全國護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀評估

全國護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀評估——心悸1概念2病因和發(fā)病機制3臨床表現(xiàn)目錄CONTENT4護(hù)理評估要點5護(hù)理診斷概念心悸（palpitation）指患者自覺心臟跳動的不適感或心慌感病因和發(fā)病機制心臟神經(jīng)官能癥心律失常心動過速、心動過緩、心律不齊心臟搏動增強病因心臟活動過度神經(jīng)過敏、注意力高度集中病因和發(fā)病機制發(fā)病機制臨床表現(xiàn)自覺心慌或心跳常伴有胸悶、氣急、心前區(qū)疼痛、頭暈、暈厥等護(hù)理評估要點01030402心悸發(fā)作時患者的主觀感受、發(fā)作的頻率、持續(xù)時間及程度有無與心悸發(fā)作有關(guān)的疾病史及誘發(fā)因素心悸對病人的影響診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過護(hù)理診斷活動無耐力焦慮/恐懼睡眠型態(tài)紊亂與心悸發(fā)作導(dǎo)致疲乏無力有關(guān)與心悸發(fā)作時心前區(qū)不適有關(guān)與心悸發(fā)作影響睡眠有關(guān)思考題患者，男性，28歲運動后突然出現(xiàn)心悸，胸悶2小時，到醫(yī)院檢查心電圖提示陣發(fā)性室上性心動過速。既往有類似發(fā)作史，否認(rèn)心臟病史問題一：患者心悸發(fā)生的最可能原因是什么？問題二：患者目前主要的護(hù)理診斷是什么？小結(jié)護(hù)理診斷焦慮/恐懼、活動無耐力、睡眠型態(tài)紊亂病因心臟搏動增強、心律失常、心臟神經(jīng)官能癥臨床表現(xiàn)自覺心慌或心跳、伴隨癥狀概念指患者自覺心臟跳動的不適感或心慌感全國護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀評估——水腫1概念3病因5臨床表現(xiàn)目錄CONTENT6護(hù)理評估要點7護(hù)理診斷2分類4發(fā)病機制過多液體在體腔積聚稱積液，為水腫的特殊形式過多液體在組織間隙積聚使組織腫脹稱為水腫概念分類全身性液體在體內(nèi)組織間隙彌漫性分布局部性液體積聚在身體某一局部組織按部位凹陷性非凹陷性按性質(zhì)分類隱性水腫與顯性水腫輕度、中度和重度水腫按程度組織間液積聚較少，體重增加＜10%以下外觀和指壓凹陷不明顯隱性水腫體重增加＞10%外觀和指壓凹陷明顯顯性水腫分類水腫的程度：分輕、中、重三度輕度水腫僅見眼瞼等組織疏松部位、脛前、踝部皮下組織中度水腫為全身疏松組織均有較明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯凹陷，解壓后平復(fù)緩慢重度水腫全身組織均有嚴(yán)重水腫，因重力原因身體下垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出病因全身水腫心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫其他病因心源性水腫主要見于右心衰竭病因臨床表現(xiàn)特點首先出現(xiàn)于身體下垂部位全身水腫病因腎源性水腫腎炎腎病病因臨床表現(xiàn)特點晨起眼瞼、顏面水腫全身水腫肝源性水腫病因失代償期肝硬化腎病病因臨床表現(xiàn)特點腹水頭面部及上肢多無水腫全身水腫病因營養(yǎng)不良性水腫慢性消耗性疾病、長期營養(yǎng)缺乏、蛋白質(zhì)丟失過多等致低蛋白血癥者腎病病因臨床表現(xiàn)特點足部開始→全身低垂部位明顯全身水腫其他黏液性水腫：甲減（非凹陷性水腫）經(jīng)前期緊張綜合征特發(fā)性水腫藥物性水腫病因病因全身水腫病因象皮腫局部水腫炎癥性水腫1局部靜脈回流受阻2局部淋巴回流受阻3發(fā)病機制體內(nèi)外液體交換失衡：水鈉潴留血管內(nèi)外液體交換失衡毛細(xì)血管濾過壓升高血漿膠體滲透壓下降淋巴或靜脈回流受阻毛細(xì)血管壁通透性增加臨床表現(xiàn)全身性水腫的鑒別心源性水腫腎性水腫肝源性水腫營養(yǎng)不良性水腫首發(fā)部位身體下垂部位眼瞼與顏面水腫踝部下肢重度水腫右心功能不全各型腎炎和腎病肝硬化失代償期長期營養(yǎng)缺乏、胃腸吸收功能不良、重度燒傷伴隨癥狀頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高尿改變、高血壓、腎功能損害腹水消瘦、貧血護(hù)理評估要點部位程度性質(zhì)水腫的特點每日飲食水鈉攝入狀況體重與尿量的變化有無與水腫發(fā)生有關(guān)的疾病史或用藥史伴隨癥狀護(hù)理評估要點有否使用利尿劑藥名劑量療效不良反應(yīng)診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過有無皮膚潰破和繼發(fā)感染等營養(yǎng)與代謝型態(tài)改變對人體功能性健康型態(tài)的影響護(hù)理診斷與右心功能不全有關(guān)；與腎臟疾病所致鈉水潴留有關(guān)等體液過多1與水腫所致組織、細(xì)胞營養(yǎng)不良有關(guān)皮膚完整性受損或有皮膚完整性受損的危險2與水腫所致組織、細(xì)胞營養(yǎng)不良有關(guān)活動無耐力3潛在并發(fā)癥：急性肺水腫4小結(jié)產(chǎn)生水腫的主要因素全身性水腫的病因及臨床表現(xiàn)水腫的概念全國護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀評估——胸痛1概述2病因和發(fā)病機制3臨床表現(xiàn)目錄CONTENT4護(hù)理評估要點5護(hù)理診斷概述胸痛多數(shù)為胸部疾病引起，但其他部位的疾病也可引起胸痛胸痛的程度與病情嚴(yán)重程度并不完全一致胸壁胸廓疾病皮膚與軟組織的炎癥與損傷、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、急性白血病等呼吸系統(tǒng)疾病胸膜炎、氣胸、肺炎、肺梗死、胸膜腫瘤、原發(fā)性支氣管肺癌等心血管疾病急性心包炎、心肌炎、心臟瓣膜病變、心絞痛、急性心肌梗死、胸主動脈瘤、夾層動脈瘤、心臟神經(jīng)官能癥等縱膈及食管疾病縱膈膿腫、縱膈炎、縱膈腫瘤、食管炎、食管癌等病因和發(fā)病機制病因各種刺激（物理或化學(xué)性）致痛物質(zhì)游離神經(jīng)末梢痛覺感受器大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)疼痛沖動傳導(dǎo)途徑乙酰膽堿、5-羥色胺、組織胺、緩激肽、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物病因和發(fā)病機制發(fā)病機制臨床表現(xiàn)部

位性質(zhì)誘因持續(xù)時間緩解方式伴隨癥狀護(hù)理評估要點詢問相關(guān)病史：緩急、胸痛部位、范圍、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及影響因素，診療及護(hù)理經(jīng)過1注意伴隨癥狀和體征2觀察身心反應(yīng)：基礎(chǔ)生命體征，工作、學(xué)校影響3護(hù)理診斷疼痛焦慮恐懼潛在并發(fā)癥案例分析患者，男，66歲晚餐后突然覺得胸口憋悶，休息后不緩解，漸漸加重為壓榨性疼痛，并放射到左肩，伴大汗淋漓，面色蒼白，予舌下含服硝酸甘油，仍無緩解，遂到醫(yī)院急診。四年前始發(fā)作“心絞痛”，情緒激動時易發(fā)，平素身體如常，無膽囊炎、肝臟及肺部疾病史問題一：應(yīng)從哪些方面進(jìn)行評估？問題二：該病人有哪些護(hù)理診斷？全國護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀評估——暈厥1概念2病因目錄CONTENT3發(fā)病機制4護(hù)理診斷概念指一過性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)暈厥發(fā)作時被評估者因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，很少有后遺癥病因01020304血管舒縮障礙心源性暈厥血液成分異常腦源性暈厥發(fā)病機制01020304050607血管舒縮障礙血管抑制性暈厥體位性低血壓頸動脈竇綜合征排尿性暈厥其他因素舌咽神經(jīng)痛性暈厥咳嗽性暈厥發(fā)病機制心源性暈厥腦源性暈厥血液成分異常低血糖綜合征通氣過度綜合征哭泣性暈厥重癥貧血高原性暈厥發(fā)病機制最主要的臨床表現(xiàn)是短暫的意識喪失，意識喪失的時間一般為數(shù)秒，個別可超過一分鐘護(hù)理診斷有受傷的危險恐懼個人/家庭應(yīng)對無效全國護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫謝謝聆聽全國護(hù)理專業(yè)教學(xué)資源庫心臟評估1心臟視診2心臟觸診目錄CONTENT3心臟叩診4心臟聽診心臟評估方法01030402觸診視診叩診聽診心臟檢查前注意事項檢查環(huán)境應(yīng)隱秘、安靜01光線亮度須充足，室溫適宜02病人取平臥位或坐位，坐位端正03心臟視診視診心前區(qū)內(nèi)容心前區(qū)隆起與凹陷正常心尖搏動心前區(qū)異常搏動心前區(qū)為心臟在胸壁上的投影。正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對稱，無異常隆起與凹陷心臟視診心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起：見于先心病、幼年患風(fēng)心病心前區(qū)飽滿：見于大量心包積液心前區(qū)凹陷：見于胸廓、胸椎病變?nèi)珉u胸、漏斗胸、肺纖維化等010203心臟視診正常心尖搏動心臟收縮時，心尖向前沖擊胸壁相應(yīng)部位，肋間軟組織向外搏動形成范圍位置第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm相當(dāng)于一個鐘式聽診器胸件的面積（直徑約2．0～2．5cm）心臟視診異常心尖博動位置的改變強弱及范圍的變化心臟視診異常心尖博動位置的改變生理病理受人體體形、年齡、體位、呼吸等因素的影響左心室增大：向左下方移位、右心室增大：向左移位胸部疾病：凡能使縱膈及氣管移位的疾病均可引起心臟及心尖搏動移位腹部疾?。合蜃笊戏揭莆恍呐K視診異常心尖博動強弱及范圍的變化生理改變病理心尖搏動增強心尖搏動減弱負(fù)性心尖搏動心臟觸診內(nèi)容心尖搏動及心前區(qū)搏動（抬舉性心尖搏動）震顫心包摩擦感心臟觸診手法右手全手掌、手掌尺側(cè)或并攏的指腹觸診注意體位、觸診壓力心臟觸診心尖搏動觸診心尖搏動的意義證實視診所發(fā)現(xiàn)的心尖搏動及其它搏動情況確定心動周期的時期左心室肥大時——抬舉性心尖搏動心臟觸診心臟震顫觸診心臟時手掌感到的一種細(xì)小震動感，與貓喉部摸到的呼吸震顫相似，又稱貓喘機制臨床意義血液流經(jīng)狹窄口徑或異常通道形成湍流，引起瓣膜、血管壁、心腔壁振動傳至胸壁所致為器質(zhì)性心血管病的體征，常見于某些先天性心臟病、狹窄性瓣膜病心臟觸診震顫的臨床意義時

期部

位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動脈瓣狹窄胸骨左緣3～4肋間室間隔缺損舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第2～3肋間動脈導(dǎo)管未閉心臟觸診心包摩擦感胸骨左緣第4肋間觸及的收縮期和舒張期雙期粗糙摩擦感以收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯見于急性纖維素性心包炎心臟叩診內(nèi)容心臟和肺相互重疊關(guān)系示意圖叩診方法：運用間接叩診法確定心界大小、形狀及在胸腔內(nèi)的位置正常心臟濁音界：相對濁音界反映心臟的實際大小，絕對濁音界為心前界心臟叩診順序：先左界后右界，自下而上，由外向內(nèi)心臟叩診正常心臟相對濁音界右（cm）肋間左（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9正常成人前正中線至左鎖骨中線的距離為8-10cm心臟叩診心濁音界改變的臨床意義心臟本身因素心臟外形常見疾病左心室增大靴形心主動脈瓣關(guān)閉不全、高心病左心房及肺動脈擴大梨形心二尖瓣狹窄雙心室增大普大型心擴張型心肌病、全心衰竭右心室增大心臟相對濁音界不大，絕對濁音界擴大肺心病、單純二尖瓣狹窄心界向兩側(cè)擴大燒瓶形心，隨體位變化心包積液心臟叩診主動脈型心（靴形心）主動脈瓣關(guān)閉不全的心濁音界（靴形心）心臟叩診二尖瓣型心（梨形心）二尖瓣狹窄的心濁音界（梨形心）心臟叩診心包積液的心臟濁音界坐位：燒瓶心平臥位：球形心臟叩診心濁音界改變的臨床意義心臟以外因素01一側(cè)胸膜粘連、增厚與肺不張：心界向病側(cè)移位02一側(cè)大量胸腔積液、氣胸：心界向健側(cè)移位03肺氣腫時：心濁音界縮小或叩不出04大量腹水、腹腔巨大腫瘤：心界向左增大心臟聽診注意事項環(huán)境安靜，不能隔著衣物聽診聽診仔細(xì)認(rèn)真，規(guī)范有序被檢查者體位適宜聽診器合適心臟聽診內(nèi)容心臟的瓣膜聽診區(qū)聽診順序聽診內(nèi)容心臟聽診心臟瓣膜聽診部位二尖瓣區(qū)（心尖區(qū)）：心尖搏動最強點肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第3肋間三尖瓣聽診區(qū)：胸骨下端左緣4、5肋間心臟聽診心臟瓣膜聽診順序心臟解剖部位及瓣膜聽診區(qū)沿逆時鐘方向瓣膜病變好發(fā)次序二尖瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣聽診區(qū)二尖瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→三尖瓣聽診區(qū)心臟聽診心率心律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音心臟聽診04030201心律心律即心臟跳動的節(jié)律正常人節(jié)律規(guī)整部分青年人吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，稱竇性心律不齊聽診常見的心律不齊有：期前收縮、心房顫動心臟聽診臨床常見心律失常期前收縮指在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇心臟聽診臨床常見心律失常心房顫動聽診特點：心律絕對不齊、第一心音強弱不等、脈搏短絀，常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢心臟聽診01正常心音02心音改變心音強度改變心音性質(zhì)改變心音分裂心音心臟聽診正常心音第一心音S1第二心音S2產(chǎn)生機制聽診特點主要由于心室收縮開始時，二尖瓣和三尖瓣快速關(guān)閉引起振動所產(chǎn)生，標(biāo)志心室收縮的開始音調(diào)較低、歷時較長、與心搏同時出現(xiàn)、心尖部最清楚產(chǎn)生機制聽診特點主要由于心室舒張開始時，主動脈瓣與肺動脈瓣快速關(guān)閉引起振動所產(chǎn)生，標(biāo)志心室舒張的開始音調(diào)較高、性質(zhì)較脆、歷時較短、在心搏之后出現(xiàn)、心底部最清楚心臟聽診正常心音第三心音S3第四心音S4產(chǎn)生機制聽診特點在心室舒張早期房室瓣開放，血液自心房急促流入心室，沖擊室壁產(chǎn)生振動所致音調(diào)低而短促，在S2之后0.12～0.20秒，在心尖部的右上方聽得較清楚。部分兒童與青少年能聽到產(chǎn)生機制意義由于心房收縮的振動所產(chǎn)生正常情況下，此音很弱聽不到，如能聽到則常為病理性S4心臟聽診正常心音第一心音與第二心音聽診特點S1S2音調(diào)較低較高強度較響較S1低性質(zhì)較鈍較S1清脆所占時間較長，0.16秒較短，0.08秒與心尖搏動關(guān)系同時出現(xiàn)之后出現(xiàn)聽診部位心尖部最響心底部最清晰心臟聽診心音強度的改變心音強度臨床意義S1↑①二狹②P-R間期縮短③心動過速及心室收縮力增強時，如運動、發(fā)熱、甲亢等④完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）S1↓①二尖瓣關(guān)閉不全②P-R間期延長時③心肌收縮力下降時，如心肌炎、心肌梗塞、心衰等S1強弱不等房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯等心臟聽診心音強度的改變心音強度臨床意義A2↓由主動脈內(nèi)壓力下降所致。見于主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈硬化等P2↓由肺動脈內(nèi)壓力下降所致。見于肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全等A2↑由主動脈內(nèi)壓力增高所致。見于高血壓、主動脈粥樣硬化等P2↑由肺動脈內(nèi)壓力增高所致。見于二狹、二漏、左心衰竭、左至右分流的先心病等心臟聽診心音性質(zhì)的改變鐘擺律或胎心律S1失去原有的低頓性質(zhì)且明顯減弱，S2也弱，S1和S2性質(zhì)極相似，形成單音律。當(dāng)心率增快，聽診類似鐘擺聲提示心肌嚴(yán)重受損，如大面積心梗、嚴(yán)重心肌炎等心臟聽診心音分裂S1和S2的兩個主要成分的間距延長，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音S2分裂生理性分裂通常分裂固定分裂反常分裂心臟聽診額外心音奔馬律由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4，與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率快時極似馬奔跑時的蹄聲最常見奔馬律意義舒張期早期奔馬律心肌嚴(yán)重受損的重要體征心臟聽診額外心音開瓣音在二尖瓣狹窄時，可聽到S2后有一音調(diào)高、響度強、時限短促的尖銳拍擊性附加音以心尖偏右上方最響意義提示二尖瓣彈性較好，是二尖瓣分離術(shù)的手術(shù)指征心臟聽診心臟雜音心音、額外心音以外的異常聲音，它來自心壁、血管壁的震動010302性質(zhì)特殊持續(xù)時間長可以遮蓋心音心臟聽診心臟雜音雜音產(chǎn)生機制血流加速瓣膜口狹窄瓣膜關(guān)閉不全異常血流通道心腔異常結(jié)構(gòu)大血管瘤樣擴張心臟聽診心臟雜音雜音聽診要點部位時期性質(zhì)強度與形態(tài)體位、呼吸和運動對雜音的影響傳導(dǎo)心臟聽診心臟雜音最響部位一般雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響則提示該瓣膜有病變雜音強度分級1級（Ⅰ、1/6）難聽到2級（Ⅱ、2/6）可聽到3級（Ⅲ、3/6）易聽到4級（Ⅳ、4/6）較響亮5級（Ⅴ、5/6）很響亮6級（Ⅵ、6/6）極響亮心臟聽診心臟雜音雜音性質(zhì)粗糙常為器質(zhì)性雜音；而性質(zhì)柔和常為功能性雜音吹風(fēng)樣、雷鳴樣（隆隆樣）嘆氣樣（潑水樣）、粗糙的機器樣心臟聽診心臟雜音雜音傳導(dǎo)雜音一般沿著血流方向傳導(dǎo)。不同瓣膜疾病雜音的傳導(dǎo)方向同二閉：向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)二狹：局限，不傳導(dǎo)主閉：沿胸骨左緣下傳可到達(dá)心尖部主狹：向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)心臟聽診心臟雜音體位呼吸運動二尖瓣狹窄：左側(cè)臥位雜音更清楚主動脈瓣關(guān)閉不全：前傾坐位更清楚深吸氣，右心雜音增強深呼氣，左心雜音增強血流加速心搏增強雜音亦增強心臟聽診心臟雜音雜音描述舉例二狹心尖部局限舒張中晚期隆隆樣遞增型雜音，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位呼氣末增強二漏心尖部全收縮期3/6級