痙攣周口市中醫(yī)院

肖釋痙攣(spasticity)是上運動神經(jīng)元綜合征常見的表現(xiàn)，許多疾病如腦血管病、脊髓損傷、腦性癱瘓、多發(fā)性硬化等均可引起痙攣。大約30%的腦卒中、60%的多發(fā)性硬化以及75%的重度創(chuàng)傷性腦損傷患者會出現(xiàn)需要治療干預(yù)的痙攣，全世界有超過1.2億人受痙攣的影響。痙攣一、定義的演變二、痙攣的類型三、痙攣的影響四、痙攣的評定五、痙攣的治療一、定義的演變

有關(guān)痙攣的定義，國際上尚未統(tǒng)一。隨著對痙攣認識的不斷加深，大致經(jīng)歷了下列演變。1.Lance的定義:1980年，Lance提出痙攣的定義為“以速度依賴性的牽張反射增強、腱反射亢進為特征的運動障礙，是上運動神經(jīng)元綜合征(uppermotorneuronsyndrome,UMNS)的陽性表現(xiàn)”。一、定義的演變2.Young定義:

1994年Young等將痙攣定義為“以速度依賴的牽張反射增強為特征的運動障礙，源于異常的脊髓內(nèi)原始傳入沖動過程”。然而，上述定義是相對狹義的，并不能涵蓋痙攣所有的臨床表現(xiàn)。一、定義的演變

3.Pandyan定義:

2005年，Pandyan等把痙攣的定義擴展并修訂為“痙攣是一種感覺、運動控制障礙，由于上運動神經(jīng)元損害所致，表現(xiàn)為間歇性或連續(xù)性的肌肉不隨意激活”。該定義旨在包含最近對痙攣病理生理和臨床實踐的理解。二、痙攣的類型

痙攣常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦性癱瘓、腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、多發(fā)性硬化等。根據(jù)病變部位不同分為下列3種類型，腦源性痙攣、脊髓源性痙攣、混合性痙攣。

二、痙攣的類型

（一）腦源性痙攣

多見于腦卒中、腦外傷、腦腫瘤和腦性癱瘓，一般在發(fā)病后3-4周內(nèi)出現(xiàn)。當(dāng)病變損害到皮質(zhì)、基底節(jié)、腦干及其下運動通路的任何部位，均可出現(xiàn)癱瘓肢體的痙攣。1.主要特點

有3個方面：1）單突觸傳導(dǎo)通路的興奮增強；2）反射活動快速建立；3）抗重力肌傾向過度興奮并形成偏癱的異常姿勢。

二、痙攣的類型

（一）腦源性痙攣2.臨床表現(xiàn)

肌張力呈持續(xù)增高狀態(tài)，通過反復(fù)緩慢的牽張刺激可暫時獲得緩解，但持續(xù)時間短。痙攣嚴重的影響肢體協(xié)調(diào)性，使精細活動困難，尤其是在步行時，此種障礙表現(xiàn)得更突出，常表現(xiàn)出典型的劃圈步態(tài)，且由于上肢屈肌群痙攣，下肢伸肌群痙攣，呈現(xiàn)上肢屈肌內(nèi)收，下肢固定伸展的異常姿勢。二、痙攣的類型

(二)脊髓源性痙攣

1.病理生理變化

可見于脊髓損傷、脊髓缺血、退行性脊髓病、橫貫性脊髓炎、脊髓腫瘤、頸椎病等，痙攣一般在發(fā)病后3-6個月內(nèi)出現(xiàn)。脊髓損傷可波及上運動神經(jīng)元和與之形成突觸的中間神經(jīng)元，以及下運動神經(jīng)元。中間神經(jīng)元以上損傷，可引起損傷平面以下的肢體痙攣。二、痙攣的類型

(二)脊髓源性痙攣2.主要特點和臨床表現(xiàn)

①節(jié)段性的多突觸通路抑制消失;②通過對刺激和興奮的積累，興奮狀態(tài)緩慢、漸進地提高;③從一個節(jié)段傳入的沖動可誘發(fā)相連的多個節(jié)段的反應(yīng);④屈肌和伸肌均可出現(xiàn)過度興奮。脊髓源性痙攣極易被皮膚刺激所誘發(fā)。二、痙攣的類型

(三)混合型痙攣

多發(fā)性硬化引起的痙攣則與上述不同，該病常累及腦白質(zhì)和脊髓的軸突，從而出現(xiàn)運動通路不同水平的病變而導(dǎo)致痙攣的癥狀和體征，可表現(xiàn)為全身性(general)、區(qū)域性(regional)和局灶性(local)痙攣，具體視病情程度和侵犯部位而定。

三、痙攣的影響

三、痙攣的影響

(一)有利影響

不是所有的痙攣對患者都有害，有時痙攣是有利的。下肢伸肌痙攣患者可以依靠增高的肌張力來保持姿勢、幫助其站立或行走;在負重下預(yù)防失用。此外，痙攣能維持骨的礦化、保持肌肉的質(zhì)量；痙攣可使癱瘓肢體的下垂性水腫減輕；痙攣可使肌肉對靜脈發(fā)揮泵的作用，從而減少深靜脈血栓(DVT)形成的危險。三、痙攣的影響

（二）不利影響

1.運動功能

運動功能受影響后，出現(xiàn)異常運動模式，使隨意運動減慢，選擇性運動控制喪失，患者可出現(xiàn)姿勢異常、行走困難、平衡障礙、吃飯、穿衣困難等問題。隨著時間的推移，進一步產(chǎn)生肌肉、骨骼、皮膚和其他軟組織的不良后果，出現(xiàn)骨折、脫位、異位骨化、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮及由此產(chǎn)生的關(guān)節(jié)畸形、皮膚損傷、潰爛、壓瘡。三、痙攣的影響

（二）不利影響

三、痙攣的影響

（二）不利影響

2.患者的外觀和心理狀態(tài)

痙攣使患者形象、自尊心受損，家庭關(guān)系也因此大受影響。

三、痙攣的影響

（二）不利影響

3.活動和參與世界衛(wèi)生組織2001年制定了“國際功能、殘疾和健康分類（ICF）作為一個模型說明某一疾病或與疾病相關(guān)的狀態(tài)對身體、活動能力以及參加社會活動能力的影響。損害描述了對身體結(jié)構(gòu)和功能的影響，如癱瘓、攣縮或畸形。活動是指完成一項任務(wù)的能力，如日常生活活動。參與是指一個人參加社會活動的能力。對于描述疾病的影響，ICF是一個有效的分類系統(tǒng)，在描述痙攣時，ICF不但可以說明損害層面的變化，而且還可以說明功能層面的改變。按照ICF分類描述了痙攣的影響

四、痙攣的評定臨床上很難找出一個比較理想的方法評定痙攣，主要是因為評定痙攣不僅包括受累肢體部位，還應(yīng)該考慮到痙攣對功能及其結(jié)局的影響。痙攣的程度受發(fā)病時間、功能訓(xùn)練情況、患者情緒狀況、伴發(fā)疾病和環(huán)境的影響。因此，痙攣評定必須綜合考慮多方面因素。1，局部肢體評估2，功能評估四、痙攣的評定

1.局部肢體評估

痙攣的局部肢體評估是損害層面的評估。例如關(guān)節(jié)活動范圍的測量，在髖內(nèi)收肌痙攣時測量膝間距等。目前局部評估痙攣的方法主要有主觀評定和客觀評定兩類。四、痙攣的評定

1.局部肢體評估

1）主觀評定

主要依靠檢查者徒手操作及觀察來主觀定性判斷患者的痙攣狀態(tài)，如Ashworth量表(ASS)及改量Ashworth量表(MAS)、臨床痙攣指數(shù)(CSI)、Penn痙攣頻率量表、Clonus分級、Css綜合痙攣量表等，MAS由于其簡單易用而成為目前臨床應(yīng)用最廣的肌張力的評定方法。四、痙攣的評定

1.局部肢體評估改良Ashworth分級法評定標(biāo)準(zhǔn)級別評定標(biāo)準(zhǔn)0級無肌張力的增加1級肌張力略微增加：受累部分被動屈伸時，在關(guān)節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放1+級肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動范圍后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動范圍的后50%均呈現(xiàn)最小的阻力2級肌張力較明顯地增加:通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動3級肌張力嚴重增高：被動運動困難4級僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動四、痙攣的評定

1.局部肢體評估級別評定標(biāo)準(zhǔn)0級無踝陣攣1級踝陣攣持續(xù)1—4s2級踝陣攣持續(xù)5—9s3級踝陣攣持續(xù)10—14s4級踝陣攣持續(xù)≥15sClonus分級評定標(biāo)準(zhǔn)四、痙攣的評定

1.局部肢體評估

2）客觀評定

主要依靠測量儀器從肌肉的電生理、機械特性、反射特性等方面，客觀定量測試患者痙攣情況，如針極肌電圖、表面肌電圖、鐘擺實驗、等速肌力測試等。四、痙攣的評定

2.功能評估

1）主動功能評估

痙攣對患者主動功能影響較大，包括軀干和肢體的運動功能、日常生活活動能力、總體功能等。四、痙攣的評定

2.功能評估

總體功能：

可采用表如

Fugl-Meyer評分、Barthel指數(shù)、運動活動日志、FIM、生活質(zhì)量評價等。

上肢主動功能：

測評方法有Wolf運動功能測試、Frenchay手臂試驗

、上肢運動研究表、九孔柱試驗等。四、痙攣的評定

2.功能評估

下肢主動功能：

可用下肢主動功能測評的方法有功能性步行等級評分、10m行走時間,6分鐘行走距離(感到疲乏為止)、站位平衡測試、步態(tài)分析等。如果不能進行步態(tài)分析，也可以用紙上步行腳印分析。即使不能進行正式的運動功能試驗，在治療前和治療后也要讓患者做相同的活動，并錄像記錄，根據(jù)這些簡單的記錄，也能對功能變化進行客觀評價四、痙攣的評定

2.功能評估

2）被動功能評估

評價被動功能的方法包括:①用文字描述或直觀模擬的方法評定“減輕護理困難”的情況;②確定護理工作所需要時間及需要輔助人員的人數(shù)，如穿衣/清洗所需時間；③佩戴夾板所需時間;四、痙攣的評定

2.功能評估

④坐到輪椅上所需時間;⑤用護理負擔(dān)評分評價患者的依賴性或護理人員的負擔(dān);⑥在重度攣縮的情況下，保持皮膚皺褶區(qū)域(如手掌、腋窩或肘部)的衛(wèi)生比較困難，可用數(shù)碼相機拍下皮膚浸漬情況進行比較。五、痙攣的治療

(一)治療原則

1.患者因肌痙攣出現(xiàn)功能問題或護理問題時才需要治療。

因此臨床醫(yī)生應(yīng)首先考慮肌痙攣是不是真的有害，并考慮治療對患者的功能產(chǎn)生的影響。五、痙攣的治療

(一)治療原則

2.需根據(jù)肌痙攣類型選擇治療方式。肌痙孿可分為全身性、區(qū)域性和局灶性。治療方式分外周性和中樞性，前者如局部使用肉毒毒素、苯酚水溶液等神經(jīng)溶解劑或骨科矯形術(shù)，后者如口服抗肌痙攣藥物、使用巴氯芬泵或進行神經(jīng)外科的背根切斷術(shù)。外周策略是局灶性和多灶性肌痙攣的合理治療方式。區(qū)域性肌痙攣的處理則可以結(jié)合區(qū)域性和中樞性方式。全身性肌痙攣則主要考慮中樞策略。五、痙攣的治療

(一)治療原則

3.肌痙攣的處理比較復(fù)雜，需要多學(xué)科綜合治療小組與患者及其家人/護理人員合作進行。多學(xué)科綜合治療小組包括下列人員:①專科醫(yī)生:如康復(fù)?？漆t(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、老年病科醫(yī)生;②護士/專業(yè)護理人員;③治療師:如理療師、作業(yè)治療師;④具他人員:如康復(fù)工程師、矯形器制作師。五、痙攣的治療

(一)治療原則

4.物理干預(yù)治療是肌痙攣的基礎(chǔ)治療，功能再訓(xùn)練以功能活動作為目標(biāo)，旨在克服痙攣對患者功能的影響。臨床上將主動運動訓(xùn)練與理療、針灸、矯形器及藥物等措施合理結(jié)合進行綜合治療。五、痙攣的治療

（二）治療目標(biāo)通常，痙攣的治療包括3個目標(biāo)1.患者與照顧者希望達到的目標(biāo)

：

確定患者和照顧者的目標(biāo)，如生活自理，獨立步行，痙攣減輕等。五、痙攣的治療

（二）治療目標(biāo)2.功能性目標(biāo)

：

被動的目標(biāo)有助于穿戴夾板、減少異常姿勢和肌痙攣相關(guān)性疼痛、改善護理；主動的目標(biāo)旨在改善步態(tài)、日常生活能力；其他：改善身體外觀、自尊等。五、痙攣的治療

（二）治療目標(biāo)3.技術(shù)性目標(biāo)

降低肌張力、改善關(guān)節(jié)活動范圍;降低痙攣頻率和嚴重程度。

三個目標(biāo)分別有不同的內(nèi)容，根據(jù)患者及照顧者希望達到的目標(biāo)，專業(yè)人員通過實施其治療技術(shù)，達到醫(yī)患雙方比較一致的功能性目標(biāo)。如下圖五、痙攣的治療

（二）治療目標(biāo)五、痙攣的治療

（三）治療方法

痙攣的治療是多學(xué)科的綜合治療，在適當(dāng)?shù)臅r間，針對合適的患者，選擇正確的藥物和治療方法聯(lián)合應(yīng)用。痙攣的治療可形象地比作上階梯，按其處理程序可歸納為五個方面，即相當(dāng)于五級階梯，簡介如下。（三）治療方法

1.減少傷害性刺激，維持功能

這是痙攣處理的第一階梯，包括減少傷害性刺激和健康教育兩個方面。（1）減少傷害性刺激：

包括壓瘡、導(dǎo)尿管扭折、泌尿系結(jié)石、泌尿系感染、深靜脈血栓、便秘、異位骨化、骨折、焦慮、氣溫下降等各種因素都可能誘發(fā)或加重痙攣，應(yīng)盡量避免。（三）治療方法

1.減少傷害性刺激，維持功能（2）健康教育：

對患者的教育是實施治療方案、鞏固療效至關(guān)重要的方法，這方面常被忽視。對患者應(yīng)采取因人而異的施教措施，教育包括以下三點。（三）治療方法

1.減少傷害性刺激，維持功能針對日常生活活動、坐位、轉(zhuǎn)移、睡眠和符合身體力學(xué)等方面的理想體位。避免以前那種可能使痙攣加重的代償方式和體位，如下肢的剪刀姿勢(雙側(cè)伸髖、內(nèi)收、內(nèi)旋)、蛙腿姿勢等。學(xué)會在日常生活中抑制/控制痙攣的技巧，并學(xué)會利用痙攣進行轉(zhuǎn)移等日常生活活動。（三）治療方法

1.減少傷害性刺激，維持功能②針對每個患者不同情況所制訂的用于改善

活動能力和減少不適當(dāng)代償?shù)募彝ビ?xùn)練任務(wù)。應(yīng)預(yù)先告知患者痙攣減輕后的功能變化，教會患者知道治療后運動平衡、體位和身體表現(xiàn)方面的變化，使患者能夠迅速適應(yīng)這種肌張力的改變并在此基礎(chǔ)上進一步改善功能。（三）治療方法

1.減少傷害性刺激，維持功能③要及時教育患者所有的注意事項并及時給予輔助用具、適應(yīng)性設(shè)備、矯形器來保證患者功能和適應(yīng)。（三）治療方法

2.關(guān)節(jié)被動活動和牽伸技術(shù)牽伸，又稱之為牽張，是一種作用于局部、風(fēng)險小、療效確切的痙攣治療方法。被動牽張作為一種局部治療手段具有對抗肌肉短縮的優(yōu)勢，是物理治療緩解痙攣技術(shù)中最常用的手法，它不但可以起到暫緩痙攣及保持痙攣群肌纖維的長度，而且還可以維持關(guān)節(jié)的活動范圍，防止關(guān)節(jié)攣縮變形。牽張的方式因人、痙攣程度、所處環(huán)境而不同。在痙攣治療程序中，牽張可視為第二階段，包括以下幾個方面：（三）治療方法

2.關(guān)節(jié)被動活動和牽伸技術(shù)（1）徒手牽張

臨床上利用一些特殊的手法進行局部痙攣的緩解。借助人工力量給予痙攣肌收縮相反方向緩慢、持續(xù)、反復(fù)、多次的牽張，使痙攣肌張力降低。這種牽張效果維持時間短暫，除作為檢查評估手段外，通常是器械牽張，佩戴系列夾板/支具的準(zhǔn)備工作，可教會患者陪護此項技術(shù)協(xié)助治療。（三）治療方法

2.關(guān)節(jié)被動活動和牽伸技術(shù)（2）器械牽張

相對徒手牽張而言，采取器械與器具牽張使痙攣肌張力降低的方法，均屬于器械牽張范疇。目前臨床上所用的器械包括CPM,Motormed臥、坐位下訓(xùn)練器、各種站立斜床、各種站立架、各種系列支具/夾板、石膏等。由于牽伸時間長、省力被廣泛應(yīng)用。動靜態(tài)結(jié)合的器械牽張，如Motormed訓(xùn)練器、各種懸吊下減重裝置等等，不僅降低肌張力，緩解肌痙攣，對改善功能活動更有益。（三）治療方法

2.關(guān)節(jié)被動活動和牽伸技術(shù)（三）治療方法

2.關(guān)節(jié)被動活動和牽伸技術(shù)（3）夾板

上肢使用的矯形器稱之為夾板，使用夾板的目的是為了糾正和防止屈曲孿縮和給痙攣的肌肉提供持續(xù)的牽張作用，可以改變反射活動并降低牽張反射。夾板可以長期牽張肌肉，旨在改善肌力，糾正和預(yù)防攣縮，使功能最大化。（三）治療方法

2.關(guān)節(jié)被動活動和牽伸技術(shù)（4）支具

把下肢使用的矯形器稱之為支具，足內(nèi)翻是痙攣患者常見的問題。如果痙攣不是很嚴重，可考慮應(yīng)用踝足矯形器（AFO）來矯正異常，恢復(fù)正常的步行模式。（三）治療方法

2.關(guān)節(jié)被動活動和牽伸技術(shù)（5）石膏

對于嚴重痙攣所致馬蹄足畸形、手腕屈曲畸形等伴有肌腱短縮者，可使用石膏固定。一般1—2周固定后調(diào)整一次角度，逐步達到降低痙攣，緩解攣縮的作用。這與系列夾板/支具的硬度不同，系列石膏固定后保持在一定的體位下，在一定強度下達到持續(xù)恒定牽張的作用。（三）治療方法

3.物理治療

在痙攣的治療中，物理治療應(yīng)是必不可少的階段，被認為是痙攣治療的第三階梯。側(cè)重于治療性的主動運動訓(xùn)練，配合電刺激、水療、生物反饋等。（三）治療方法

3.物理治療

近年來，研究者對痙攣狀態(tài)下不能進行肌力訓(xùn)練的觀念提出了質(zhì)疑，并對痙攣和肌力的相關(guān)性進行了探討，提出了三種觀點：1）痙攣肌是強壯肌，拮抗肌是無力肌，主動肌和拮抗肌之間不平衡；2）痙攣肌是無力肌，且肌無力程度與痙攣嚴重性呈正相關(guān)；3）痙攣和肌力無明顯關(guān)系，但在痙攣異常模式下肌肉用盡全力活動，易致過度疲勞。如果拮抗肌或痙攣肌是無力的，那么從理論上講，進行肌力訓(xùn)練時可行的。（三）治療方法

3.物理治療

肌力訓(xùn)練的適應(yīng)證1）無痙攣或輕度痙攣情況下進行肌力訓(xùn)練：患者是無痙攣或輕度痙攣的，在這種情況下肌力訓(xùn)練有效提高肌力，并不加重痙攣甚至可減輕痙攣。2）抗痙攣模式下肌力訓(xùn)練：對無力的肌群在抗痙攣模式下進行抗阻訓(xùn)練（肌力訓(xùn)練）。如Bobath技術(shù)采用反射性抑制模式進行抑制，待痙攣被控制后，讓患者逐步體驗正常運動模式的感覺，隨之誘發(fā)其在小范圍內(nèi)進行主動的、不太用力、不引起痙攣的活動，隨后，運動的活動范圍逐步擴大，最終使患者能自主地控制痙攣，以正常的運動模式獨立地完成日常生活的動作。3）降低痙攣的基礎(chǔ)上進行肌力訓(xùn)練：采用手法、康復(fù)治療技術(shù)、口服藥物或肉毒毒素注射等降低痙攣后再進行肌力訓(xùn)練。緩解痙攣的手法包括：手法接觸、時序、口令交流與視覺刺激等。Rood方法主要采取皮膚感覺刺激、關(guān)節(jié)負重、體位的擺放、痙攣肌肉的牽張和反復(fù)運動等技術(shù)。4）肌力訓(xùn)練模式的選擇；采用慢速的等速肌力訓(xùn)練或離心收縮肌力訓(xùn)練可抑制牽張反射，緩解痙攣。（三）治療方法

3.物理治療

何種情況不適宜做肌力訓(xùn)練

1）中、重度痙攣模式：研究顯示，在痙攣嚴重情況下，不能完成肌力訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練也不能解決痙攣問題，如果采用肌力訓(xùn)練的方法去強化肌肉，會加強一些存在的異常增高的反射，增加痙攣；導(dǎo)致臨床上常見的誤用綜合征和過用綜合征，強化異常的運動模式；導(dǎo)致錯誤的神經(jīng)重塑，反而不利于功能的恢復(fù)。

2）解除痙攣抑制后，肌力恢復(fù)：在某些情況下，降低拮抗肌痙攣后，主動肌的肌力會自然提高，而不需要做肌力訓(xùn)練。研究顯示，腦卒中患者肉毒毒素注射后上肢肌張力降低，上肢易于主動活動，1/3的患者可以進行強制性使用訓(xùn)練；下肢肌張力下降后，能夠進行平衡和步態(tài)訓(xùn)練，改善行走能力，從反方面提示直接對痙攣肌進行肌力訓(xùn)練效果不佳，降低痙攣后再行康復(fù)訓(xùn)練事半功倍。（三）治療方法

3.物理治療

肌力訓(xùn)練的類型

包括:1）單純性肌力訓(xùn)練，如向心收縮與離心收縮肌力訓(xùn)練、開鏈運動與閉鏈運動訓(xùn)練、等速或等長肌力訓(xùn)練。2）以任務(wù)為導(dǎo)向的功能性肌力訓(xùn)練，如綜合功能導(dǎo)向性訓(xùn)練、有氧運動、平衡及耐力訓(xùn)練等。（三）治療方法

3.物理治療

寒冷療法用寒冷抑制痙攣的機制為肌梭活動被抑制，神經(jīng)傳導(dǎo)及傳導(dǎo)速度降低，軟組織及關(guān)節(jié)粘彈性增加。寒冷療法最多的是冰塊致冷法及冷水槽法。溫度10攝氏度以下為最佳。這時γ系受抑制、痙攣拮抗肌肌力增強。寒冷持續(xù)時間為1小時以上。（三）治療方法

3.物理治療

生物反饋治療根據(jù)痙攣的強度和拮抗肌隨意收縮的程度分為兩個階段：①痙攣強且其拮抗的控制能力尚不充分時，把電極置于痙攣肌上，被動伸展痙攣肌。這時行抑制痙攣肌放電反饋治療。②隨著痙攣肌放電的抑制，拮抗肌隨意收縮逐步增加。這時，可在充分集中注意力的狀況下，誘發(fā)拮抗肌的收縮。（三）治療方法

4.藥物治療

以巴氯芬為代表的口服抗痙攣藥物的使用；以肉毒毒素為代表的去神經(jīng)化學(xué)阻滯法是這一階梯（第四階梯）的主要內(nèi)容。（三）治療方法

4.藥物治療

1.藥物治療決策

許多因素影響對某個痙攣患者采用哪種藥物治療的決策，包括病因、病程、預(yù)后、社會和個人的支持能力、并發(fā)癥、認知狀態(tài)、經(jīng)濟能力等。所有這些方面都很重要，在決策前應(yīng)該充分考慮。

（1）病因:不同疾病引起痙攣的表現(xiàn)，但對多種治療干預(yù)的反應(yīng)卻有所區(qū)別。例如，經(jīng)胃腸道的藥物對于SCI和MS所致的痙攣效果較好，而對于TBI或卒中引起的痙攣效果則遜色得多。對于腦損傷后的痙攣，即使藥物有效，還要考慮對認知不良反應(yīng)的耐受性。

（2）病程:作為一般原則，越強的痙攣干預(yù)措施越在病程的后期使用。可能影響恢復(fù)的藥物不會在病程的早期使用。如鎮(zhèn)靜類抗痙攣藥很少用于功能水平很低的TBI患者。關(guān)于鞘內(nèi)注射巴氯芬的時機，目前尚存在爭議。最近的報告顯示，在損傷的第一個月內(nèi)開始鞘內(nèi)注射巴氯芬治療頑固性痙攣是有益的。

（三）治療方法

4.藥物治療

（3）功能性預(yù)后:如果患者的運動和功能恢復(fù)預(yù)后非常有限，臨床醫(yī)師可能選擇侵入性的永久的干預(yù)方法如脊神經(jīng)根切斷術(shù)，減輕護理的負擔(dān)比促進不可能的恢復(fù)要優(yōu)先考慮。（4）支持能力:社會支持對于痙攣的處理很重要。需要考慮一系列的問題，認知障礙患者服藥是否能被監(jiān)護？家屬或其他照顧者對于醫(yī)囑的安全執(zhí)行非常重要，能否將患者送到治療地點或幫助使用支具?患者能否被隨訪為鞘內(nèi)注射泵加藥或者如果患者不能及時隨訪加藥是否有撤藥的風(fēng)險?（5）認知狀態(tài):選擇治療評估患者的認知功能是重要的。醫(yī)師必須確定患者的依從性和治療的安全性?；颊呤欠翊嬖谝缽男圆?、撤藥后發(fā)生癲癇的風(fēng)險？夾板或系列石膏的使用是否存在皮膚損傷的風(fēng)險?

（三）治療方法

4.藥物治療（6）并發(fā)癥:必須通盤考慮患者的臨床情況。低血壓、暈厥、平衡障礙或共濟失調(diào)的患者可能不能耐受某些藥物的不良反應(yīng)（7）痙攣的分布:痙攣是局部的、節(jié)段性的還是全身性的?如果是個別的幾個部位或僅僅某個部位的痙攣需要治療，化學(xué)去神經(jīng)藥物可能最適合。如果是全身性的，作用更廣泛的藥物則是必需的。（8）經(jīng)濟能力:鞘內(nèi)注射和肉毒毒素注射費用昂貴，在決策時要考慮患者或醫(yī)療保險的支付能力。（三）治療方法

4.藥物治療2．給藥途徑有四種常用的給藥途徑，

（1）口服藥:這是最傳統(tǒng)的給藥方式，或變通經(jīng)腸道系統(tǒng)給藥，經(jīng)口、鼻胃管、