷存放地點應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等條件，確保病歷安全。2.電子病歷應(yīng)進行備份存儲，存儲介質(zhì)應(yīng)定期進行檢查和維護，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。同時，應(yīng)建立電子病歷備份存儲的管理制度，明確備份存儲的時間間隔、存儲地點、存儲介質(zhì)等要求。五、病歷使用（一）使用范圍1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，可查閱、借閱病歷。2.外單位因醫(yī)療糾紛、司法鑒定、因公需要等，需查閱、借閱病歷的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。（二）使用流程1.本院醫(yī)務(wù)人員查閱、借閱病歷，應(yīng)填寫《病歷查閱借閱申請表》，注明查閱、借閱的目的、范圍、時間等，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理查閱、借閱手續(xù)。2.外單位查閱、借閱病歷，應(yīng)憑單位介紹信、工作證等有效證件，向醫(yī)務(wù)科提出申請。醫(yī)務(wù)科審核同意后，開具《病歷查閱借閱介紹信》，申請人持介紹信到病案室辦理查閱、借閱手續(xù)。3.查閱病歷應(yīng)在病案室內(nèi)進行，不得將病歷帶離病案室。如需復(fù)印病歷，應(yīng)按照《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)，復(fù)印病歷資料應(yīng)加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。4.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，如需延長借閱時間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱期間應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、偽造、隱匿、銷毀等。（三）病歷封存與啟封1.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定封存病歷。2.封存病歷可以是原件，也可以是復(fù)制件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。封存的病歷資料應(yīng)當(dāng)在封口處加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章。3.病歷封存后，需要啟封的，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場，對病歷進行啟封。啟封后的病歷應(yīng)繼續(xù)按照本制度進行保管和使用。六、病歷質(zhì)量考核（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，對病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等方面進行考核。2.診療合理性標(biāo)準(zhǔn)：考核病歷中診斷與治療的合理性、用藥的合理性、檢查檢驗的必要性等。3.醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)：檢查病歷中是否存在醫(yī)療風(fēng)險評估、防范措施等相關(guān)內(nèi)容，以及對醫(yī)療糾紛的處理情況。（二）考核方式1.日常檢查：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦定期對各科室病歷進行抽查，按照考核標(biāo)準(zhǔn)進行評分。2.定期考核：每月或每季度對各科室病歷質(zhì)量進行集中考核，綜合日常檢查結(jié)果，對科室病歷質(zhì)量進行排名。3.專項考核：針對重點科室、重點病種的病歷進行專項考核，加強對特定醫(yī)療環(huán)節(jié)的病歷質(zhì)量控制。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.將病歷質(zhì)量考核結(jié)果納入科室績效考核，與科室獎金分配、評先評優(yōu)等掛鉤。2.對病歷質(zhì)量考核不合格的科室和個人，進行通報批評，并要求限期整改。整改期間，暫停該科室或個人的相關(guān)醫(yī)療活動，直至病歷質(zhì)量達(dá)到要求。3.連續(xù)多次病歷質(zhì)量考核不合格的科室或個人，將按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行嚴(yán)肅處理，包括降低績效工資、限制晉升、暫停執(zhí)業(yè)等。七、病歷保密與安全管理（一）保密措施1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國保守國家秘密法》《中華人民共和國反不正當(dāng)競爭法》《中華人民共和國消費者權(quán)益保護法》等法律法規(guī)，保護患者隱私，不得泄露患者病歷信息。2.對涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，如患者個人信息、病情隱私等，應(yīng)采取加密存儲、訪問控制等技術(shù)措施進行保護。3.在病歷查閱、借閱過程中，嚴(yán)格限制查閱、借閱人員范圍，對查閱、借閱的病歷內(nèi)容進行登記，防止病歷信息泄露。（二）安全管理1.加強病歷存放場所的安全防護，安裝必要的防盜、防火、防潮、防蟲等設(shè)施，確保病歷資料的安全。2.定期對病歷存儲設(shè)備