體外循環(huán)的麻醉管理要點(diǎn)演講人：日期:目錄CATALOGUE02病理生理學(xué)改變03麻醉管理策略04重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)05并發(fā)癥防治06技術(shù)進(jìn)展方向01體外循環(huán)基本認(rèn)知01體外循環(huán)基本認(rèn)知PART體外循環(huán)技術(shù)定義是指使用人工裝置將人體血液引出體外，在體外進(jìn)行氧合、溫度調(diào)節(jié)、過(guò)濾等處理后，再輸回體內(nèi)的生命支持技術(shù)。體外循環(huán)體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)裝置是心臟直視手術(shù)、心肺功能衰竭治療等領(lǐng)域的重要手段，通過(guò)人工裝置暫時(shí)代替心肺功能，維持全身血液循環(huán)和氧合。包括人工心肺機(jī)、血泵、氧合器、變溫器、過(guò)濾器等，共同完成體外循環(huán)過(guò)程。適應(yīng)證與禁忌證心臟瓣膜病、先天性心臟病、心臟移植、心肺復(fù)蘇等需要停止心跳或心肺功能嚴(yán)重受損的手術(shù)或治療。適應(yīng)證嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂、嚴(yán)重肝腎功能不全等，以及無(wú)法建立有效體外循環(huán)通路的情況。禁忌證術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)或治療過(guò)程體外循環(huán)停止與復(fù)蘇體外循環(huán)開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)與插管體外循環(huán)基本流程患者需進(jìn)行全面的身體檢查，評(píng)估心肺功能、凝血功能等，同時(shí)準(zhǔn)備體外循環(huán)裝置和手術(shù)室環(huán)境。在全身麻醉下進(jìn)行，通過(guò)動(dòng)脈和靜脈插管，將血液引出體外，進(jìn)入體外循環(huán)通路。血泵啟動(dòng)后，血液在體外循環(huán)系統(tǒng)中進(jìn)行氧合、溫度調(diào)節(jié)、過(guò)濾等處理，同時(shí)心臟停止跳動(dòng)或降低心率。在體外循環(huán)支持下，進(jìn)行心臟手術(shù)或治療，如心臟瓣膜置換、心臟搭橋等。手術(shù)或治療完成后，停止體外循環(huán)，恢復(fù)心臟自主跳動(dòng)和全身血液循環(huán)，同時(shí)進(jìn)行復(fù)蘇和監(jiān)測(cè)。02病理生理學(xué)改變PART循環(huán)系統(tǒng)代償機(jī)制交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮能夠引起心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、血管收縮等反應(yīng)，以維持血壓和心排出量的穩(wěn)定。神經(jīng)內(nèi)分泌激活體外循環(huán)可引起多種神經(jīng)內(nèi)分泌激素的釋放，如兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等，這些激素能夠影響心臟和血管的功能，從而參與循環(huán)系統(tǒng)的代償。血液重新分布在體外循環(huán)過(guò)程中，部分血液被引流至體外進(jìn)行氧合和溫度調(diào)節(jié)，而另一部分血液則在體內(nèi)繼續(xù)循環(huán)，這種血液的重新分布有助于維持重要器官的灌注。重要臟器灌注變化腦心臟肺腎臟體外循環(huán)過(guò)程中，腦血流量減少，但氧供相對(duì)充足，因此腦氧供需平衡得以維持。體外循環(huán)會(huì)導(dǎo)致心臟負(fù)荷減輕，冠狀動(dòng)脈血流量減少，但心肌的氧需也相應(yīng)減少，因此心肌氧供需平衡基本保持不變。體外循環(huán)時(shí)，肺動(dòng)脈血流入人工肺進(jìn)行氧合，肺血流量減少，但氣體交換仍能滿足全身需要。體外循環(huán)過(guò)程中，腎血流量減少，但可通過(guò)調(diào)節(jié)腎小管功能來(lái)維持水、電解質(zhì)平衡和尿量。血液成分破壞規(guī)律紅細(xì)胞破壞體外循環(huán)過(guò)程中，紅細(xì)胞受到機(jī)械性破壞和氧化應(yīng)激等因素的影響，會(huì)發(fā)生溶血，導(dǎo)致血漿中游離血紅蛋白增多。凝血因子消耗體外循環(huán)時(shí)血液與人工表面接觸，會(huì)激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血因子消耗和纖溶系統(tǒng)激活，引起出血傾向。炎癥反應(yīng)體外循環(huán)過(guò)程中，血液與異物表面接觸，會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致白細(xì)胞增多、補(bǔ)體激活等，嚴(yán)重時(shí)可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。電解質(zhì)平衡紊亂體外循環(huán)過(guò)程中，由于血液稀釋、紅細(xì)胞破壞等原因，電解質(zhì)平衡容易受到影響，尤其是鉀、鈣等離子。03麻醉管理策略PART術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)6px6px6px評(píng)估患者心臟功能，包括心肌病變、瓣膜病變和冠狀動(dòng)脈疾病等。心血管系統(tǒng)評(píng)估檢查患者肝腎功能，以決定麻醉藥物選擇和劑量。肝腎功能評(píng)估評(píng)估患者肺功能，包括肺活量、通氣功能和氧合能力等。呼吸系統(tǒng)評(píng)估010302了解患者凝血功能，避免術(shù)中出血和肝素化過(guò)度。凝血功能評(píng)估04麻醉誘導(dǎo)與維持麻醉誘導(dǎo)選擇對(duì)心臟和呼吸系統(tǒng)抑制較小的藥物，如依托咪酯、咪達(dá)唑侖等。01麻醉維持選擇對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小的麻醉藥物，如丙泊酚、瑞芬太尼等。02肌松劑使用根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的肌松劑，如羅庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨等。03鎮(zhèn)痛管理采取多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物使用，降低呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。04肝素化監(jiān)測(cè)管理肝素劑量監(jiān)測(cè)指標(biāo)抗凝與止血平衡肝素中和根據(jù)患者體重和凝血功能調(diào)整肝素劑量，確保肝素化充分。監(jiān)測(cè)ACT（活化凝血時(shí)間）或APTT（活化部分凝血活酶時(shí)間），確保肝素化水平。維持肝素化與止血功能的平衡，避免出血和血栓形成。手術(shù)結(jié)束時(shí)，根據(jù)ACT或APTT適當(dāng)給予魚精蛋白中和肝素。04重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)PART血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)，反映心排出量和外周阻力。動(dòng)脈血壓（ABP）監(jiān)測(cè)心臟跳動(dòng)頻率，評(píng)估心臟功能。心率（HR）反映右心房壓力，了解血容量與右心功能。中心靜脈壓（CVP）反映肺循環(huán)阻力，評(píng)估肺血管狀況。肺動(dòng)脈壓（PAP）血?dú)夥治龆〞r(shí)檢測(cè)，了解氧合、通氣及酸堿平衡狀況。01電解質(zhì)與腎功能監(jiān)測(cè)鈉、鉀、鈣等電解質(zhì)及腎功能，預(yù)防并發(fā)癥。02凝血功能定期檢測(cè)，確保手術(shù)過(guò)程中凝血功能正常。03血糖監(jiān)測(cè)維持血糖在正常范圍內(nèi)，避免低血糖或高血糖。04實(shí)驗(yàn)室檢查體系監(jiān)測(cè)瞳孔、肌張力等神經(jīng)反射，及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。神經(jīng)反射應(yīng)用腦電圖（EEG）等監(jiān)測(cè)手段，評(píng)估大腦功能狀態(tài)。腦電監(jiān)測(cè)01020304通過(guò)呼喚、刺激評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，確保麻醉深度適中。意識(shí)狀態(tài)使用肌松監(jiān)測(cè)儀，確保肌肉松弛程度適中，避免過(guò)度阻滯。神經(jīng)肌肉阻滯監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能評(píng)估05并發(fā)癥防治PART急性循環(huán)衰竭處理密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如心率、血壓、中心靜脈壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。維持血容量平衡根據(jù)失血量和血液稀釋情況，合理補(bǔ)充血容量，避免過(guò)多或不足。應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物如多巴胺、腎上腺素等，以增強(qiáng)心肌收縮力和調(diào)節(jié)外周血管阻力。緊急情況下使用體外循環(huán)輔助在嚴(yán)重循環(huán)衰竭時(shí)，可緊急啟動(dòng)體外循環(huán)輔助，以保證全身器官灌注。術(shù)后認(rèn)知功能障礙術(shù)前評(píng)估與預(yù)防針對(duì)患者術(shù)前認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，并采取相應(yīng)措施預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。02040301術(shù)后監(jiān)測(cè)與治療術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者認(rèn)知功能恢復(fù)情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療。術(shù)中管理在麻醉過(guò)程中保持生命體征平穩(wěn)，避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓、低氧等可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的因素。藥物治療與康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者病情，給予藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)。根據(jù)患者病情和手術(shù)需求，合理使用抗凝和止血藥物，以降低出血和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前抗凝與止血藥物應(yīng)用密切監(jiān)測(cè)患者出血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血，以避免因出血導(dǎo)致的循環(huán)不穩(wěn)定和器官功能損害。術(shù)后出血監(jiān)測(cè)與處理采用血液回收、自體輸血等措施，減少異體輸血和血液丟失。術(shù)中血液保護(hù)010302出血與血栓平衡術(shù)后采取機(jī)械和藥物等措施預(yù)防血栓形成，如使用彈力襪、定期翻身等，同時(shí)根據(jù)患者情況給予抗凝藥物治療。血栓預(yù)防與治療0406技術(shù)進(jìn)展方向PART微創(chuàng)循環(huán)支持系統(tǒng)利用微型離心泵將血液從靜脈輸送到動(dòng)脈，維持血液循環(huán)，減少手術(shù)操作對(duì)心臟的影響。微型離心泵技術(shù)通過(guò)人工膜肺進(jìn)行氣體交換，替代或輔助肺功能，維持機(jī)體氧合和排出二氧化碳。體外膜肺氧合（ECMO）應(yīng)用細(xì)小的導(dǎo)管和插管技術(shù)，減少對(duì)血管的損傷和并發(fā)癥。微創(chuàng)血管插管技術(shù)新型抗凝藥物應(yīng)用低分子肝素具有抗凝作用強(qiáng)、半衰期長(zhǎng)、出血傾向小等優(yōu)點(diǎn)，適用于體外循環(huán)中的抗凝治療。凝血酶抑制劑血小板糖蛋白受體拮抗劑如抗凝血酶、蛋白C系統(tǒng)等，可特異性地抑制凝血酶的活性，減少血栓形成。如替卡格雷、氯吡格雷等，可抑制血小板聚集，防止血栓形成。123個(gè)體化麻醉方案根據(jù)患者的身體狀況、