住院病歷安全管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)住院病歷安全管理，確保病歷資料的真實性、完整性、準(zhǔn)確性和保密性，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有涉及住院病歷管理的科室、部門及工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元、病案管理部門等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)范，依法進(jìn)行病歷的書寫、保管、查閱、復(fù)印等操作。2.安全保密原則強(qiáng)化病歷安全意識，采取有效措施保護(hù)病歷信息不被泄露、篡改或丟失，確保患者隱私得到充分尊重和保護(hù)。3.全程質(zhì)控原則對住院病歷形成、流轉(zhuǎn)、保管等全過程進(jìn)行質(zhì)量控制，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題，持續(xù)提高病歷質(zhì)量。4.便捷高效原則在確保病歷安全的前提下，優(yōu)化工作流程，提高服務(wù)效率，滿足臨床診療、科研教學(xué)及患者需求。二、病歷書寫與管理（一）書寫要求1.基本規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容要求進(jìn)行記錄，項目齊全，填寫完整。2.時限要求住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。病程記錄應(yīng)及時完成，一級護(hù)理患者至少每日記錄1次，二級護(hù)理患者至少每3日記錄1次，三級護(hù)理患者至少每5日記錄1次；病情變化時應(yīng)隨時記錄。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成；麻醉記錄應(yīng)在麻醉結(jié)束后即時完成；出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。3.書寫質(zhì)量各級醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格按照本專業(yè)診療規(guī)范和病歷書寫規(guī)范書寫病歷，確保病歷內(nèi)容準(zhǔn)確反映患者病情和診療過程。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）審核與修改1.上級醫(yī)師審核上級醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對下級醫(yī)師病歷書寫的指導(dǎo)和審核，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題。對新入院患者的首次病程記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等重要醫(yī)療文件應(yīng)重點審核。上級醫(yī)師審核后應(yīng)在病歷上簽名，并注明審核意見及日期。審核意見應(yīng)具體、明確，對存在的問題提出修改建議。2.修改規(guī)范病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯別字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)師的修改意見應(yīng)用紅墨水筆書寫，修改較多時應(yīng)在原病歷基礎(chǔ)上另頁書寫，并注明修改日期及修改人簽名。醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄等重要醫(yī)療文件原則上不得修改，確需修改的，應(yīng)在修改處注明修改日期及修改人簽名，并保留原記錄。（三）電子病歷管理1.系統(tǒng)使用醫(yī)院應(yīng)建立完善的電子病歷系統(tǒng)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行，滿足臨床診療工作需要。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的操作技能，按照系統(tǒng)要求準(zhǔn)確錄入患者信息、病歷內(nèi)容和診療數(shù)據(jù)，確保電子病歷的真實性、準(zhǔn)確性和完整性。2.權(quán)限管理嚴(yán)格設(shè)置電子病歷系統(tǒng)操作人員的權(quán)限，根據(jù)崗位職責(zé)和工作需求授予相應(yīng)的操作權(quán)限，嚴(yán)禁越權(quán)操作。操作人員應(yīng)妥善保管個人賬號和密碼，定期更換密碼，防止賬號被盜用。如發(fā)現(xiàn)賬號異常，應(yīng)及時報告信息管理部門進(jìn)行處理。3.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在安全可靠的存儲介質(zhì)上，并異地存放。制定數(shù)據(jù)恢復(fù)應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保在系統(tǒng)故障或數(shù)據(jù)丟失時能夠及時恢復(fù)數(shù)據(jù)，保障醫(yī)療工作正常進(jìn)行。（四）病歷整理與歸檔1.整理要求病歷完成后，由科室指定專人負(fù)責(zé)整理，確保病歷資料齊全、順序正確、頁碼完整。病歷中的各種檢查報告、檢驗結(jié)果等應(yīng)按時間順序粘貼在專用粘貼單上，并注明檢查項目、日期等信息。2.歸檔流程整理后的病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸檔至病案管理部門。歸檔時，科室應(yīng)填寫病歷歸檔交接單，與病案管理部門辦理交接手續(xù)，雙方簽字確認(rèn)。病案管理部門應(yīng)建立病歷歸檔登記冊，對歸檔病歷進(jìn)行詳細(xì)登記，包括病歷號、患者姓名、科室、歸檔日期等信息。3.質(zhì)量檢查病案管理部門在接收歸檔病歷時，應(yīng)對病歷質(zhì)量進(jìn)行初步檢查。發(fā)現(xiàn)病歷存在質(zhì)量問題的，應(yīng)及時退回科室進(jìn)行修改完善，直至符合要求后重新歸檔。醫(yī)院定期組織病歷質(zhì)量檢查，對歸檔病歷的書寫質(zhì)量、完整性、規(guī)范性等進(jìn)行全面評估，檢查結(jié)果納入科室和個人績效考核。三、病歷保管與存儲（一）保管部門與職責(zé)1.病案管理部門負(fù)責(zé)住院病歷的集中保管工作，制定病歷保管制度和流程，確保病歷安全存放。建立病歷庫房管理制度，保持庫房清潔、整齊、通風(fēng)良好，防止病歷受潮、發(fā)霉、蟲蛀等損壞。配備必要的防火、防盜、防潮、防蟲、防鼠等設(shè)施設(shè)備，定期進(jìn)行維護(hù)檢查，確保設(shè)施設(shè)備正常運行。2.臨床科室負(fù)責(zé)本科室病歷在科室內(nèi)部的臨時保管，指定專人負(fù)責(zé)病歷的收集、整理和保管，確保病歷不丟失、不損壞。在患者出院后及時將病歷整理完整并移交病案管理部門，不得擅自留存患者病歷。（二）存儲方式1.紙質(zhì)病歷存儲采用專用病歷架或病歷柜存放紙質(zhì)病歷，按照病歷號順序排列，便于查找和管理。病歷架或病歷柜應(yīng)標(biāo)明科室名稱、病歷起止號碼等信息，確保病歷存放有序。2.電子病歷存儲電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)存儲在醫(yī)院的數(shù)據(jù)中心服務(wù)器上，采用磁盤陣列、磁帶庫等存儲設(shè)備進(jìn)行備份存儲，確保數(shù)據(jù)安全可靠。建立電子病歷存儲管理制度，對存儲設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)檢查，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（三）保管期限1.住院病歷的保管期限按照國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行，一般為不少于30年。2.涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病歷，在糾紛或事故處理完畢后，按照相關(guān)規(guī)定另行保管。3.超過保管期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院病案管理委員會批準(zhǔn)后，按照規(guī)定進(jìn)行銷毀處理。（四）病歷借閱與歸還1.借閱規(guī)定因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)填寫病歷借閱申請表，注明借閱目的、借閱期限、借閱人姓名及科室等信息，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，提交病案管理部門審批。病案管理部門對借閱申請進(jìn)行審核，批準(zhǔn)后辦理借閱手續(xù)，借閱人應(yīng)在借閱登記冊上簽字確認(rèn)。借閱病歷一般不得超過7個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)在期滿前辦理續(xù)借手續(xù)。2.歸還要求借閱人應(yīng)按時歸還病歷，不得轉(zhuǎn)借他人。歸還時，病案管理部門應(yīng)對病歷進(jìn)行認(rèn)真檢查，確認(rèn)病歷無損壞、缺失后，辦理歸還手續(xù)。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞或缺失，借閱人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行賠償。四、病歷查閱與復(fù)?。ㄒ唬┎殚喅绦?.內(nèi)部查閱醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療需要查閱病歷的，應(yīng)在所在科室辦理查閱手續(xù)，經(jīng)科室主任同意后，到病案管理部門查閱。查閱時，應(yīng)在病案管理部門指定的地點進(jìn)行，不得擅自將病歷帶離指定區(qū)域。查閱完畢后，應(yīng)及時歸還病歷，并在查閱登記冊上記錄查閱情況。2.外部查閱公安、司法、保險等機(jī)構(gòu)因工作需要查閱病歷的，應(yīng)出具相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門審核同意后，到病案管理部門辦理查閱手續(xù)。查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定，不得擅自摘抄、復(fù)印病歷內(nèi)容。查閱完畢后，病案管理部門應(yīng)對查閱情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人復(fù)印患者本人或其代理人申請復(fù)印病歷的，應(yīng)提供有效身份證件，填寫病歷復(fù)印申請表，注明復(fù)印內(nèi)容、用途等信息。病案管理部門對申請進(jìn)行審核，確認(rèn)申請人身份及復(fù)印內(nèi)容后，為其復(fù)印病歷，并加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章。復(fù)印病歷一般應(yīng)在收到申請后的24小時內(nèi)完成。2.保險機(jī)構(gòu)復(fù)印保險機(jī)構(gòu)因?qū)徍死碣r需要復(fù)印病歷的，應(yīng)提供保險合同、授權(quán)委托書、身份證明等相關(guān)材料，按照規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。病案管理部門應(yīng)按照保險機(jī)構(gòu)的要求，復(fù)印相關(guān)病歷資料，并加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章。（三）收費標(biāo)準(zhǔn)1.病歷復(fù)印收費按照國家物價部門核定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，向申請人收取復(fù)印工本費。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕為患者提供病歷復(fù)印服務(wù)，不得以任何理由收取額外費用。五、病歷安全保密措施（一）人員管理1.加強(qiáng)對病歷管理人員的職業(yè)道德教育，提高其安全保密意識，簽訂保密承諾書，明確保密責(zé)任。2.對涉及病歷管理的工作人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，使其熟悉病歷安全保密制度和相關(guān)法律法規(guī)，掌握安全保密技能。3.嚴(yán)格審查病歷管理人員的工作背景和品行，對不適宜從事病歷管理工作的人員及時進(jìn)行調(diào)整。（二）物理安全1.病歷庫房應(yīng)設(shè)置門禁系統(tǒng)，限制無關(guān)人員進(jìn)入。庫房門窗應(yīng)堅固，安裝防盜報警裝置，確保庫房安全。2.病歷存儲區(qū)域應(yīng)劃分不同的功能區(qū)，如紙質(zhì)病歷存放區(qū)、電子病歷存儲區(qū)等，實行分區(qū)管理，防止不同區(qū)域病歷混淆或丟失。3.對病歷傳輸、存儲設(shè)備進(jìn)行加密處理，防止數(shù)據(jù)在傳輸過程中被竊取或篡改。（三）信息安全1.建立病歷信息安全防護(hù)體系，采用防火墻、入侵檢測系統(tǒng)、防病毒軟件等技術(shù)手段，防止外部網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意軟件入侵。2.對病歷信息進(jìn)行分級分類管理，根據(jù)信息的敏感程度設(shè)置不同的訪問權(quán)限，嚴(yán)格控制病歷信息的訪問范圍。3.定期對病歷信息系統(tǒng)進(jìn)行安全漏洞掃描和風(fēng)險評估，及時發(fā)現(xiàn)并修復(fù)安全隱患。（四）保密制度1.嚴(yán)格遵守病歷保密制度，未經(jīng)患者本人同意，不得向任何人泄露患者病歷信息。2.在病歷查閱、復(fù)印等過程中，加強(qiáng)對病歷信息的保護(hù)，防止信息泄露。嚴(yán)禁將病歷信息用于非醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作目的。3.對違反病歷安全保密制度的行為，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的紀(jì)律處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院成立病歷安全管理監(jiān)督小組，定期對各科室病歷書寫、保管、查閱、復(fù)印等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督小組應(yīng)制定詳細(xì)的檢查計劃和標(biāo)準(zhǔn)，采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對病歷安全管理工作進(jìn)行全面評估。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤整改落實情況。（二）考核評價1.建立病歷安全管理考核評價機(jī)制，將病歷質(zhì)量、安全管理等指標(biāo)納入科室和個人績效考核體系。2.考核評價應(yīng)根據(jù)病歷書寫規(guī)范、保管制度執(zhí)行情況、查閱復(fù)印管