全國護理專業(yè)教學資源庫神經系統(tǒng)常見癥狀評估

全國護理專業(yè)教學資源庫神經系統(tǒng)常見癥狀評估——抽搐與驚厥1定義2護理評估3相關護理診斷目錄CONTENT4小結肌群收縮表現為強直性和陣攣性定義全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，引起關節(jié)運動和強直抽搐驚厥定義驚厥表現的抽搐全身性對稱性伴有意識喪失不伴有意識喪失常見病因腦部疾病感染外傷腫瘤腦炎腦膜炎腦膿腫腦結核瘤腦灰質炎產傷顱腦外傷原發(fā)性腦轉移瘤護理評估護理評估常見病因腦部疾病血管疾病寄生蟲病其他腦出血蛛網膜下腔出血高血壓腦病腦型瘧疾腦血吸蟲病先天性腦發(fā)育障礙腦栓塞腦血栓形成腦缺氧腦包蟲病腦囊蟲病原因未明的大腦變性結節(jié)性硬化播散性硬化核黃疸護理評估常見病因全身性疾病感染中毒型菌痢鏈球菌敗血癥急性胃腸炎全身性疾病護理評估常見病因各種內源性和外源性中毒心血管疾病、高血壓腦病或Adams-Stokes綜合征代謝障礙低血糖低鈣及低鎂血癥急性間歇性血卟啉病系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦血管炎子癇維生素B6缺乏風濕病典型的手足搐搦癥其他突然撤停安眠藥抗癲癇藥護理評估常見病因癔癥性抽搐驚厥神經癥護理評估發(fā)生機制可能是由于運動神經元的異常放電所致神經元膜電位的不穩(wěn)定引起與遺傳、免疫、內分泌、微量元素、精神因素等相關由代謝、營養(yǎng)、腦皮質腫物或瘢痕等激發(fā)病理性放電護理評估臨床表現全身性抽搐全身骨骼肌痙攣為主要表現，典型者為癲癇大發(fā)作（驚厥）破傷風引起者為持續(xù)性強直性痙攣，伴肌肉劇烈的疼痛護理評估臨床表現局限性抽搐以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表現口角眼瞼手足護理評估伴隨癥狀多見于小兒的急性感染也可見于胃腸功能紊亂、重度脫水等可見于高血壓病、腎炎、子癇、鉛中毒等發(fā)熱血壓增高可見于腦膜炎、腦膜腦炎、假性腦膜炎、蛛網膜下腔出血等腦膜刺激征護理評估伴隨癥狀可見于癲癇大發(fā)作可見于高血壓、急性感染、蛛網膜下腔出血、顱腦外傷、顱內占位性病變等瞳孔擴大與舌咬傷驚厥發(fā)作前有劇烈頭痛見于癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病等意識喪失護理評估問診要點發(fā)作時意識狀態(tài)基本信息患者年齡病程發(fā)作誘因持續(xù)時間有無大小便失禁是否孕婦有無舌咬傷有無肌痛部位性質（全身性/局限性）性質類型（持續(xù)強直性/間歇陣攣性）發(fā)展史病史及相關癥狀有無腦部疾病有無全身性疾病有無癔癥有無毒物接觸分娩史有無外傷生長發(fā)育異常史與發(fā)作致跌傷或蛇咬傷有關與發(fā)作致短暫意識喪失有關與發(fā)作致短暫意識喪失有關與發(fā)作所致呼吸道分泌物堵塞或誤吸、舌后墜堵塞呼吸道有關與處理抽搐/驚厥無能力有關有受傷的危險1完全性尿失禁2排便失禁3有窒息的危險4個人/家庭應對無效5相關護理診斷抽搐與驚厥全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮腦部的感染外傷全身疾病常見原因小結小結評估要點詢問發(fā)作時情況特點呼吸反射手足主要護理診斷有受傷的危險全國護理專業(yè)教學資源庫神經系統(tǒng)常見癥狀評估——眩暈1定義2護理評估3相關護理診斷目錄CONTENT4小結定義患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉或搖動的一種主觀感覺障礙常伴有客觀的平衡障礙，一般無意識障礙主要由迷路、前庭神經、腦干及小腦病變引起亦可由其他系統(tǒng)或全身性疾病而引起常見病因護理評估周圍性（耳性）中樞性（腦性）其他原因梅尼埃病迷路炎內耳藥物中毒顱內感染占位低血壓前聽神經元炎腦血栓形成暈動癥高血壓感染脫髓鞘疾病房室傳導阻滯各種原因引起的貧血急性發(fā)熱性疾病尿毒癥護理評估常見病因全身性疾病感染中毒型菌痢鏈球菌敗血癥急性胃腸炎全身性疾病護理評估常見病因各種內源性和外源性中毒心血管疾病、高血壓腦病或Adams-Stokes綜合征代謝障礙低血糖低鈣及低鎂血癥急性間歇性血卟啉病系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦血管炎子癇維生素B6缺乏風濕病典型的手足搐搦癥其他突然撤停安眠藥抗癲癇藥護理評估常見病因癔癥性抽搐驚厥神經癥護理評估發(fā)生機制因病因不同而異梅尼埃病可能是由于內耳的淋巴代謝失調、淋巴分泌過多或吸收障礙所致迷路炎由于中耳病變（膽脂瘤、炎癥性肉芽組織等）直接破壞迷路的骨壁引起藥物中毒由于對藥物敏感、內耳前庭或耳蝸受損所致暈動病由于乘坐車、船或飛機時，內耳迷路受到機械性刺激，引起前庭功能紊亂所致椎--基底動脈供血不足可由動脈管腔變窄、內膜炎癥、椎動脈受壓或動脈舒縮功能障礙等因素所致護理評估臨床表現有不同程度眩暈和原發(fā)病的其他表現周圍性中樞性（腦性）其他原因可在原發(fā)病的表現上出現有不同程度眩暈常無真正旋轉感一般不伴聽力減退、眼球震顫，少有耳鳴護理評估伴隨癥狀見于前庭器官疾病、位聽神經疾病及腫瘤見于梅尼埃病、暈動病耳鳴、聽力下降惡心、嘔吐見于小腦、顱后凹或腦干病變共濟失調見于腦干病變、梅尼埃病眼球震顫護理評估問診要點發(fā)作時間、誘因、病程，有無復發(fā)性特點有無發(fā)熱、耳鳴、聽力減退、惡心、嘔吐、出汗、口周及四肢麻木、視力改變、平衡失調等相關癥狀有無急性感染、中耳炎、顱腦疾病及外傷、心血管疾病、嚴重肝腎疾病、糖尿病等病史有無暈車、暈船及服藥史與前庭或小腦功能障礙有關與前庭功能障礙有關與眩暈發(fā)作時判斷力受損有關感知改變1惡心、嘔吐2有外傷的危險3相關護理診斷眩暈常伴有客觀平衡障礙的一種主觀感覺物體旋轉或搖動的障礙梅尼埃病迷路炎各系統(tǒng)疾病均可引起眩暈小結典型表現小結評估要點詢問發(fā)作時情況特點眼球震顫惡心嘔吐發(fā)熱耳鳴主要護理診斷有受傷的危險全國護理專業(yè)教學資源庫神經系統(tǒng)常見癥狀評估——意識障礙1定義2護理評估3相關護理診斷目錄CONTENT4小結定義意識障礙：人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現障礙多由于高級神經中樞功能活動受損所引起嗜睡昏睡昏迷意識模糊譫妄常見病因護理評估重癥急性感染顱腦非感染性疾病內分泌與代謝障礙敗血癥肺炎中毒型菌痢腦血管疾病腦占位性疾病尿毒癥顱腦損傷肝性腦病癲癇常見病因護理評估水、電解質平衡紊亂外源性中毒物理性及缺氧性損害低鈉血癥低氯性堿中毒高氯性酸中毒安眠藥有機磷殺蟲藥高溫中暑一氧化碳氰化物日射病觸電高山病酒精中毒嗎啡中毒護理評估發(fā)生機制意識組成內容“開關”系統(tǒng)護理評估發(fā)生機制腦缺血酶代謝異常缺氧葡萄糖供給不足引起腦細胞代謝紊亂導致網狀結構功能損害和腦活動功能減退，均可產生意識障礙護理評估臨床表現嗜睡最輕意識模糊意識水平輕度下降，較嗜睡為深昏睡接近于人事不省的意識狀態(tài)昏迷嚴重譫妄一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態(tài)三階段程度完全喪失意識持續(xù)的中斷護理評估伴隨癥狀先發(fā)熱然后有意識障礙先有意識障礙然后有發(fā)熱見于重癥感染性疾病見于腦出血、蛛網膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等呼吸中樞受抑制的表現可見于嗎啡、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒、銀環(huán)蛇咬傷等呼吸緩慢發(fā)熱護理評估伴隨癥狀瞳孔散大見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒以及癲癇、低血糖狀態(tài)等瞳孔縮小見于嗎啡類、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒心動過緩見于顱內高壓癥、房室傳導阻滯以及嗎啡類、毒蕈等中毒高血壓見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎尿毒癥等低血壓見于各種原因的休克護理評估伴隨癥狀皮膚黏膜改變口唇呈櫻紅色腦膜刺激征出血點、瘀斑和紫癜等可見于嚴重感染和出血性疾病提示一氧化碳中毒見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血等護理評估問診要點起病時間、發(fā)病前后情況、誘因、病程、程度有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚黏膜出血及感覺與運動障礙等有無急性感染休克、高血壓、動脈硬化、糖尿病、肝腎疾病、肺源性心臟病、癲癇、顱腦外傷、腫瘤等病史有無服毒及毒物接觸史營養(yǎng)失調：低于機體需要量相關護理診斷與腦炎和腦出血有關與意識障礙有關與意識障礙所致咳嗽反射減弱或消失有關與意識障礙不能正常進食有關與意識障礙所致吞咽反射減弱或消失有關急性意識障礙1清理呼吸道無效2有誤吸的危險34口腔黏膜改變5相關護理診斷有外傷的危險與意識障礙所致的排尿失禁有關與意識障礙所致的排便失控有關與意識障礙、肢體癱瘓有關與意識