鼠疫的流行病學(xué)與防治

鼠疫是由鼠疫耶爾森菌引起的人畜共患的自然疫源性傳染病。臨床主要表現(xiàn)為高熱、淋巴結(jié)腫痛、出血傾向、肺部特殊炎癥等。

鼠疫是一種自然疫源性疾病，是以發(fā)病急、傳播快、病死率高為特點(diǎn)的烈性傳染病。鼠疫被規(guī)定為國(guó)境檢疫傳染病，也是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的甲類傳染病。前言鼠疫耶爾森菌典型的鼠疫菌為兩端鈍圓、兩級(jí)濃染的短而粗的卵圓形小桿菌，有莢膜，無(wú)鞭毛，無(wú)芽孢。革蘭氏染色陰性。鼠疫流行簡(jiǎn)史——世界鼠疫鼠疫在公元六世紀(jì)、十四世紀(jì)和十九世紀(jì)末有過(guò)三次世界性大流行?？偹劳鋈藬?shù)：1億5千800多人。流行范圍：歐洲、亞洲、美洲和非洲等。其中第三次世界大流行是在1894年中國(guó)香港發(fā)生的，曾有32個(gè)國(guó)家流行，僅印度死亡1100萬(wàn)人。而最近的世界鼠疫大流行是在1994年印度發(fā)生的，稱之為：蘇拉特風(fēng)暴。世界鼠疫自然疫源地分布

有動(dòng)物鼠疫存在和流行的地區(qū)為鼠疫自然疫源地，鼠疫自然疫源地分布在亞洲、非洲、美洲的53個(gè)國(guó)家。

我國(guó)鼠疫疫情態(tài)勢(shì)1、流行范圍不斷擴(kuò)大，疫源地不斷增加2、人間疫情呈上升趨勢(shì)3、間隔多年突然暴發(fā),從靜息轉(zhuǎn)入活躍4、鼠疫向城市、旅游區(qū)等人口密集區(qū)逼5、染疫動(dòng)物種類增多，遠(yuǎn)距離傳播的危險(xiǎn)性加大6、大型項(xiàng)目建設(shè)，鼠疫流行危險(xiǎn)因素增加

我國(guó)有12類疫源地，分布于19個(gè)省區(qū)、286個(gè)縣、疫源地面積115萬(wàn)平方公里吉林、遼寧黑龍江、內(nèi)蒙古的53縣，16.2萬(wàn)Km2

內(nèi)蒙古的2縣，3.5萬(wàn)Km2

內(nèi)蒙古的5縣，6.6萬(wàn)Km2內(nèi)蒙、河北、陜西、寧夏的29縣，13.8萬(wàn)Km2寧夏、甘肅5縣，2180Km2云南、廣西、廣東、福建、浙江、江西、貴州100縣，13.8萬(wàn)Km2云南1縣,1600Km2四川、青海2縣，2.1萬(wàn)Km2青海、西藏、甘肅、新疆78縣，45萬(wàn)Km2新疆13縣，4.5萬(wàn)Km22縣,1.8萬(wàn)Km2（一）傳染源

鼠疫染疫動(dòng)物

自然感染鼠疫的動(dòng)物較多，都可作為人間鼠疫的傳染源，包括嚙齒類動(dòng)物（鼠類）、野生食肉類動(dòng)物（狐貍、狼、猞猁、鼬等）、野生偶蹄類動(dòng)物（黃羊、巖羊、馬鹿等）、家畜（犬、貓、藏系綿羊等）。鼠疫患者肺鼠疫患者是引起鼠疫暴發(fā)和流行的最危險(xiǎn)的傳染源?；颊咄ǔＳ袆×业目人圆⒖Τ龃罅垦?，咳嗽噴出的飛沫和痰中含有大量的鼠疫菌，可使其密切接觸者感染引起原發(fā)肺鼠疫。

流行病學(xué)1．嚙齒類動(dòng)物：各類疫源地主要宿主動(dòng)物，如旱獺、黃鼠、沙土鼠、黃胸鼠、褐家鼠等。

長(zhǎng)爪沙鼠達(dá)烏爾黃鼠黃胸鼠2．食肉類動(dòng)物：各類疫源地內(nèi)的狗、狐貍、猞猁、艾鼬、郊狼等。3．其它動(dòng)物：喜馬拉雅旱獺疫源地內(nèi)的藏系綿羊、黃羊、馬鹿、牦牛、駱駝等。

4．鼠疫病人：肺鼠疫病人。（二）傳播途徑

1、跳蚤叮咬人類鼠疫的首發(fā)病例多由跳蚤叮咬所致，最常見(jiàn)的是印鼠客蚤，該蚤為世界性廣布種，此外還有100多種蚤類具有傳播鼠

2、直接接觸

人類在獵捕、剝皮、宰殺染疫動(dòng)物及食肉等時(shí)，鼠疫細(xì)菌可以通過(guò)手部傷口進(jìn)入人體內(nèi)引起腺鼠疫或敗血型鼠疫。

3、飛沫傳播（呼吸道）肺鼠疫病人呼吸道分泌物中會(huì)含有大量鼠疫菌，在呼吸、咳嗽時(shí)便排入周圍空氣中，形成細(xì)菌微粒及氣溶膠，這種細(xì)菌懸浮物極易感染他人，造成人間肺鼠疫暴發(fā)。主要為近距離飛沫傳播。如果接觸肺部感染鼠疫的動(dòng)物，如感染鼠疫的狗、貓等，也可直接感染肺鼠疫。

4、消化道傳播經(jīng)幾次鼠疫流行過(guò)程中均從病人糞便中分離出鼠疫菌，表現(xiàn)出不能用敗血癥等進(jìn)行解釋的消化道癥狀，如腹痛、腹瀉、膿血便等。因此，經(jīng)消化道傳播的可能性也應(yīng)引起重視。

5、吸入或菌液濺入眼內(nèi)鼠疫實(shí)驗(yàn)室工作人員，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查和救治鼠疫病人的醫(yī)護(hù)人員，在防護(hù)不當(dāng)或操作不規(guī)范的情況下，除了可以通過(guò)其它途徑感染鼠疫外，也可因吸入或菌液濺入眼內(nèi)感染鼠疫。媒介昆蟲(chóng)叮咬：

傳播途徑叮咬前叮咬后傳播途徑經(jīng)皮膚傷口直接侵入：經(jīng)呼吸道：經(jīng)胃腸道：傳播途徑傳播途徑構(gòu)成（三）人群易感性人對(duì)鼠疫菌普遍易感，人不分種族、性別、年齡、職業(yè)對(duì)鼠疫菌都具有高度感受性，流行病學(xué)上表現(xiàn)出的差異與接觸傳染源的機(jī)會(huì)和頻次有關(guān)。性別我國(guó)鼠疫的發(fā)病率男女性別間無(wú)明顯差別，但在西部旱獺疫區(qū)，男性的發(fā)病率較高，占78.28%，女性占21.71%。年齡從全國(guó)情況看，青壯年的發(fā)病率較高，這與接觸機(jī)會(huì)有關(guān)。在南方家鼠疫源地，感染途徑主要是跳蚤叮咬，因此兒童發(fā)病較多。職業(yè)

鼠疫的發(fā)生與人類從事的某些生產(chǎn)活動(dòng)有關(guān)，如從事獵捕旱獺的農(nóng)民，其感染鼠疫的機(jī)會(huì)就比較多。

臨床上有腺型、肺型、敗血型及輕型等四型，除輕型外，各型初期的全身中毒癥狀大致相同。潛伏期一般為2～5日。腺鼠疫或敗血型鼠疫2～7天；原發(fā)性肺鼠疫1～3天，甚至短僅數(shù)小時(shí)；曾預(yù)防接種者，可長(zhǎng)至12天。臨床表現(xiàn)各型鼠疫的共同表現(xiàn)

鼠疫作為一種烈性傳染病，臨床上以發(fā)病急劇、進(jìn)展迅速、疼痛顯著、病死率高為其特點(diǎn)。主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的中毒癥狀，而各種體征并不明顯（癥狀與體癥不一致）。各型鼠疫的共同表現(xiàn)突然發(fā)病，惡寒戰(zhàn)栗，體溫迅速升高至38℃以上，劇烈頭痛，惡心嘔吐，呼吸急促，心率增快。重癥患者早期即出現(xiàn)表情淡漠、意識(shí)模糊，狂躁譫妄、步態(tài)蹣跚如酒醉樣甚至昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊哳伱娉奔t或蒼白，有時(shí)發(fā)紺，表情痛苦，驚恐不安，結(jié)膜充血，出現(xiàn)所謂“鼠疫顏貌”。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（10～30x109/L）。（一）腺鼠疫

淋巴腺炎常發(fā)生在起病同時(shí)或稍后，部位多在腹股溝和腋下，受染淋巴結(jié)呈卵圓形腫脹，大小在在1—10cm之間，局部皮膚隆起，張力增大或出現(xiàn)紅斑。由于疼痛劇烈，迫使患者采取特殊體位以避免引起疼痛的刺激。觸痛十分明顯，局部皮膚發(fā)熱，皮下可觸到一至數(shù)個(gè)堅(jiān)硬而無(wú)滑動(dòng)的腫塊。頸淋巴腺鼠疫左腋下淋巴腺鼠疫股淋巴結(jié)鼠疫（化膿）

（二）肺鼠疫為最嚴(yán)重的一型，病死率高，流行病學(xué)意義最大。分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

原發(fā)性肺鼠疫：發(fā)病急驟，來(lái)勢(shì)兇猛，有報(bào)道與患者接觸后可當(dāng)天發(fā)病并于當(dāng)天死亡，抗菌素治療遲于發(fā)病后20小時(shí)以上時(shí)死亡幾不能幸免。除具嚴(yán)重的鼠疫一般癥狀外，同時(shí)出現(xiàn)咳嗽、胸痛、痰中帶血以及咳血等。早期即有精神抑郁、譫妄狂躁等神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀。

繼發(fā)性肺鼠疫：常常是淋巴腺鼠疫血行播散的結(jié)果?；颊咴谠邪Y狀的基礎(chǔ)上，病情突然加劇，出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽，繼而表現(xiàn)肺鼠疫的全部癥狀。病人心慌氣短，呼吸困難，進(jìn)一步發(fā)展則導(dǎo)致呼吸衰竭，顏面及四肢皮膚發(fā)紺甚至全身呈紫褐色，痰中帶有大量鼠疫菌。（三）敗血型鼠疫

原發(fā)性敗血型鼠疫：是鼠疫菌直接侵入血液，并在血液內(nèi)大量繁殖引起的全身性感染。細(xì)菌經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入各器官組織形成多發(fā)性感染灶，并釋放大量毒素，使患者很快進(jìn)入重癥中毒狀態(tài)。多數(shù)病人起病時(shí)即表現(xiàn)為感染性休克的癥狀，病死率高達(dá)100%。因皮膚廣泛出血、瘀斑、紫紺、壞死，故死后尸體呈紫黑色，俗稱“黑死病”。

繼發(fā)性敗血型鼠疫：可由肺鼠疫、腺鼠疫發(fā)展而來(lái)，癥狀輕重不一。

敗血型鼠疫（四）輕型鼠疫

又稱小鼠疫，發(fā)熱輕，患者可照常工作，局部淋巴結(jié)腫大，輕度壓痛，偶見(jiàn)化膿。血培養(yǎng)可陽(yáng)性。多見(jiàn)于流行初、末期或預(yù)防接種者。

（五）其他少見(jiàn)類型

1．皮膚型鼠疫病菌侵入局部皮膚出現(xiàn)痛疼性紅斑點(diǎn)，數(shù)小時(shí)后發(fā)展成水泡，形成膿皰，表面復(fù)有黑色痂皮，周圍有暗紅色浸潤(rùn)，基底為堅(jiān)硬潰瘍，頗似皮膚炭疽。偶見(jiàn)全身性膿皰，類似天花，有天花樣鼠疫之稱。

2．腦膜腦炎型多繼發(fā)于腺型或其它型鼠疫。在出現(xiàn)腦膜腦炎癥狀、體征時(shí)、腦脊液為膿性，涂片或培養(yǎng)可檢出鼠疫桿菌。

3．眼型病菌侵入眼結(jié)膜，致化膿性結(jié)膜炎。

4．腸炎型除全身中毒癥狀外，有腹瀉及粘液血樣便，并有嘔吐、腹痛、里急后重，糞便可檢出病菌。

5．咽喉型為隱性感染。無(wú)癥狀，但從鼻咽部可分離出鼠疫桿菌。見(jiàn)于預(yù)防接種者。鼠疫的早期發(fā)現(xiàn)，尤其是首發(fā)病例的發(fā)現(xiàn)和確診，具有極其重要的意義，這不僅是因?yàn)橐皶r(shí)搶救病人，更重要的是迅速控制流行，盡快撲滅疫情。

鼠疫的診斷必須根據(jù)

流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合判斷。診斷急熱待查：

具有突然發(fā)病，高熱，白細(xì)胞劇增，在未用抗菌藥物或僅使用青霉素族抗菌藥物情況下，病情迅速惡化，在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)入休克或更嚴(yán)重的狀態(tài)的臨床表現(xiàn)；或者患者發(fā)病前10日內(nèi)到過(guò)動(dòng)物鼠疫流行區(qū)，同時(shí)出現(xiàn)鼠疫上述臨床表現(xiàn)之一的。疑似鼠疫：

急熱待查患者具有在10日內(nèi)接觸過(guò)來(lái)自鼠疫疫區(qū)的疫源動(dòng)物、動(dòng)物制品、進(jìn)入過(guò)鼠疫實(shí)驗(yàn)室或接觸過(guò)鼠疫實(shí)驗(yàn)用品；患者發(fā)病前10日內(nèi)接觸過(guò)突然發(fā)病…及咳嗽、咳痰…特征的病人并發(fā)生具有類似表現(xiàn)的疾病?；蛘呱鲜鰳?biāo)本中使用膠體金抗原檢測(cè)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或反相血凝試驗(yàn)中任何一種方法，檢出鼠疫菌F1抗原。確診鼠疫：

急熱待查或疑似鼠疫患者，獲得淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液，咽部或眼分泌物，或尸體臟器、管狀骨骺端骨髓標(biāo)本中分離到鼠疫菌?；蛘呱鲜鰳?biāo)本中針對(duì)鼠疫菌caf1及pla基因的PCR擴(kuò)增陽(yáng)性，同時(shí)各項(xiàng)對(duì)照成立。上述標(biāo)本中使用膠體金抗原檢測(cè)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或反相血凝試驗(yàn)中任何一種方法，檢出鼠疫菌F1抗原?；蛘呋颊叩募毙云谂c恢復(fù)期血清使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或被動(dòng)血凝試驗(yàn)檢測(cè)，針對(duì)鼠疫F1抗原的抗體滴度呈4倍以上增長(zhǎng)。

治療原則及時(shí)治療，減少死亡。正確用藥，提高療效。精心護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。消毒隔離，防止傳播。防治一般治療

嚴(yán)格隔離細(xì)心護(hù)理飲食及營(yíng)養(yǎng)淋巴腺的局部治療對(duì)癥處理

特效治療

腺鼠疫

鏈霉素用量一般為2—3g/日，首次肌注1.0g，以后每4—6小時(shí)0.5g。病人全身癥狀消失，體溫恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)用藥3—5天，以防止復(fù)發(fā)。肺鼠疫和敗血型鼠疫鏈霉素4—6g/日，每4—6小時(shí)注射1.0g，持續(xù)用藥3—5天后，根據(jù)患者體溫，全身和局部癥狀好轉(zhuǎn)情況逐漸減量用藥至痊愈。為了徹底消滅體內(nèi)鼠疫菌，防止再燃，應(yīng)在各種癥狀消失后繼續(xù)用藥3—5天，最后經(jīng)血、痰檢菌陰性后方可停藥。其它抗菌素

四環(huán)素、土霉素、慶大霉素、卡那霉素、氯霉素及磺胺等治療鼠疫也有可靠療效?？蓡为?dú)或聯(lián)合使用。鏈霉素不易透過(guò)血腦屏障，腦膜型鼠疫和眼鼠疫可用氯霉素替代鏈霉素或與鏈霉素聯(lián)合使用。劑量為50mg/kg/日，分兩次靜滴，癥狀好轉(zhuǎn)后改為口服，每日4次。一般不會(huì)發(fā)生骨髓抑制。預(yù)防性治療肺鼠疫患者的密切接觸者、被疫區(qū)跳蚤叮咬的人、接觸了染疫動(dòng)物分泌物及血液者，以及操作鼠疫菌時(shí)發(fā)生意外事故的實(shí)驗(yàn)室工作人員，如果時(shí)間在6天之內(nèi)，均應(yīng)進(jìn)行鼠疫預(yù)防性治療。藥物可選用四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、磺胺等。

病人出院標(biāo)準(zhǔn)

腺鼠疫體溫恢復(fù)正常，一般癥狀消失，淋巴結(jié)腫完全吸收或僅殘留小塊能夠移動(dòng)的硬結(jié)。經(jīng)過(guò)3-5天的觀察，