mdr手術(shù)患者管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范MDR手術(shù)患者的管理流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，降低多重耐藥菌（MDR）的傳播風(fēng)險，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受MDR手術(shù)的所有患者及其相關(guān)診療活動。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，減少M(fèi)DR的產(chǎn)生和傳播。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：針對所有患者，不論其診斷如何，均采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，防止MDR在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的傳播。3.分級管理原則：根據(jù)MDR的種類、傳播風(fēng)險等因素，對MDR手術(shù)患者進(jìn)行分級管理，采取相應(yīng)的隔離和防控措施。4.持續(xù)改進(jìn)原則：定期對MDR手術(shù)患者的管理情況進(jìn)行評估和分析，持續(xù)改進(jìn)管理措施，提高防控效果。二、組織管理（一）管理小組成立以醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人為組長，手術(shù)科室主任、護(hù)士長、手術(shù)室護(hù)士長、檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人等為成員的MDR手術(shù)患者管理小組。負(fù)責(zé)制定和修訂MDR手術(shù)患者管理制度，指導(dǎo)和監(jiān)督各科室的管理工作，協(xié)調(diào)解決管理過程中出現(xiàn)的問題。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定和完善MDR手術(shù)患者監(jiān)測、防控等相關(guān)制度和流程。定期對MDR手術(shù)患者的管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見并跟蹤落實(shí)。組織開展MDR防控知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的防控意識和技能。負(fù)責(zé)收集、分析和上報MDR手術(shù)患者的監(jiān)測數(shù)據(jù)，為醫(yī)院決策提供依據(jù)。2.手術(shù)科室負(fù)責(zé)本科室MDR手術(shù)患者的篩查、診斷和報告。落實(shí)MDR手術(shù)患者的隔離措施，對患者及家屬進(jìn)行健康教育。組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行MDR防控知識培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握防控要求。配合醫(yī)院感染管理部門做好相關(guān)監(jiān)測和調(diào)查工作。3.手術(shù)室負(fù)責(zé)MDR手術(shù)患者手術(shù)間的安排和管理，確保手術(shù)間符合隔離要求。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好手術(shù)過程中的感染防控工作。對手術(shù)器械、物品等進(jìn)行規(guī)范處理，防止交叉感染。4.檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)MDR的檢測和報告，確保檢測結(jié)果準(zhǔn)確及時。對MDR檢測方法和流程進(jìn)行質(zhì)量控制，保證檢測質(zhì)量。配合醫(yī)院感染管理部門做好MDR監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析工作。三、患者篩查與診斷（一）篩查對象1.擬進(jìn)行手術(shù)且存在以下情況之一的患者：有MDR感染危險因素，如長期住院、使用廣譜抗菌藥物、接受侵入性操作等。近期有MDR感染史或定植史。來自MDR感染高發(fā)科室或地區(qū)。2.手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)患者有異常分泌物、傷口感染等疑似MDR感染跡象的。（二）篩查方法1.手術(shù)科室醫(yī)生在術(shù)前對患者進(jìn)行全面評估，填寫MDR手術(shù)患者篩查表，記錄患者的基本信息、感染危險因素、抗菌藥物使用情況等。2.對篩查出的疑似患者，采集相應(yīng)的標(biāo)本（如痰液、傷口分泌物、血液等）送檢驗(yàn)科進(jìn)行MDR檢測。3.檢驗(yàn)科按照標(biāo)準(zhǔn)的檢測方法和流程進(jìn)行檢測，及時報告檢測結(jié)果。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果進(jìn)行綜合診斷。四、隔離措施（一）隔離病房設(shè)置1.設(shè)立專門的MDR隔離病房，病房應(yīng)具備獨(dú)立的衛(wèi)生間，通風(fēng)良好。2.病房內(nèi)配備必要的消毒設(shè)備、防護(hù)用品等，如空氣消毒機(jī)、手消毒劑、隔離衣、口罩、手套等。（二）隔離標(biāo)識在MDR隔離病房門口懸掛醒目的隔離標(biāo)識，注明“多重耐藥菌隔離病房”。（三）人員管理1.進(jìn)入MDR隔離病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，穿戴隔離衣、口罩、手套等防護(hù)用品。2.限制無關(guān)人員進(jìn)入隔離病房，確需進(jìn)入的，應(yīng)做好個人防護(hù)，并在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行。3.對患者及家屬進(jìn)行健康教育，告知其MDR的傳播途徑、隔離措施及注意事項(xiàng)，提高其防控意識。（四）物品管理1.患者使用的醫(yī)療器械、器具及物品應(yīng)專人專用，用后及時進(jìn)行清潔、消毒或滅菌處理。2.非專人專用的物品，如血壓計(jì)、聽診器等，在每次使用后應(yīng)進(jìn)行清潔和消毒。3.病房內(nèi)的垃圾應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行分類收集、包裝和處理，防止污染環(huán)境。（五）環(huán)境消毒1.每天對MDR隔離病房進(jìn)行清潔消毒，地面、物體表面等用含氯消毒劑擦拭消毒，每天至少2次。2.空氣消毒可采用空氣消毒機(jī)或紫外線照射等方法，每天定時進(jìn)行。3.對病房內(nèi)的衛(wèi)生間、水龍頭等重點(diǎn)部位應(yīng)增加消毒頻次。五、手術(shù)管理（一）手術(shù)安排1.MDR手術(shù)患者應(yīng)安排在專用的手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)間應(yīng)相對獨(dú)立，與其他手術(shù)間保持一定的距離。2.優(yōu)先安排MDR感染風(fēng)險高的患者進(jìn)行手術(shù)，避免交叉感染。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1.手術(shù)科室醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)向手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)交代患者的MDR感染情況及防控措施。2.手術(shù)室護(hù)士應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要，準(zhǔn)備充足的防護(hù)用品、消毒設(shè)備及手術(shù)器械等。3.手術(shù)間在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行徹底的清潔和消毒，確保符合無菌要求。（三）手術(shù)過程管理1.手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，穿戴好防護(hù)用品，如手術(shù)衣、口罩、手套、護(hù)目鏡等。2.手術(shù)過程中盡量減少人員流動，避免不必要的參觀。3.手術(shù)器械、物品等應(yīng)及時傳遞，避免在手術(shù)間內(nèi)傳遞時污染。4.手術(shù)結(jié)束后，對手術(shù)間進(jìn)行及時清潔和消毒，更換手術(shù)床單、被套等。（四）術(shù)后處理1.患者術(shù)后返回病房，應(yīng)安置在MDR隔離病房，密切觀察病情變化。2.對手術(shù)切口進(jìn)行重點(diǎn)觀察，如有異常及時報告醫(yī)生并處理。3.手術(shù)器械、物品等按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒或滅菌處理。六、抗菌藥物管理（一）合理使用原則1.根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物。2.嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用劑量、療程和聯(lián)合用藥，避免濫用。（二）使用監(jiān)測1.手術(shù)科室醫(yī)生應(yīng)及時填寫抗菌藥物使用登記表，記錄患者的抗菌藥物使用情況。2.醫(yī)院感染管理部門定期對MDR手術(shù)患者的抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測和分析，對不合理使用情況進(jìn)行干預(yù)。（三）藥敏試驗(yàn)1.對MDR手術(shù)患者，應(yīng)及時采集標(biāo)本進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，為抗菌藥物的調(diào)整提供依據(jù)。2.檢驗(yàn)科應(yīng)確保藥敏試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠，及時報告臨床醫(yī)生。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院感染管理部門制定年度MDR防控知識培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.MDR的定義、種類、傳播途徑及危害。2.MDR手術(shù)患者的管理流程和防控措施。3.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識和個人防護(hù)技能。4.抗菌藥物合理使用原則。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請專家進(jìn)行講座。2.現(xiàn)場演示：在手術(shù)室、病房等現(xiàn)場進(jìn)行操作演示，如防護(hù)用品的穿戴、消毒隔離技術(shù)等。3.案例分析：通過實(shí)際案例分析，提高醫(yī)務(wù)人員對MDR防控的認(rèn)識和處理能力。（四）教育對象1.全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。2.MDR手術(shù)患者及家屬。（五）教育內(nèi)容1.對醫(yī)務(wù)人員：重點(diǎn)培訓(xùn)MDR防控知識和技能，強(qiáng)調(diào)遵守制度的重要性。2.對患者及家屬：告知MDR的相關(guān)知識、隔離措施及注意事項(xiàng)，取得其配合。八、監(jiān)測與報告（一）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染管理部門采用主動監(jiān)測和被動監(jiān)測相結(jié)合的方法，對MDR手術(shù)患者進(jìn)行監(jiān)測。2.主動監(jiān)測：定期對手術(shù)科室的患者進(jìn)行篩查，收集相關(guān)信息。3.被動監(jiān)測：各科室發(fā)現(xiàn)MDR手術(shù)患者后及時報告醫(yī)院感染管理部門。（二）監(jiān)測指標(biāo)1.MDR手術(shù)患者的例數(shù)、感染例數(shù)。2.MDR的種類及分布情況。3.抗菌藥物使用情況。4.隔離措施落實(shí)情況。（三）報告流程1.手術(shù)科室發(fā)現(xiàn)MDR手術(shù)患者后，應(yīng)在24小時內(nèi)填寫MDR手術(shù)患者報告卡，上報醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)及時進(jìn)行核實(shí)和登記，并組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查處理。3.每月對MDR手術(shù)患者的監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，形成監(jiān)測報告，上報醫(yī)院管理層。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室MDR手術(shù)患者的管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括隔離措施落實(shí)情況、抗菌藥物使用情況、監(jiān)測報告情況等。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。（二）考核評價