護士手衛(wèi)生制度管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，特制定本護士手衛(wèi)生制度管理制度。通過規(guī)范護士手衛(wèi)生行為，減少因手部污染導致的醫(yī)院感染傳播，保護患者和醫(yī)護人員的健康。（二）依據本制度依據《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關法律法規(guī)和規(guī)范性文件制定。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內所有護理崗位的護士，包括病房護士、門診護士、手術室護士、急診科護士、供應室護士等。二、手衛(wèi)生的定義與重要性（一）定義1.洗手：指醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。2.衛(wèi)生手消毒：指醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。3.外科手消毒：指外科手術前醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。（二）重要性1.手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染最基本、最簡便、最有效的措施。據統(tǒng)計，通過加強手衛(wèi)生可降低醫(yī)院感染發(fā)生率的30%50%。2.護士在日常護理工作中，頻繁接觸患者的血液、體液、分泌物等，手部極易被污染。如果不及時進行手衛(wèi)生，這些病原體可通過護士的手傳播給其他患者，引發(fā)交叉感染。3.做好手衛(wèi)生不僅能保護患者，也能保護護士自身。減少自身感染的風險，保障護理工作的順利進行，提高護理質量。三、手衛(wèi)生設施與用品（一）洗手設施1.流動水：醫(yī)院各科室應保證洗手池有充足的流動水供應。流動水應符合國家生活飲用水衛(wèi)生標準。2.洗手池：洗手池應設置在方便護士使用的位置，數量應根據科室實際工作量合理配備。洗手池應采用感應式或腳踏式開關，避免手動開關導致的二次污染。3.清潔劑：應配備符合國家標準的肥皂或皂液，肥皂應保持清潔、干燥，有條件的科室可選用一次性包裝的洗手液，以減少交叉污染。（二）干手設施1.干手用品：應配備干手紙巾或干手器。干手紙巾應選用質量合格、不易掉屑的產品；干手器應定期清潔和維護，確保其正常運行。2.放置位置：干手用品應放置在靠近洗手池的方便取用處。（三）手消毒劑1.種類選擇：應選用取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的合格產品，根據不同科室的特點和需求，可選用醇類、醇類和氯己定復配類等手消毒劑。2.配備要求：各科室應根據實際工作量合理配備手消毒劑，保證每個治療區(qū)域、護理單元都有足夠的手消毒劑供應。手消毒劑應放置在方便取用的位置，如治療車、護士站、病房等。3.更換補充：定期檢查手消毒劑的有效期，及時更換過期產品。當手消毒劑的使用量達到規(guī)定量時，應及時補充，確保隨時可用。四、手衛(wèi)生時機（一）接觸患者前1.當護士準備為患者進行各種護理操作，如靜脈穿刺、導尿、換藥等之前，必須進行手衛(wèi)生。2.接觸患者的周圍環(huán)境，如病床、床頭柜、醫(yī)療設備等之后，應及時洗手或進行衛(wèi)生手消毒，防止將環(huán)境中的病原體傳播給患者。（二）進行無菌操作前1.在進行各種無菌操作，如手術、注射、穿刺、插胃管等之前，必須進行外科手消毒，確保手部無菌。2.無菌操作過程中，如手套破損或被污染，應立即更換手套，并重新進行手衛(wèi)生。（三）接觸患者后1.完成對患者的護理操作后，無論操作是否戴手套，都應及時進行手衛(wèi)生。因為手套不能完全阻止病原體的傳播，操作后手部仍可能被污染。2.接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等后，必須立即洗手，必要時進行衛(wèi)生手消毒。（四）接觸患者周圍環(huán)境后1.在整理患者的床鋪、更換床單、清理病房垃圾等接觸患者周圍環(huán)境的操作后，應及時洗手或進行衛(wèi)生手消毒。2.離開患者病房前，應進行手衛(wèi)生，避免將病房內的病原體帶到其他區(qū)域。（五）脫手套后1.當護士完成護理操作需要脫手套時，應先在手套上進行必要的清潔處理，然后按照正確的方法脫下手套。2.脫手套后，應立即進行手衛(wèi)生，防止手部殘留的病原體污染其他物品或造成自身感染。五、手衛(wèi)生方法（一）洗手方法1.濕手：將雙手充分浸濕，水流應適中，避免水濺到衣服上。2.取皂液：取適量肥皂或皂液于掌心。3.揉搓雙手：按照以下步驟進行揉搓：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。揉搓時間不少于15秒，可根據實際情況適當延長。4.沖洗雙手：用流動水徹底沖洗雙手，使肥皂或皂液完全沖凈。沖洗時應注意水流方向，由手部向肘部沖洗，避免污水逆流污染手部。5.干手：用干手紙巾或干手器擦干雙手，確保手部干燥。（二）衛(wèi)生手消毒方法1.取適量手消毒劑：取適量速干手消毒劑于掌心。2.揉搓雙手：按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，確保手消毒劑覆蓋雙手的各個部位，包括指縫、手背、手掌、手腕等。揉搓時間不少于15秒，使手部皮膚表面的暫居菌被殺滅。3.自然干燥：讓手消毒劑自然干燥，不要用毛巾或紙巾擦拭，以免影響消毒效果。（三）外科手消毒方法1.洗手：按洗手方法徹底清洗雙手，包括雙手的所有皮膚表面，特別是指甲下、指縫、手腕等部位。沖洗雙手時，應使用流動水，從手部向肘部沖洗，避免污水逆流污染手部。沖洗后，用無菌毛巾擦干雙手，順序為從手指尖向手腕方向擦干，避免再次污染。2.消毒：取適量外科手消毒劑于掌心，按照以下步驟進行揉搓：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。揉搓雙手至消毒劑干燥，揉搓時間應符合產品說明書的要求，一般不少于3分鐘。在整個外科手消毒過程中，應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部，避免倒流污染手部。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督管理1.醫(yī)院感染管理部門負責對護士手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。定期或不定期深入各科室，觀察護士手衛(wèi)生的實際操作情況，查看手衛(wèi)生設施的配備和使用情況等。2.科室護士長負責本科室護士手衛(wèi)生的日常監(jiān)督管理。每天檢查本科室護士手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，及時發(fā)現問題并督促整改。3.醫(yī)院設立手衛(wèi)生監(jiān)督小組，成員包括醫(yī)院感染管理部門人員、護理部人員、科室護士長等。監(jiān)督小組定期對全院護士手衛(wèi)生情況進行檢查和評估，對發(fā)現的問題進行分析總結，并提出改進措施。（二）考核方法1.現場觀察考核：考核人員在科室現場觀察護士進行護理操作時的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，記錄手衛(wèi)生時機是否正確、手衛(wèi)生方法是否規(guī)范等，按照考核標準進行評分。2.手衛(wèi)生依從性調查：采用問卷調查或直接觀察等方法，統(tǒng)計護士在一定時間內手衛(wèi)生的依從性，即實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數與應執(zhí)行手衛(wèi)生次數的比例。依從性=（實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數÷應執(zhí)行手衛(wèi)生次數）×100%。3.手衛(wèi)生知識考核：定期組織護士進行手衛(wèi)生知識考試，內容包括手衛(wèi)生的定義、重要性、手衛(wèi)生時機、手衛(wèi)生方法、醫(yī)院感染相關知識等?？荚囆问娇刹捎瞄]卷考試、在線考試等方式。（三）考核標準1.手衛(wèi)生時機考核標準：接觸患者前、進行無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、脫手套后等手衛(wèi)生時機執(zhí)行正確，得20分；每少執(zhí)行一次正確的手衛(wèi)生時機，扣4分。因未執(zhí)行手衛(wèi)生導致患者發(fā)生醫(yī)院感染的，該項不得分，并追究相關責任。2.手衛(wèi)生方法考核標準：洗手方法規(guī)范，揉搓步驟正確、時間足夠，得20分；衛(wèi)生手消毒方法規(guī)范，揉搓步驟正確、時間足夠，得20分；外科手消毒方法規(guī)范，洗手和消毒步驟正確、時間足夠，得30分。每發(fā)現一處方法不規(guī)范，扣相應分數。手衛(wèi)生后手部未徹底干燥或使用不規(guī)范的干手用品，酌情扣25分。3.手衛(wèi)生依從性考核標準：手衛(wèi)生依從性達到95%及以上，得20分；依從性在90%94%之間，得16分；依從性在85%89%之間，得12分；依從性在80%84%之間，得8分；依從性低于80%，得4分。（四）結果反饋與持續(xù)改進1.每次監(jiān)督考核結束后，考核人員應及時將考核結果反饋給被考核科室和個人。對于存在的問題，應詳細指出并提出整改建議。2.科室針對考核中發(fā)現的問題，組織護士進行分析討論，查找原因，制定切實可行的改進措施，并跟蹤改進效果。3.醫(yī)院感染管理部門定期對全院護士手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況進行總結分析，將考核結果與科室績效掛鉤，對執(zhí)行情況好的科室和個人進行表彰獎勵，對執(zhí)行不力的科室進行督促整改，并視情節(jié)輕重給予相應的處罰。七、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫(yī)院感染管理部門和護理部共同制定護士手衛(wèi)生培訓計劃，明確培訓目標、內容、方式、時間安排等。培訓計劃應根據不同科室的特點和需求進行針對性設計，確保培訓效果。2.培訓計劃應涵蓋手衛(wèi)生的基礎知識、相關法律法規(guī)、手衛(wèi)生時機、手衛(wèi)生方法、手衛(wèi)生的重要性等內容。同時，應結合實際案例進行講解，提高護士對手衛(wèi)生的認識和重視程度。（二）培訓方式1.集中培訓：定期組織全院護士進行集中培訓，邀請醫(yī)院感染管理專家或經驗豐富的護理人員進行授課。集中培訓可采用講座、演示、視頻播放等多種形式，使護士系統(tǒng)地學習手衛(wèi)生知識和技能。2.科室培訓：各科室護士長負責組織本科室護士進行手衛(wèi)生培訓，結合本科室的工作實際，重點講解本科室常見的手衛(wèi)生問題及解決方法?？剖遗嘤柨刹捎眯〗M討論、案例分析、現場演示等方式，增強培訓的針對性和實用性。3.在線學習：利用醫(yī)院內部網絡平臺，提供手衛(wèi)生相關的學習資料，如電子課件、視頻教程、練習題等，方便護士隨時進行在線學習。同時，定期發(fā)布手衛(wèi)生知識考核題目，檢驗護士的學習效果。4.模擬演練：組織護士進行手衛(wèi)生模擬演練，設置不同的護理場景，讓護士在模擬環(huán)境中進行手衛(wèi)生操作，由培訓人員進行現場指導和點評。通過模擬演練，提高護士在實際工作中的手衛(wèi)生操作技能和應急處理能力。（三）培訓效果評估1.采用理論考試、操作考核、問卷調查等方式對培訓效果進行評估。理論考試主要考核護士對手衛(wèi)生知識的掌握程度；操作考核主要評估護士手衛(wèi)生方法的規(guī)范性和熟練程度；問卷調查主要了解護士對培訓內容、培訓方式的滿意度以及對手衛(wèi)生知識和技能的掌握情況。2.根據培訓效果評估結果，總結培訓工作中的經驗教訓，及時調整培訓計劃和培訓方式，不斷提高培訓質量，確保護士能夠熟練掌握手衛(wèi)生知識和技能，提高手衛(wèi)生的依從性。八、職業(yè)防護與激勵機制（一）職業(yè)防護1.醫(yī)院應為護士提供必要的職業(yè)防護用品，如手套、口罩、護目鏡、防護服等，并確保其質量合格、數量充足。2.護士在進行可能接觸患者血液、體液、分泌物等的操作時，應正確佩戴相應的職業(yè)防護用品，避免職業(yè)暴露。如在進行靜脈穿刺時，應佩戴手套；在進行吸痰、氣管插管等操作時，應佩戴口罩、護目鏡或面罩等。3.加強對護士職業(yè)防護知識的培訓，提高護士的自我防護意識和能力。培訓內容包括職業(yè)暴露的危害、職業(yè)防護用品的正確使用方法、職業(yè)暴露后的處理措施等。4.建立職業(yè)暴露報告制度，護士如發(fā)生職業(yè)暴露，應立即報告科室護士長，并按照醫(yī)院制定的職業(yè)暴露處理流程進行處理。醫(yī)院感染管理部門應及時對職業(yè)暴露情況進行評估和跟蹤，采取相應的預防措施，防止感染的發(fā)生。（二）激勵機制1.設立手衛(wèi)生獎勵制度，對在護士手衛(wèi)生工作中表現突出的科室和個人進行表彰獎勵。表彰獎勵形式可包括頒發(fā)榮譽證書、獎金、獎品等，以激發(fā)護士執(zhí)行手衛(wèi)生制度的積極性和主動性。2.將護士