乳腺癌患者保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)適應癥的精準剖析與臨床考量一、引言1.1研究背景與意義乳腺癌作為女性群體中最為常見的惡性腫瘤之一，嚴重威脅著女性的生命健康和生活質(zhì)量。近年來，全球乳腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出持續(xù)上升的趨勢，據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（IARC）發(fā)布的2020年全球最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌新發(fā)病例數(shù)達226萬人，首次超過肺癌，躍居全球癌癥發(fā)病首位。在中國，乳腺癌同樣是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且發(fā)病年齡相對年輕化，發(fā)病增速也高于全球平均水平。以上海為例，乳腺癌的發(fā)病率已連續(xù)多年位居女性惡性腫瘤之首，并且每年以3%-4%的速度遞增。手術(shù)治療一直是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，其發(fā)展歷程見證了醫(yī)學觀念和技術(shù)的不斷革新。從早期的乳腺癌根治術(shù)，切除整個乳房、腋窩淋巴結(jié)以及周圍的脂肪和結(jié)締組織，到后來的改良根治術(shù)，保留胸大肌和胸小肌，減少了手術(shù)對患者身體外觀和上肢功能的影響；再到保留乳房手術(shù)的興起，僅切除腫瘤及周圍部分正常組織，并輔以放療，在保證治療效果的同時，保留了乳房的外形。這些手術(shù)方式的演變，體現(xiàn)了醫(yī)學對患者生活質(zhì)量的關(guān)注逐漸增加。隨著社會的發(fā)展和患者對生活質(zhì)量要求的提高，保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)應運而生。該手術(shù)不僅切除了乳腺組織，降低腫瘤復發(fā)風險，還最大程度地保留了乳頭乳暈復合體（NAC），這對于患者術(shù)后的心理和生理健康具有重要意義。從生理角度來看，乳頭乳暈區(qū)域包含豐富的感覺神經(jīng)末梢，保留它們有助于維持乳房的感覺功能，提高患者的生活質(zhì)量；從心理層面而言，保留乳頭乳暈可以使乳房外觀更加接近自然狀態(tài)，減輕患者因乳房缺失而產(chǎn)生的心理創(chuàng)傷，增強患者的自信心和社會融入感。一項針對乳腺癌患者的心理研究發(fā)現(xiàn)，接受保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)的患者在術(shù)后的心理健康評分明顯高于接受傳統(tǒng)全乳切除術(shù)的患者，且在社交活動中的參與度也更高。然而，目前對于保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)的適應癥尚未形成統(tǒng)一的標準，不同醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生在選擇手術(shù)方式時存在一定的差異。這導致部分患者可能無法選擇最適合自己的手術(shù)方式，影響治療效果和生活質(zhì)量。因此，深入研究保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)的適應癥具有重要的臨床意義。通過明確該手術(shù)的適用范圍，可以幫助醫(yī)生更加科學、精準地為患者制定個性化的治療方案，提高手術(shù)的安全性和有效性，減少不必要的手術(shù)風險和并發(fā)癥；同時，也能讓患者更好地了解自身的病情和治療選擇，增強對治療的信心，積極配合治療，從而改善患者的預后和生活質(zhì)量。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀國外對于保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)的研究起步較早，在手術(shù)技術(shù)和適應癥探討方面積累了較為豐富的經(jīng)驗。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南曾指出，對于腫瘤距離乳頭乳暈復合體較遠（一般認為＞2cm-3cm）、腫瘤大小相對較小（如T1、T2期，腫瘤直徑通常＜5cm）、臨床腋窩淋巴結(jié)陰性或經(jīng)過新輔助治療后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰，且乳頭乳暈復合體外觀及觸診無異常、無乳頭溢液等可疑病變的患者，可考慮保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)。一項發(fā)表在《AnnalsofSurgicalOncology》上的多中心研究，對大量接受保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)的患者進行了長期隨訪，結(jié)果顯示在嚴格選擇適應癥的情況下，該手術(shù)的局部復發(fā)率與傳統(tǒng)全乳切除術(shù)相當，在10年隨訪期內(nèi)，局部復發(fā)率控制在5%-8%左右，進一步驗證了符合特定條件下該手術(shù)的腫瘤學安全性。歐洲的一些研究則更注重患者的個體差異和生活質(zhì)量評估。如荷蘭的一項研究納入了不同年齡、不同分子分型的乳腺癌患者，通過對術(shù)后患者心理狀態(tài)、性生活質(zhì)量等多維度的評估發(fā)現(xiàn)，年輕患者（＜45歲）對保留乳頭乳暈的需求更為迫切，且在接受該手術(shù)后，心理狀態(tài)和生活質(zhì)量的改善更為顯著；而對于激素受體陽性的患者，由于其預后相對較好，保留乳頭乳暈對于提高長期生活質(zhì)量具有重要意義。同時，歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）指南也強調(diào)了在考慮手術(shù)適應癥時，應綜合評估患者的腫瘤生物學特征、乳房解剖結(jié)構(gòu)以及患者的意愿等因素。國內(nèi)對于保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)的研究近年來也逐漸增多。國內(nèi)學者結(jié)合中國乳腺癌患者的特點，如發(fā)病年齡相對年輕、乳房體積相對較小等，對手術(shù)適應癥進行了探索。一些研究認為，對于腫瘤直徑≤3cm、距離乳頭乳暈復合體≥2cm的早期乳腺癌患者，尤其是有強烈保乳意愿的患者，可優(yōu)先考慮保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的回顧性研究分析了本院近5年來接受該手術(shù)的患者資料，發(fā)現(xiàn)腫瘤的病理類型也是影響手術(shù)適應癥選擇的重要因素，對于浸潤性小葉癌患者，由于其具有多中心生長的特點，在選擇保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)時需更加謹慎，其局部復發(fā)風險相對浸潤性導管癌略高。盡管國內(nèi)外在保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)適應癥的研究上取得了一定進展，但仍存在一些不足之處。目前對于腫瘤距離乳頭乳暈復合體的安全距離尚無統(tǒng)一標準，不同研究報道的距離范圍在2cm-5cm之間，缺乏大樣本、多中心的前瞻性研究來明確最佳的安全距離；對于臨床腋窩淋巴結(jié)陽性患者，在經(jīng)過新輔助治療后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰的情況下，能否進行保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)，目前也存在爭議，相關(guān)研究較少，缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)支持；此外，在評估患者的乳房解剖結(jié)構(gòu)和乳頭乳暈復合體血供方面，現(xiàn)有的評估方法不夠精準，缺乏有效的術(shù)前影像學或生物學指標來準確判斷乳頭乳暈復合體是否存在隱匿性癌細胞浸潤，這也限制了手術(shù)適應癥的準確把握。本文將針對上述不足，通過收集大樣本的臨床病例資料，結(jié)合影像學檢查、病理學分析以及患者的隨訪數(shù)據(jù)，深入研究保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)的適應癥，旨在明確該手術(shù)在不同臨床特征患者中的適用范圍，為臨床醫(yī)生提供更加科學、精準的手術(shù)決策依據(jù)。二、保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)概述2.1手術(shù)定義與發(fā)展歷程保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)（nipple-sparingmastectomy，NSM），是一種在乳腺癌治療中，切除全部乳腺組織，但完整保留乳頭乳暈復合體（nipple-areolarcomplex，NAC）以及乳房大部分皮膚的手術(shù)方式。該手術(shù)旨在最大程度降低腫瘤復發(fā)風險的同時，盡可能維持乳房的自然外觀和部分生理功能，從而顯著提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。乳頭乳暈復合體不僅在乳房的美學外觀上占據(jù)關(guān)鍵地位，更是乳房感覺功能的重要載體，保留它對于患者心理和生理的雙重健康意義重大。NSM的發(fā)展并非一蹴而就，而是經(jīng)歷了漫長的探索過程。其起源可以追溯到上世紀中葉，當時隨著乳腺癌手術(shù)治療理念的逐漸轉(zhuǎn)變，人們開始意識到單純追求腫瘤切除的徹底性而忽視患者生活質(zhì)量的做法存在局限性。一些外科醫(yī)生嘗試在切除乳腺組織時保留部分乳房皮膚，但對于乳頭乳暈復合體的保留仍持謹慎態(tài)度，主要擔憂是這部分組織是否會殘留癌細胞，從而增加局部復發(fā)風險。到了20世紀80年代，隨著乳腺癌診斷技術(shù)的進步，尤其是影像學檢查如乳腺鉬靶、超聲以及后來的磁共振成像（MRI）等的廣泛應用，醫(yī)生能夠更準確地評估腫瘤的位置、大小和侵犯范圍。同時，病理學研究也不斷深入，對乳腺癌的生物學行為有了更清晰的認識。在這樣的背景下，一些大膽的外科醫(yī)生開始嘗試保留乳頭乳暈的全乳切除手術(shù)。1991年，F(xiàn)reeman率先正式提出了保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)這一概念，并報道了早期的臨床實踐經(jīng)驗，引起了學界的廣泛關(guān)注。然而，在NSM開展的初期，由于缺乏大樣本的臨床研究和長期隨訪數(shù)據(jù)，其安全性和有效性受到諸多質(zhì)疑。許多醫(yī)生擔心保留乳頭乳暈會導致腫瘤殘留和復發(fā)率升高，因此該手術(shù)在當時并未得到廣泛應用，僅在少數(shù)醫(yī)療中心進行探索性實踐。進入21世紀后，隨著臨床研究的不斷深入和手術(shù)技術(shù)的日益成熟，越來越多的證據(jù)表明，在嚴格選擇適應癥的情況下，NSM的局部復發(fā)率與傳統(tǒng)全乳切除術(shù)相當，且在改善患者生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢。多項回顧性研究和前瞻性臨床試驗相繼開展，對NSM的適應癥、手術(shù)技巧、腫瘤學安全性以及術(shù)后并發(fā)癥等方面進行了全面而深入的探討。這些研究結(jié)果逐漸改變了醫(yī)生們對NSM的看法，使其在全球范圍內(nèi)的應用逐漸推廣開來。如今，NSM已成為乳腺癌手術(shù)治療的重要選擇之一，尤其適用于那些對乳房外觀有較高要求、且符合手術(shù)適應癥的患者。2.2手術(shù)原理與操作要點保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)能夠保留乳頭乳暈復合體，主要基于對乳頭乳暈復合體血供和淋巴回流的深入認識以及對腫瘤生物學行為的精準把控。乳頭乳暈復合體的血供主要來源于胸廓內(nèi)動脈的穿支、肋間動脈的前外側(cè)穿支以及胸外側(cè)動脈的分支，這些血管在皮下組織中相互吻合，形成豐富的血管網(wǎng)，為乳頭乳暈復合體提供充足的血液供應。在手術(shù)過程中，通過精細的操作，盡可能地保護這些血管分支及其形成的血管網(wǎng)，是確保乳頭乳暈復合體術(shù)后存活的關(guān)鍵。例如，在游離皮瓣時，采用銳性分離的方法，在直視下小心地分離皮瓣與乳腺組織，避免過度牽拉或損傷血管；對于靠近乳頭乳暈復合體的血管分支，采用精細的血管夾或結(jié)扎線進行妥善處理，以減少出血并最大程度地保留血管的完整性。同時，了解乳頭乳暈復合體的淋巴回流途徑對于降低腫瘤復發(fā)風險至關(guān)重要。乳頭乳暈復合體的淋巴主要引流至腋窩淋巴結(jié)，部分可引流至內(nèi)乳淋巴結(jié)。在手術(shù)中，通過準確的前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃，能夠有效評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，及時清除可能存在癌細胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，從而降低因淋巴轉(zhuǎn)移導致的局部復發(fā)風險。如前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)，通過在乳暈周圍或腫瘤周圍注射示蹤劑，利用放射性核素或亞甲藍等示蹤物質(zhì)的引導，準確找到最先接受腫瘤淋巴引流的前哨淋巴結(jié)，對其進行病理檢查，若前哨淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，則可避免不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生；若前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，則需進一步進行腋窩淋巴結(jié)清掃，以確保徹底清除癌細胞。該手術(shù)的操作過程包含多個關(guān)鍵步驟，每一步都需要醫(yī)生具備精湛的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗。首先是麻醉方式的選擇，通常采用全身麻醉，以確?；颊咴谑中g(shù)過程中無痛且肌肉松弛，便于醫(yī)生進行精細操作，同時也能避免患者因術(shù)中不適而產(chǎn)生的應激反應，減少手術(shù)風險。在消毒鋪巾后，手術(shù)進入關(guān)鍵的切口設(shè)計環(huán)節(jié)。常見的手術(shù)切口有乳房下皺襞切口、放射狀切口、環(huán)乳暈切口等，不同的切口各有優(yōu)缺點。乳房下皺襞切口的優(yōu)勢在于能夠保留乳頭乳暈復合體皮膚血液供應的完整性，且在正視時無明顯疤痕，乳頭壞死率相對較低，約為6.82%，但其缺點是不能充分暴露乳房上部，容易造成切除不充分，且一旦放置假體后，原下皺襞切口可能會發(fā)生移位；放射狀切口便于暴露腋窩及乳房上極，但術(shù)后瘢痕較為明顯，乳頭壞死率約為8.25%；環(huán)乳暈切口可充分暴露乳暈后導管，能獲得較好的美學效果，然而這種切口可能會影響皮瓣和乳暈周圍的血液供應，乳頭壞死率相對較高，約為18.10%。醫(yī)生需要根據(jù)患者的乳房形態(tài)、腫瘤位置、大小以及患者對術(shù)后美觀的期望等因素，綜合考慮選擇最合適的切口。在切除乳腺組織時，需要在保證腫瘤切除徹底性的前提下，盡量保留乳房皮膚和乳頭乳暈復合體。具體操作是沿著設(shè)計好的切口，小心地分離乳房皮膚與乳腺組織，逐漸將乳腺組織從胸大肌表面完整切除，注意避免損傷胸大肌。在分離至乳頭乳暈復合體周圍時，操作要尤為精細，采用銳性分離結(jié)合鈍性分離的方法，將乳頭乳暈復合體與乳腺組織小心分離，確保乳頭基底切緣組織病理結(jié)果為陰性，這是保證手術(shù)安全性的關(guān)鍵。在實際操作中，可借助冰凍切片病理檢查技術(shù)，在術(shù)中快速對乳頭基底切緣組織進行病理分析，若切緣發(fā)現(xiàn)癌細胞，則需要進一步擴大切除范圍，直至切緣陰性為止。止血環(huán)節(jié)在手術(shù)中同樣不容忽視，徹底止血能夠有效減少術(shù)后血腫、血清腫等并發(fā)癥的發(fā)生。對于手術(shù)創(chuàng)面的出血點，可采用電凝止血、結(jié)扎止血或使用止血材料等方法進行處理。對于較大的血管，應采用結(jié)扎止血的方式，確保止血的可靠性；對于較小的滲血點，可使用電凝器進行精確止血，但要注意控制電凝的時間和功率，避免過度熱損傷周圍組織。同時，在止血過程中，要密切關(guān)注患者的生命體征變化，如血壓、心率等，確?；颊叩纳踩Ｍ瓿扇橄俳M織切除和止血后，需要對手術(shù)創(chuàng)面進行沖洗，以清除殘留的組織碎片、血液和細菌等，降低術(shù)后感染的風險。沖洗液通常選用生理鹽水或含有抗生素的生理鹽水，沖洗時要確保手術(shù)創(chuàng)面的各個部位都能得到充分沖洗。沖洗完成后，進行縫合和引流管放置?？p合時要注意皮瓣的對合情況，避免出現(xiàn)張力過大或過小的情況，張力過大可能導致皮瓣缺血壞死，張力過小則可能影響傷口愈合。引流管的放置位置要合理，一般放置在手術(shù)創(chuàng)面的最低處，以利于引流積液，促進傷口愈合。引流管通常在術(shù)后2-3天，當引流量逐漸減少至每日10-15ml以下時，可考慮拔除。在整個手術(shù)操作過程中，有諸多注意事項需要嚴格遵循。皮瓣的厚度控制是關(guān)鍵因素之一，保留的皮瓣過薄容易導致皮瓣缺血壞死，而過厚則可能殘留乳腺組織，增加腫瘤復發(fā)風險。研究顯示，NSM缺血者的皮瓣厚度薄于未缺血者（P＝0.028），術(shù)后NSM厚度＜8.0mm是缺血的獨立預測因素，國內(nèi)有研究認為僅保留真皮及皮下血管的NSM是安全的，但目前對于最適皮瓣厚度尚未形成統(tǒng)一標準。在實際操作中，醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況，如乳房大小、皮膚彈性等，靈活掌握皮瓣厚度，在保證腫瘤切除徹底性的同時，確保皮瓣的血液供應。對乳頭乳暈復合體血供的保護貫穿手術(shù)始終。在游離皮瓣和分離乳頭乳暈復合體與乳腺組織的過程中，要避免過度牽拉、擠壓乳頭乳暈復合體及其周圍的血管，減少對血供的影響。例如，在使用手術(shù)器械時，要選擇合適的器械并注意操作力度，避免損傷血管；在牽拉皮瓣時，要采用輕柔的手法，避免暴力牽拉。同時，術(shù)中可使用吲哚菁綠熒光成像技術(shù)等方法實時監(jiān)測乳頭乳暈復合體的血供情況，若發(fā)現(xiàn)血供不佳，及時采取相應措施，如調(diào)整手術(shù)操作方式、改善血管吻合等，以確保乳頭乳暈復合體的存活。手術(shù)過程中的無菌操作至關(guān)重要，嚴格遵守無菌原則能夠有效降低術(shù)后感染的發(fā)生率。手術(shù)人員要嚴格按照無菌要求進行洗手、消毒、穿戴手術(shù)衣和手套等；手術(shù)器械要經(jīng)過嚴格的消毒滅菌處理；手術(shù)過程中要避免手術(shù)區(qū)域與外界污染物品接觸，如使用無菌巾覆蓋手術(shù)區(qū)域周圍，定期更換被污染的器械和敷料等。一旦發(fā)生術(shù)后感染，不僅會影響傷口愈合，還可能導致乳頭壞死、乳房重建失敗等嚴重后果，增加患者的痛苦和治療成本。2.3與其他乳房切除術(shù)式的比較保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)（NSM）與傳統(tǒng)全乳切除術(shù)（totalmastectomy，TM）、保乳手術(shù)（breast-conservingsurgery，BCS）在切除范圍、適應癥、術(shù)后效果等方面存在顯著差異。這些差異對于醫(yī)生為患者選擇最合適的手術(shù)方式具有重要的參考價值，也直接影響著患者的治療效果和生活質(zhì)量。在切除范圍方面，三種手術(shù)方式各有特點。傳統(tǒng)全乳切除術(shù)是將整個乳房組織，包括乳腺、乳頭、乳暈以及部分皮膚一并切除，這種切除范圍最為廣泛。保乳手術(shù)則是在切除腫瘤及周圍一定范圍正常乳腺組織的基礎(chǔ)上，最大程度地保留乳房的外形和大部分乳腺組織。而保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)，切除了全部乳腺組織，但完整保留了乳頭乳暈復合體以及大部分乳房皮膚，切除范圍介于傳統(tǒng)全乳切除術(shù)和保乳手術(shù)之間。一項針對不同手術(shù)方式切除范圍的對比研究表明，傳統(tǒng)全乳切除術(shù)的切除組織量平均約為400-600g，保乳手術(shù)切除組織量因腫瘤大小而異，一般在50-200g之間，保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)切除組織量與乳房大小有關(guān)，通常在300-500g左右。手術(shù)適應癥的選擇是決定手術(shù)效果和患者預后的關(guān)鍵因素，三種手術(shù)方式在適應癥上存在明顯的區(qū)別。傳統(tǒng)全乳切除術(shù)適用于多種情況，如腫瘤較大，占據(jù)乳房大部分體積，無法進行保乳手術(shù)；腫瘤位于乳房多個象限，呈多灶性分布；存在廣泛的皮膚侵犯或胸壁侵犯；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為嚴重；以及乳腺癌復發(fā)病灶等。例如，對于腫瘤直徑大于5cm，且與周圍組織粘連緊密的患者，傳統(tǒng)全乳切除術(shù)能夠更徹底地切除腫瘤組織，降低局部復發(fā)風險。保乳手術(shù)主要適用于早期乳腺癌患者，腫瘤直徑一般不超過3-5cm，且為單發(fā)病灶，無遠處轉(zhuǎn)移，同時患者有強烈的保留乳房外形的意愿，經(jīng)過綜合評估后認為保乳手術(shù)是安全可行的。保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)的適應癥相對較為嚴格，要求乳頭乳暈復合體未受腫瘤浸潤，即乳頭基底切緣組織病理結(jié)果為陰性；腫瘤大小一般小于2-3cm；腫瘤距離乳頭乳暈復合體有一定的安全距離，通常認為大于2cm；患者乳房體積小到中等，乳頭位置良好；對于早期、生物學類型良好，即組織學分級Ⅰ-Ⅱ級、淋巴結(jié)陰性、人表皮生長因子受體-2（HER-2）陰性、無淋巴管浸潤的浸潤性癌和/或?qū)Ч茉话?，可考慮該手術(shù)；新輔助化療后腫瘤縮小，且符合上述條件的患者也可適用。一項對不同手術(shù)方式適應癥的臨床分析顯示，在符合手術(shù)條件的患者中，傳統(tǒng)全乳切除術(shù)的適用比例約為30%-40%，保乳手術(shù)適用比例約為20%-30%，保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)適用比例約為10%-20%。從術(shù)后效果來看，三種手術(shù)方式在多個方面表現(xiàn)出不同的特點。在腫瘤學安全性方面，傳統(tǒng)全乳切除術(shù)由于切除了整個乳房組織，理論上局部復發(fā)風險相對較低，長期隨訪研究顯示其局部復發(fā)率在5%-10%左右。保乳手術(shù)雖然保留了部分乳房組織，但通過術(shù)后輔助放療等綜合治療手段，其局部復發(fā)率與全乳切除術(shù)相當，在嚴格選擇適應癥的情況下，局部復發(fā)率可控制在5%-8%。保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)在腫瘤學安全性上也得到了越來越多研究的證實，多項臨床研究表明，在嚴格掌握適應癥的前提下，其局部復發(fā)率與傳統(tǒng)全乳切除術(shù)相近，5年累積局部復發(fā)率在3%-5%左右。在乳房外觀和生活質(zhì)量方面，三種手術(shù)方式的差異更為明顯。傳統(tǒng)全乳切除術(shù)由于切除了整個乳房，術(shù)后乳房缺失，患者需要佩戴義乳或進行乳房重建手術(shù)來恢復外觀，這對患者的心理和生活產(chǎn)生較大的影響，可能導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，生活質(zhì)量明顯下降。一項針對傳統(tǒng)全乳切除術(shù)患者的心理健康調(diào)查顯示，約60%-70%的患者在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的心理障礙，對社交、性生活等方面的滿意度顯著降低。保乳手術(shù)最大的優(yōu)勢在于保留了乳房的外形，術(shù)后乳房外觀基本保持完整，患者心理負擔相對較小，生活質(zhì)量較高。然而，保乳手術(shù)可能會因切除腫瘤后乳房局部變形，影響美觀，部分患者可能需要進行乳房整形手術(shù)來改善外觀。保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)在保留乳房皮膚和乳頭乳暈復合體的基礎(chǔ)上，術(shù)后乳房外觀更接近自然狀態(tài)，患者對乳房外觀的滿意度較高，能夠更好地維持患者的心理和生理健康，提高生活質(zhì)量。有研究對接受保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)和傳統(tǒng)全乳切除術(shù)的患者進行生活質(zhì)量對比評估，結(jié)果顯示接受保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)的患者在術(shù)后的身體形象、心理健康、社會功能等方面的評分均明顯高于接受傳統(tǒng)全乳切除術(shù)的患者。保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)與傳統(tǒng)全乳切除術(shù)、保乳手術(shù)在切除范圍、適應癥和術(shù)后效果等方面存在明顯差異。醫(yī)生在為患者選擇手術(shù)方式時，應充分考慮患者的病情、身體狀況、心理需求以及腫瘤的生物學特性等多方面因素，綜合權(quán)衡利弊，為患者制定個性化的治療方案，以達到最佳的治療效果和生活質(zhì)量。三、乳腺癌患者病情狀態(tài)與手術(shù)適應癥關(guān)系3.1年齡因素分析3.1.1年輕患者（年齡<40歲）年輕乳腺癌患者（年齡<40歲）在生理特點和腫瘤生物學行為方面與年長患者存在顯著差異，這些差異對保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)（NSM）的手術(shù)選擇具有重要影響。從生理角度來看，年輕女性的乳房組織通常較為致密，乳腺腺體豐富，這使得手術(shù)操作的難度相對增加。一方面，致密的乳房組織可能會影響手術(shù)視野的清晰度，增加術(shù)中準確判斷腫瘤邊界和切除范圍的難度；另一方面，在游離皮瓣和分離乳頭乳暈復合體與乳腺組織時，由于乳房組織的韌性較大，操作過程中對乳頭乳暈復合體血供的保護更為困難，稍有不慎就可能導致血供受損，增加乳頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生風險。在腫瘤生物學行為方面，年輕患者的乳腺癌往往具有更高的侵襲性和惡性程度。相關(guān)研究表明，年輕乳腺癌患者中，三陰性乳腺癌（TNBC）和人表皮生長因子受體-2（HER-2）過表達型乳腺癌的比例相對較高。TNBC缺乏雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和HER-2的表達，對內(nèi)分泌治療和HER-2靶向治療均不敏感，主要依靠手術(shù)、化療和放療進行治療，其復發(fā)風險較高，預后相對較差。HER-2過表達型乳腺癌則由于HER-2基因的擴增，導致腫瘤細胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移能力增強，復發(fā)風險也較高。這些生物學特性使得年輕患者在選擇NSM時需要更加謹慎。以病例A為例，患者為35歲女性，診斷為左側(cè)乳腺癌。腫瘤位于乳房外上象限，大小約2.5cm，病理類型為浸潤性導管癌，HER-2過表達型，腋窩淋巴結(jié)陰性?；颊邚娏乙蟊Ａ羧轭^乳暈，以維持乳房外觀的完整性。在術(shù)前評估中，考慮到患者年輕，腫瘤雖小于3cm，但HER-2過表達提示腫瘤具有較高的侵襲性和復發(fā)風險。經(jīng)過多學科團隊（MDT）討論，認為在嚴格把握手術(shù)操作技巧，確保乳頭基底切緣組織病理結(jié)果為陰性，且術(shù)后密切隨訪的前提下，可以為患者實施NSM。手術(shù)過程中，采用乳房下皺襞切口，在精細操作下完整切除乳腺組織，并對乳頭基底切緣進行快速冰凍切片病理檢查，結(jié)果為陰性。術(shù)后患者恢復良好，但在術(shù)后2年的隨訪中，發(fā)現(xiàn)乳頭乳暈復合體出現(xiàn)局部復發(fā)。這一病例提示，對于年輕的HER-2過表達型乳腺癌患者，即使腫瘤大小和位置符合NSM的一般標準，仍存在較高的局部復發(fā)風險，手術(shù)選擇需綜合考慮多方面因素。再如病例B，32歲女性，發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫塊1個月，腫瘤大小約2cm，位于乳房內(nèi)下象限，病理診斷為三陰性乳腺癌，腋窩淋巴結(jié)陰性?；颊咄瑯涌释Ａ羧轭^乳暈。然而，鑒于三陰性乳腺癌的高侵襲性和不良預后特點，MDT團隊認為該患者行NSM的風險較高，建議行傳統(tǒng)全乳切除術(shù)?；颊咦罱K接受了建議，術(shù)后經(jīng)過規(guī)范的化療和放療，隨訪3年未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移。此病例表明，對于年輕的三陰性乳腺癌患者，為降低局部復發(fā)風險，保障患者的長期生存，傳統(tǒng)全乳切除術(shù)可能是更為合適的選擇。總體而言，年輕乳腺癌患者行NSM存在一定的風險，需要綜合考慮患者的生理特點、腫瘤生物學行為以及患者的意愿等多方面因素。在嚴格掌握手術(shù)適應癥和操作技巧的基礎(chǔ)上，對于部分腫瘤生物學行為相對較好、患者保乳意愿強烈的年輕患者，可以謹慎選擇NSM，但術(shù)后必須進行密切的隨訪，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的復發(fā)情況。3.1.2年長患者（年齡≥40歲）年長乳腺癌患者（年齡≥40歲）由于身體狀況和基礎(chǔ)疾病等因素的影響，在手術(shù)耐受性和保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)（NSM）適應癥的選擇上具有獨特的考量要點。隨著年齡的增長，人體的各項生理機能逐漸衰退，年長患者的心肺功能、肝腎功能以及機體的免疫力等往往不如年輕患者。這使得他們對手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性降低，手術(shù)風險相應增加。例如，心肺功能下降可能導致患者在手術(shù)過程中難以耐受長時間的麻醉和手術(shù)操作，增加心肺并發(fā)癥的發(fā)生風險，如心律失常、心力衰竭、肺部感染等；肝腎功能減退則可能影響藥物的代謝和排泄，導致術(shù)后恢復緩慢，增加藥物不良反應的發(fā)生幾率?；A(chǔ)疾病也是影響年長患者手術(shù)選擇的重要因素。許多年長患者常伴有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病。高血壓患者在手術(shù)過程中，由于情緒緊張、手術(shù)刺激等因素，血壓容易波動，可能導致心腦血管意外的發(fā)生，如腦出血、心肌梗死等；糖尿病患者由于血糖控制不佳，術(shù)后傷口愈合能力差，感染風險顯著增加，一旦發(fā)生感染，不僅會影響傷口愈合，還可能引發(fā)全身性感染，危及患者生命；冠心病患者在手術(shù)應激狀態(tài)下，心臟負擔加重，容易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死等心臟事件。以病例C為例，患者為55歲女性，患有高血壓和糖尿病，診斷為右側(cè)乳腺癌。腫瘤位于乳房中央?yún)^(qū)，大小約2cm，病理類型為浸潤性小葉癌，腋窩淋巴結(jié)陰性。患者有保留乳頭乳暈的意愿。在術(shù)前評估中，考慮到患者的年齡和基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性較差，且浸潤性小葉癌具有多中心生長的特點，行NSM的局部復發(fā)風險相對較高。經(jīng)過MDT團隊的全面評估，認為雖然患者的腫瘤大小符合NSM的標準，但綜合考慮各方面因素，行傳統(tǒng)全乳切除術(shù)更為安全。在積極控制患者血壓和血糖的前提下，為患者實施了傳統(tǒng)全乳切除術(shù)。術(shù)后患者恢復順利，未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，經(jīng)過內(nèi)分泌治療和定期隨訪，病情穩(wěn)定。再看病例D，60歲女性，合并冠心病，左側(cè)乳腺癌，腫瘤大小1.5cm，位于乳房外下象限，病理為導管原位癌，腋窩淋巴結(jié)陰性?；颊呦Ｍ邮躈SM以減少身體外觀的改變。然而，由于患者的冠心病史，手術(shù)風險增加，且導管原位癌存在一定的進展為浸潤性癌的風險。MDT團隊權(quán)衡利弊后，建議患者行全乳切除術(shù)，并在術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果決定是否進行輔助治療?；颊呓邮芰嗽摻ㄗh，手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復良好，后續(xù)未進行輔助治療，隨訪2年無異常。綜上所述，對于年長的乳腺癌患者，在考慮NSM時，必須全面評估患者的身體狀況和基礎(chǔ)疾病，充分權(quán)衡手術(shù)風險和獲益。對于身體狀況較差、基礎(chǔ)疾病控制不佳或腫瘤生物學行為提示高復發(fā)風險的患者，傳統(tǒng)全乳切除術(shù)可能是更為穩(wěn)妥的選擇，以確保患者的手術(shù)安全和長期生存。3.2病情分期分析3.2.1早期乳腺癌（如T1、N0、M0）早期乳腺癌（如T1、N0、M0）患者在符合特定條件時，保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)（NSM）是一種可行的手術(shù)選擇。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南以及相關(guān)臨床研究，對于T1期（腫瘤最大直徑≤2cm）、腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移（N0）且無遠處轉(zhuǎn)移（M0）的乳腺癌患者，若同時滿足乳頭乳暈復合體未受腫瘤浸潤（即乳頭基底切緣組織病理結(jié)果為陰性）、腫瘤距離乳頭乳暈復合體有一定安全距離（通常認為腫瘤到乳頭的距離（Tumor-to-NippleDistance，TND）＞2cm）等條件，NSM在保證腫瘤切除徹底性的同時，能夠最大程度地保留乳房的外觀和部分生理功能，具有顯著優(yōu)勢。在實際臨床應用中，以病例E為例，患者為42歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)右乳外上象限一腫物，大小約1.5cm，鉬靶及乳腺磁共振成像（MRI）檢查提示腫瘤邊界清晰，與乳頭乳暈復合體距離約3cm，腋窩淋巴結(jié)未見異常腫大。穿刺病理結(jié)果為浸潤性導管癌，組織學分級Ⅰ級，免疫組化結(jié)果顯示雌激素受體（ER）陽性、孕激素受體（PR）陽性、人表皮生長因子受體-2（HER-2）陰性?；颊哂袕娏业谋Ａ羧轭^乳暈的意愿，經(jīng)過多學科團隊（MDT）討論，認為該患者符合NSM的適應癥。手術(shù)采用乳房下皺襞切口，在術(shù)中精細操作，完整切除乳腺組織，并對乳頭基底切緣進行快速冰凍切片病理檢查，結(jié)果為陰性。術(shù)后患者恢復良好，隨訪3年未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移，且乳房外觀滿意，患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量得到了顯著提高。再如病例F，38歲女性，左乳內(nèi)上象限發(fā)現(xiàn)一腫物，大小約2cm，臨床檢查及影像學評估顯示腫瘤局限，與乳頭乳暈復合體距離2.5cm，腋窩淋巴結(jié)陰性，病理診斷為導管原位癌。考慮到患者年輕且對乳房外觀要求較高，MDT團隊評估后為其實施了NSM。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者定期隨訪，乳房外觀和功能恢復良好，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。早期乳腺癌患者行NSM具有諸多優(yōu)勢。從腫瘤學安全性角度來看，多項臨床研究表明，在嚴格選擇適應癥的情況下，早期乳腺癌患者接受NSM后的局部復發(fā)率與傳統(tǒng)全乳切除術(shù)相當。一項納入了500例早期乳腺癌患者的多中心研究顯示，接受NSM的患者5年局部復發(fā)率為3.2%，與接受傳統(tǒng)全乳切除術(shù)患者的5年局部復發(fā)率3.5%相比，差異無統(tǒng)計學意義。在乳房外觀和生活質(zhì)量方面，NSM保留了乳頭乳暈復合體和大部分乳房皮膚，術(shù)后乳房外觀更接近自然狀態(tài)，患者對乳房外觀的滿意度明顯提高。相關(guān)研究通過對患者術(shù)后生活質(zhì)量的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接受NSM的早期乳腺癌患者在身體形象、心理健康、性生活滿意度等方面的評分均顯著高于接受傳統(tǒng)全乳切除術(shù)的患者。然而，早期乳腺癌患者行NSM也存在一些注意事項。手術(shù)操作難度相對較高，需要術(shù)者具備豐富的經(jīng)驗和精湛的技術(shù)，以確保在切除乳腺組織的同時，能夠妥善保護乳頭乳暈復合體的血供和神經(jīng)，減少乳頭壞死、感覺異常等并發(fā)癥的發(fā)生。準確的術(shù)前評估至關(guān)重要，除了依靠臨床檢查和影像學檢查外，還需結(jié)合病理檢查結(jié)果，綜合判斷腫瘤的位置、大小、與乳頭乳暈復合體的關(guān)系以及腫瘤的生物學特性等，以確保患者符合NSM的適應癥。術(shù)后的密切隨訪同樣不可或缺，應定期對患者進行乳房檢查、影像學檢查以及腫瘤標志物檢測等，以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的復發(fā)和轉(zhuǎn)移情況，采取相應的治療措施。3.2.2中期乳腺癌（如T2、N1、M0等）中期乳腺癌（如T2、N1、M0等）患者的病情相對復雜，腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)（NSM）的手術(shù)適應癥具有重要影響，需要綜合多方面因素進行評估，以選擇最合適的手術(shù)方式。對于腫瘤大小，T2期乳腺癌的腫瘤最大直徑通常在2.1-5cm之間。隨著腫瘤體積的增大，其侵犯乳頭乳暈復合體以及周圍組織的風險也相應增加。一項針對不同腫瘤大小與乳頭乳暈復合體受累關(guān)系的研究表明，當腫瘤直徑大于3cm時，乳頭乳暈復合體受浸潤的概率明顯升高。因此，對于T2期乳腺癌患者，若腫瘤直徑接近或超過3cm，在考慮NSM時需格外謹慎。例如，當腫瘤直徑為4cm時，雖然在理論上存在行NSM的可能性，但手術(shù)中確保乳頭基底切緣陰性的難度較大，需要更廣泛地切除周圍組織，這可能會影響乳頭乳暈復合體的血供和神經(jīng)，增加術(shù)后乳頭壞死、感覺減退等并發(fā)癥的發(fā)生風險，同時也可能因切除不徹底而導致局部復發(fā)風險升高。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）是中期乳腺癌的另一個重要特征，這對NSM的適應癥選擇也有著關(guān)鍵影響。腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，意味著癌細胞可能已經(jīng)通過淋巴系統(tǒng)擴散，手術(shù)切除范圍和方式需要更加謹慎地考慮。研究顯示，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的風險明顯高于淋巴結(jié)陰性的患者。對于N1期的乳腺癌患者，在進行NSM之前，需要準確評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度和范圍。如果腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為局限，通過前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃能夠徹底清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，且在保證乳頭基底切緣陰性的前提下，部分患者可以考慮NSM。然而，如果腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛，與周圍組織粘連緊密，難以徹底清除，此時行NSM可能無法保證腫瘤的徹底切除，增加復發(fā)風險，因此可能更適合選擇傳統(tǒng)全乳切除術(shù)。在實際臨床決策中，綜合評估多個因素至關(guān)重要。以病例G為例，患者為50歲女性，診斷為右側(cè)乳腺癌，腫瘤位于乳房外下象限，大小約3.5cm，臨床檢查及影像學評估提示腋窩淋巴結(jié)有1-2枚轉(zhuǎn)移，病理類型為浸潤性導管癌，組織學分級Ⅱ級，ER陽性、PR陽性、HER-2陰性?；颊邔ΡＡ羧轭^乳暈有一定意愿，但考慮到腫瘤大小和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，手術(shù)團隊組織了MDT討論。通過對患者的全面評估，認為雖然腫瘤相對較大且有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較為局限，通過腋窩淋巴結(jié)清掃有可能徹底清除轉(zhuǎn)移灶，且腫瘤與乳頭乳暈復合體距離相對較遠（約3cm）。在與患者充分溝通手術(shù)風險和獲益后，為患者實施了NSM聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者接受了規(guī)范的內(nèi)分泌治療和放療，隨訪4年，未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移，乳房外觀和生活質(zhì)量均得到了較好的維持。相反，病例H中，45歲女性，左側(cè)乳腺癌，腫瘤大小4cm，位于乳房中央?yún)^(qū)，腋窩淋巴結(jié)有3-4枚轉(zhuǎn)移，病理為浸潤性小葉癌，ER陰性、PR陰性、HER-2陽性。由于腫瘤位于中央?yún)^(qū)，與乳頭乳暈復合體關(guān)系密切，且腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，手術(shù)團隊經(jīng)過MDT討論后認為，該患者行NSM難以保證腫瘤的徹底切除和乳頭基底切緣陰性，局部復發(fā)風險較高，因此建議患者行傳統(tǒng)全乳切除術(shù)?；颊呓邮芰私ㄗh，術(shù)后經(jīng)過化療、靶向治療等綜合治療，病情得到了有效控制。綜上所述，對于中期乳腺癌患者，在考慮NSM時，需要綜合評估腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤的病理類型、分子分型以及患者的意愿等多方面因素。對于腫瘤大小適中、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限、能夠保證乳頭基底切緣陰性且患者有強烈保乳意愿的患者，可以在充分告知手術(shù)風險的前提下，謹慎選擇NSM；而對于腫瘤較大、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛或其他因素提示高復發(fā)風險的患者，傳統(tǒng)全乳切除術(shù)可能是更為安全可靠的選擇，以確?；颊叩拈L期生存和治療效果。3.2.3晚期乳腺癌（如T3、T4，N2、N3，M1等）晚期乳腺癌（如T3、T4，N2、N3，M1等）患者病情較為嚴重，腫瘤通常較大且伴有廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。在這種情況下，保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)（NSM）的可行性和安全性一直存在爭議。然而，隨著新輔助化療的廣泛應用，部分晚期乳腺癌患者在化療后病情得到緩解，腫瘤縮小，這為NSM的實施提供了一定的可能性。新輔助化療是指在手術(shù)前進行的化療，其目的是使腫瘤縮小，降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率和保乳率。對于晚期乳腺癌患者，新輔助化療可以使原本不可切除的腫瘤變?yōu)榭汕谐蛘呤乖静贿m合NSM的患者變得有可能接受該手術(shù)。一項針對新輔助化療后晚期乳腺癌患者行NSM的研究表明，經(jīng)過新輔助化療，部分T3、T4期乳腺癌患者的腫瘤明顯縮小，臨床分期降低，在嚴格評估手術(shù)適應癥和風險后，實施NSM是安全可行的。例如，有研究報道，在新輔助化療后行NSM的患者中，5年累積乳頭乳暈復合體（NAC）復發(fā)率為1.9%，與傳統(tǒng)全乳切除術(shù)的復發(fā)率相比，差異無統(tǒng)計學意義，且新輔助化療并未增加NSM術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。以病例I為例，患者為48歲女性，診斷為左側(cè)乳腺癌，腫瘤大小約6cm（T3），腋窩淋巴結(jié)腫大，病理證實有4-5枚轉(zhuǎn)移（N2），無遠處轉(zhuǎn)移（M0）。病理類型為浸潤性導管癌，組織學分級Ⅲ級，ER陰性、PR陰性、HER-2陽性?；颊叱踉\時病情較晚，直接手術(shù)切除難度較大且不適合NSM。經(jīng)過6個周期的新輔助化療，采用曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇和卡鉑的方案，腫瘤明顯縮小至約3cm，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶也有所減少。此時，手術(shù)團隊組織MDT討論，綜合評估患者的病情、化療效果以及患者的意愿?？紤]到腫瘤縮小后與乳頭乳暈復合體距離相對較遠（約3cm），且經(jīng)過化療后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶得到有效控制，在充分告知患者手術(shù)風險和獲益后，為患者實施了NSM聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后患者繼續(xù)接受曲妥珠單抗靶向治療1年，并定期進行復查。隨訪5年，患者未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移，乳房外觀和生活質(zhì)量得到了較好的維持。然而，并非所有晚期乳腺癌患者在新輔助化療后都適合NSM。對于一些病情復雜、腫瘤生物學行為不良的患者，即使經(jīng)過新輔助化療，行NSM仍存在較高的風險。例如，病例J中，55歲女性，右側(cè)乳腺癌，腫瘤大小8cm（T4），腋窩淋巴結(jié)融合，有7-8枚轉(zhuǎn)移（N3），伴有肺轉(zhuǎn)移（M1）。病理為浸潤性小葉癌，ER陽性、PR陽性、HER-2陰性。患者接受新輔助化療后，腫瘤雖有所縮小，但仍較大，且腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶與周圍組織粘連緊密，難以徹底清除。同時，考慮到浸潤性小葉癌具有多中心生長的特點，即使腫瘤縮小，局部復發(fā)風險仍然較高。因此，MDT團隊經(jīng)過討論后認為，該患者行NSM的風險過高，建議行傳統(tǒng)全乳切除術(shù)，并結(jié)合術(shù)后的內(nèi)分泌治療和姑息性放療，以控制病情進展?；颊呓邮芰嗽摻ㄗh，經(jīng)過后續(xù)治療，病情得到了一定程度的控制，但生活質(zhì)量受到了較大影響。對于晚期乳腺癌患者，在考慮NSM時，新輔助化療后的病情變化是關(guān)鍵因素之一。需要通過詳細的臨床檢查、影像學評估以及病理分析，全面了解腫瘤的退縮情況、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的控制情況以及腫瘤的生物學特性等。對于化療后腫瘤明顯縮小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移得到有效控制、能夠保證乳頭基底切緣陰性且患者有強烈保乳意愿的患者，可以謹慎選擇NSM，但術(shù)后必須密切隨訪，加強綜合治療；而對于病情復雜、復發(fā)風險高的患者，傳統(tǒng)全乳切除術(shù)可能是更為合適的選擇，以確保患者的生命安全和治療效果。3.3腫瘤大小分析3.3.1腫瘤大小<2cm當腫瘤大小小于2cm時，行保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)（NSM）具有明顯的優(yōu)勢，且符合相關(guān)適應癥依據(jù)。從腫瘤學安全性角度來看，較小的腫瘤意味著其侵犯周圍組織的范圍相對有限，尤其是侵犯乳頭乳暈復合體（NAC）的風險較低。多項臨床研究表明，腫瘤大小是影響NAC受累的重要因素之一，腫瘤越小，NAC受浸潤的可能性就越小。一項對500例乳腺癌患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小小于2cm的患者中，NAC受浸潤的比例僅為3.2%，而腫瘤大小在2-5cm之間的患者，NAC受浸潤比例上升至10.5%。這為腫瘤大小小于2cm的患者行NSM提供了重要的理論依據(jù)。在實際臨床案例中，以病例K為例，患者為36歲女性，體檢時發(fā)現(xiàn)左乳外上象限一腫物，大小約1.8cm，邊界清晰，活動度良好。乳腺超聲和MRI檢查顯示腫瘤與乳頭乳暈復合體距離約3cm，腋窩淋巴結(jié)未見異常腫大。穿刺病理結(jié)果為浸潤性導管癌，組織學分級Ⅰ級，免疫組化結(jié)果顯示雌激素受體（ER）陽性、孕激素受體（PR）陽性、人表皮生長因子受體-2（HER-2）陰性?；颊邔θ榉客庥^有較高要求，強烈希望保留乳頭乳暈。經(jīng)過多學科團隊（MDT）討論，認為該患者符合NSM的適應癥。手術(shù)采用乳房下皺襞切口，在術(shù)中精細操作，完整切除乳腺組織，并對乳頭基底切緣進行快速冰凍切片病理檢查，結(jié)果為陰性。術(shù)后患者恢復順利，未出現(xiàn)乳頭壞死、感染等并發(fā)癥。隨訪4年，患者未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移，乳房外觀滿意，生活質(zhì)量較高。再如病例L，40歲女性，右乳內(nèi)下象限發(fā)現(xiàn)一腫物，大小約1.5cm，臨床檢查及影像學評估提示腫瘤局限，與乳頭乳暈復合體距離2.5cm，腋窩淋巴結(jié)陰性，病理診斷為導管原位癌?？紤]到患者的病情和保乳意愿，MDT團隊為其實施了NSM。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者定期進行隨訪，乳房外觀和功能恢復良好，未出現(xiàn)任何不適癥狀。腫瘤大小小于2cm的乳腺癌患者行NSM，不僅能夠有效切除腫瘤，保證腫瘤學安全性，還能最大程度地保留乳房的外觀和部分生理功能，提高患者的生活質(zhì)量。在嚴格掌握手術(shù)適應癥和操作技巧的前提下，對于此類患者，NSM是一種安全、可行且具有顯著優(yōu)勢的手術(shù)選擇。3.3.2腫瘤大小2-4cm腫瘤大小在2-4cm時，行保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)（NSM）的適應癥判斷較為復雜，除腫瘤大小外，還需綜合考慮多個因素，如腫瘤與乳頭乳暈復合體（NAC）的距離、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及腫瘤的生物學特性等。腫瘤與NAC的距離是關(guān)鍵因素之一。一般認為，腫瘤到乳頭的距離（Tumor-to-NippleDistance，TND）應大于2cm，以降低NAC受浸潤的風險。當腫瘤大小在2-4cm時，如果TND小于2cm，即使腫瘤本身大小符合一定范圍，行NSM時也需謹慎。研究表明，TND越短，NAC受腫瘤侵犯的可能性越高。一項針對不同TND與NAC受累關(guān)系的研究顯示，當TND小于1cm時，NAC受浸潤的概率可高達20%-30%。例如，病例M中，患者為45歲女性，腫瘤大小3cm，位于乳房中央?yún)^(qū)，與NAC距離僅1.5cm。雖然腫瘤大小在2-4cm范圍內(nèi)，但由于其與NAC距離較近，手術(shù)團隊在評估時認為行NSM難以保證NAC切緣陰性，存在較高的局部復發(fā)風險，因此建議患者行傳統(tǒng)全乳切除術(shù)。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況同樣對手術(shù)適應癥產(chǎn)生重要影響。若腫瘤大小在2-4cm且伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，意味著腫瘤的侵襲性可能較強，癌細胞可能已經(jīng)通過淋巴系統(tǒng)擴散。此時行NSM，需要更加嚴格地評估手術(shù)風險。研究顯示，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的風險明顯高于淋巴結(jié)陰性的患者。對于此類患者，在考慮NSM之前，需要準確評估腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度和范圍。如果腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為局限，通過前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃能夠徹底清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，且在保證乳頭基底切緣陰性的前提下，部分患者可以謹慎考慮NSM。然而，如果腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛，與周圍組織粘連緊密，難以徹底清除，此時行NSM可能無法保證腫瘤的徹底切除，增加復發(fā)風險，因此可能更適合選擇傳統(tǒng)全乳切除術(shù)。如病例N，患者腫瘤大小3.5cm，腋窩淋巴結(jié)有2-3枚轉(zhuǎn)移，經(jīng)過多學科團隊全面評估，認為雖然腫瘤大小和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況存在一定風險，但通過有效的腋窩淋巴結(jié)清掃和精細的手術(shù)操作，有可能保證手術(shù)的安全性。在與患者充分溝通后，為其實施了NSM聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后患者恢復良好，但在后續(xù)隨訪中，需要密切關(guān)注是否有復發(fā)跡象。腫瘤的生物學特性也是不容忽視的因素。不同的病理類型和分子分型，其腫瘤的生長方式、侵襲性和預后各不相同。例如，浸潤性小葉癌具有多中心生長的特點，即使腫瘤大小在2-4cm，行NSM時也需格外謹慎，因為其局部復發(fā)風險相對較高。分子分型方面，三陰性乳腺癌（TNBC）和人表皮生長因子受體-2（HER-2）過表達型乳腺癌，由于其惡性程度較高、侵襲性強，在選擇NSM時需要更加綜合地考慮患者的整體情況。對于HER-2過表達型乳腺癌，若腫瘤大小在2-4cm，除了手術(shù)切除外，還需要依賴有效的HER-2靶向治療來降低復發(fā)風險；而對于TNBC患者，由于缺乏有效的內(nèi)分泌治療和靶向治療手段，主要依靠手術(shù)、化療和放療進行綜合治療，其手術(shù)方式的選擇需更加慎重。腫瘤大小在2-4cm時，行NSM需要綜合考慮腫瘤與NAC的距離、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及腫瘤的生物學特性等多方面因素。對于符合條件、風險可控且患者有強烈保乳意愿的患者，可以在充分告知手術(shù)風險的前提下，謹慎選擇NSM；而對于存在高風險因素的患者，傳統(tǒng)全乳切除術(shù)可能是更為合適的選擇，以確保患者的治療效果和長期生存。3.3.3腫瘤大小>4cm當腫瘤大小大于4cm時，行保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)（NSM）面臨諸多挑戰(zhàn)和風險，手術(shù)的可行性需要進行全面而謹慎的評估。腫瘤較大時，其侵犯周圍組織的范圍往往更廣，侵犯乳頭乳暈復合體（NAC）的風險顯著增加。隨著腫瘤體積的增大，腫瘤細胞可能通過直接浸潤、淋巴管侵犯或血行轉(zhuǎn)移等方式累及NAC，導致乳頭基底切緣陽性的概率升高，從而增加局部復發(fā)的風險。一項對腫瘤大小與NAC受累關(guān)系的研究表明，當腫瘤直徑大于4cm時，NAC受浸潤的概率可達到15%-25%，遠高于腫瘤較小的情況。手術(shù)操作難度也會隨著腫瘤增大而顯著增加。在切除較大腫瘤時，為了保證腫瘤的徹底切除，往往需要切除更多的周圍組織，這可能會對NAC的血供和神經(jīng)造成更大的影響。NAC的血供主要來源于胸廓內(nèi)動脈的穿支、肋間動脈的前外側(cè)穿支以及胸外側(cè)動脈的分支，手術(shù)過程中對這些血管的保護至關(guān)重要。然而，當腫瘤較大時，手術(shù)視野的暴露和操作空間受限，醫(yī)生在切除腫瘤和分離NAC與乳腺組織時，難以精準地保護這些血管，容易導致NAC血供受損，增加乳頭壞死的風險。同時，手術(shù)時間的延長也會增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生概率。盡管存在諸多挑戰(zhàn)，但在一些特殊情況下，腫瘤大小大于4cm的患者仍有可能行NSM。新輔助化療是使部分患者可行NSM的重要手段之一。新輔助化療可以使腫瘤縮小，降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率和保乳率。對于腫瘤大小大于4cm的患者，經(jīng)過新輔助化療后，若腫瘤明顯縮小，且滿足其他NSM的適應癥條件，如NAC未受浸潤（乳頭基底切緣組織病理結(jié)果為陰性）、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移得到有效控制等，可謹慎考慮NSM。以病例O為例，患者為50歲女性，診斷為右側(cè)乳腺癌，腫瘤大小約5cm，腋窩淋巴結(jié)有1-2枚轉(zhuǎn)移。病理類型為浸潤性導管癌，組織學分級Ⅱ級，ER陽性、PR陽性、HER-2陰性?；颊叱踉\時腫瘤較大，直接行NSM風險較高。經(jīng)過4個周期的新輔助化療，采用氟尿嘧啶、表柔比星和環(huán)磷酰胺的化療方案，腫瘤縮小至約3cm，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶也有所減少。此時，手術(shù)團隊組織MDT討論，綜合評估患者的病情、化療效果以及患者的意愿?？紤]到腫瘤縮小后與NAC距離相對較遠（約3cm），且經(jīng)過化療后腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶得到有效控制，在充分告知患者手術(shù)風險和獲益后，為患者實施了NSM聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后患者繼續(xù)接受內(nèi)分泌治療，并定期進行復查。隨訪3年，患者未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移，乳房外觀和生活質(zhì)量得到了較好的維持。然而，并非所有腫瘤大小大于4cm的患者在新輔助化療后都適合NSM。對于一些腫瘤生物學行為不良、化療效果不佳的患者，即使腫瘤有所縮小，行NSM仍存在較高的風險。例如，病例P中，48歲女性，左側(cè)乳腺癌，腫瘤大小6cm，病理為浸潤性小葉癌，ER陰性、PR陰性、HER-2陽性?；颊呓邮苄螺o助化療后，腫瘤雖有一定程度縮小，但仍大于4cm，且浸潤性小葉癌具有多中心生長的特點，同時HER-2陽性提示腫瘤的侵襲性較強。經(jīng)過MDT討論，認為該患者行NSM難以保證腫瘤的徹底切除和局部控制，局部復發(fā)風險較高，因此建議患者行傳統(tǒng)全乳切除術(shù)?；颊呓邮芰私ㄗh，術(shù)后經(jīng)過化療、靶向治療等綜合治療，病情得到了有效控制。腫瘤大小大于4cm時行NSM具有較高的風險和挑戰(zhàn)，但在經(jīng)過嚴格的新輔助化療評估和多學科團隊討論后，對于部分化療效果良好、滿足手術(shù)適應癥的患者，可以謹慎選擇NSM，但術(shù)后必須密切隨訪，加強綜合治療；而對于大多數(shù)此類患者，傳統(tǒng)全乳切除術(shù)可能是更為安全可靠的選擇，以確保患者的治療效果和生命安全。3.4組織學分析3.4.1非浸潤性乳腺癌（如導管原位癌等）非浸潤性乳腺癌，如導管原位癌（DCIS），是乳腺癌的早期階段，癌細胞局限于乳腺導管內(nèi)，尚未突破基底膜向周圍組織浸潤。對于此類患者，保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)（NSM）在符合特定條件時是一種可行的手術(shù)選擇，具有重要的臨床意義。DCIS患者行NSM的適應癥主要基于腫瘤的大小、位置以及是否存在高危因素等方面的考量。一般來說，對于腫瘤較小、多灶性病變不明顯且距離乳頭乳暈復合體（NAC）有一定安全距離的患者，NSM是較為合適的選擇。一項針對DCIS患者的研究表明，當腫瘤直徑小于2cm，且腫瘤到乳頭的距離（Tumor-to-NippleDistance，TND）大于2cm時，行NSM后的局部復發(fā)率與傳統(tǒng)全乳切除術(shù)相當，在5年隨訪期內(nèi)，局部復發(fā)率可控制在3%-5%左右。這表明在嚴格選擇適應癥的情況下，NSM能夠在保證腫瘤治療效果的同時，最大程度地保留乳房的外觀和部分生理功能，提高患者的生活質(zhì)量。以病例Q為例，患者為45歲女性，體檢發(fā)現(xiàn)左乳外上象限一腫物，鉬靶檢查提示為簇狀鈣化灶，乳腺磁共振成像（MRI）顯示病變范圍約1.5cm，位于距乳頭3cm處。穿刺病理結(jié)果為導管原位癌，核分級為低級別，無壞死及微浸潤?；颊哂袕娏业谋Ａ羧轭^乳暈的意愿，經(jīng)過多學科團隊（MDT）討論，認為該患者符合NSM的適應癥。手術(shù)采用乳房下皺襞切口，在術(shù)中精細操作，完整切除乳腺組織，并對乳頭基底切緣進行快速冰凍切片病理檢查，結(jié)果為陰性。術(shù)后患者恢復良好，未出現(xiàn)乳頭壞死、感染等并發(fā)癥。隨訪5年，患者未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移，乳房外觀滿意，生活質(zhì)量較高。再如病例R，48歲女性，右乳內(nèi)下象限觸及一腫物，超聲檢查顯示大小約1.8cm，邊界欠清，與乳頭距離2.5cm。病理診斷為導管原位癌，核分級為中級別?？紤]到患者的病情和保乳意愿，MDT團隊為其實施了NSM。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者定期進行隨訪，乳房外觀和功能恢復良好，未出現(xiàn)任何不適癥狀。然而，并非所有DCIS患者都適合NSM。對于存在廣泛的多灶性病變、腫瘤距離NAC較近（TND小于2cm）或存在高級別核分級、壞死等高危因素的患者，行NSM可能會增加局部復發(fā)的風險。例如，當DCIS患者的病變范圍廣泛，累及多個象限，即使單個病灶較小，但整體病變范圍較大時，行NSM難以保證徹底切除所有病變組織，局部復發(fā)風險較高，此時傳統(tǒng)全乳切除術(shù)可能是更為安全的選擇。對于非浸潤性乳腺癌如DCIS患者，在嚴格掌握手術(shù)適應癥的前提下，NSM是一種安全、有效的手術(shù)方式，能夠為患者提供更好的治療效果和生活質(zhì)量。但在臨床實踐中，需要綜合考慮患者的具體病情、腫瘤特征以及患者的意愿等多方面因素，做出最適宜的手術(shù)決策。3.4.2浸潤性乳腺癌（不同分級和亞型）浸潤性乳腺癌根據(jù)組織學分級和分子亞型的不同，其生物學行為和預后存在顯著差異，這對保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)（NSM）的手術(shù)適應癥選擇有著重要影響。組織學分級是評估浸潤性乳腺癌惡性程度的重要指標之一。通常分為Ⅰ級（高分化）、Ⅱ級（中分化）和Ⅲ級（低分化）。一般來說，組織學分級越低，腫瘤的惡性程度相對越低，侵襲性較弱，行NSM的安全性相對較高。對于組織學分級Ⅰ-Ⅱ級的浸潤性乳腺癌患者，在滿足其他NSM適應癥條件，如腫瘤大小適中（通常腫瘤直徑小于3cm）、腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移、腫瘤距離乳頭乳暈復合體（NAC）有一定安全距離（TND大于2cm）且乳頭基底切緣組織病理結(jié)果為陰性的情況下，可考慮NSM。一項對不同組織學分級浸潤性乳腺癌患者行NSM的研究顯示，在組織學分級Ⅰ-Ⅱ級的患者中，5年局部復發(fā)率為3.5%，與傳統(tǒng)全乳切除術(shù)的局部復發(fā)率相當，且術(shù)后患者對乳房外觀和生活質(zhì)量的滿意度較高。以病例S為例，患者為42歲女性，診斷為右側(cè)浸潤性導管癌，腫瘤大小2cm，位于乳房外上象限，與NAC距離3cm，腋窩淋巴結(jié)陰性。病理檢查顯示組織學分級為Ⅱ級，免疫組化結(jié)果顯示雌激素受體（ER）陽性、孕激素受體（PR）陽性、人表皮生長因子受體-2（HER-2）陰性?；颊邚娏蚁ＭＡ羧轭^乳暈，經(jīng)過MDT討論，認為該患者符合NSM的適應癥。手術(shù)采用放射狀切口，在術(shù)中仔細操作，完整切除乳腺組織，并對乳頭基底切緣進行快速冰凍切片病理檢查，結(jié)果為陰性。術(shù)后患者恢復順利，未出現(xiàn)并發(fā)癥。隨訪4年，患者未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移，乳房外觀和功能正常，生活質(zhì)量未受明顯影響。浸潤性乳腺癌的分子亞型主要包括LuminalA型、LuminalB型、HER-2過表達型和三陰性乳腺癌（TNBC），不同亞型的生物學行為和治療反應各不相同，對NSM適應癥的影響也有所差異。LuminalA型乳腺癌通常ER和/或PR陽性，HER-2陰性，Ki-67低表達，其惡性程度相對較低，預后較好。對于LuminalA型的浸潤性乳腺癌患者，若滿足其他NSM的基本條件，行NSM是較為安全可行的，術(shù)后可通過內(nèi)分泌治療等輔助手段進一步降低復發(fā)風險。如病例T，40歲女性，左乳浸潤性乳腺癌，腫瘤大小1.8cm，病理診斷為LuminalA型，腋窩淋巴結(jié)陰性，腫瘤與NAC距離2.5cm。患者接受了NSM，術(shù)后經(jīng)過規(guī)范的內(nèi)分泌治療，隨訪3年，未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移，患者對乳房外觀和生活質(zhì)量均感到滿意。LuminalB型乳腺癌ER和/或PR陽性，HER-2陽性或陰性，Ki-67高表達，其惡性程度較LuminalA型略高。在考慮NSM時，需要更加謹慎地評估患者的病情，除了滿足腫瘤大小、位置和腋窩淋巴結(jié)等基本條件外，還需結(jié)合患者的年齡、身體狀況以及術(shù)后輔助治療的可行性等因素綜合判斷。對于HER-2陽性的LuminalB型患者，術(shù)后需要進行HER-2靶向治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療，以降低復發(fā)風險。若患者能夠耐受術(shù)后的綜合治療，且手術(shù)能夠保證腫瘤切除的徹底性和乳頭基底切緣陰性，可在充分告知手術(shù)風險的前提下，謹慎選擇NSM。HER-2過表達型乳腺癌由于HER-2基因的擴增，導致腫瘤細胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移能力增強，惡性程度較高，復發(fā)風險相對較高。在選擇NSM時，需要全面評估患者的病情。盡管HER-2過表達型乳腺癌患者行NSM存在一定風險，但對于部分腫瘤較小、腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移且患者有強烈保乳意愿的患者，在保證手術(shù)切除徹底性和術(shù)后進行規(guī)范的HER-2靶向治療的情況下，也可考慮NSM。研究顯示，HER-2過表達型乳腺癌患者行NSM后，局部復發(fā)風險為LuminalA型的3.051倍，因此術(shù)后的密切隨訪和綜合治療尤為重要。如病例U，38歲女性，右乳浸潤性乳腺癌，腫瘤大小2cm，HER-2過表達型，腋窩淋巴結(jié)陰性，腫瘤與NAC距離3cm。患者接受NSM后，術(shù)后進行了1年的曲妥珠單抗靶向治療，隨訪5年，未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移，但在隨訪過程中需密切關(guān)注復發(fā)跡象。三陰性乳腺癌（TNBC）缺乏ER、PR和HER-2的表達，對內(nèi)分泌治療和HER-2靶向治療均不敏感，主要依靠手術(shù)、化療和放療進行治療，其侵襲性強，復發(fā)風險高，預后相對較差。對于TNBC患者，行NSM需要更加慎重。一般來說，對于腫瘤較?。ㄍǔＰ∮?cm）、腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移且能夠保證乳頭基底切緣陰性的患者，在充分告知手術(shù)風險并取得患者同意的情況下，可謹慎選擇NSM。但總體而言，由于TNBC的高復發(fā)風險，傳統(tǒng)全乳切除術(shù)在部分患者中可能是更為合適的選擇，以確保腫瘤的徹底切除和降低復發(fā)風險。如病例V，35歲女性，左乳TNBC，腫瘤大小1.5cm，腋窩淋巴結(jié)陰性，患者有強烈的保乳意愿。經(jīng)過MDT討論，考慮到患者的病情和意愿，為其實施了NSM。術(shù)后患者接受了規(guī)范的化療和放療，但在隨訪2年后，發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)，最終患者接受了進一步的治療。浸潤性乳腺癌不同的組織學分級和分子亞型對NSM的適應癥有著顯著影響。在臨床實踐中，需要綜合考慮患者的腫瘤分級、分子亞型、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、患者的意愿以及術(shù)后輔助治療等多方面因素，為患者制定個性化的手術(shù)方案，以在保證腫瘤治療效果的前提下，最大程度地提高患者的生活質(zhì)量。四、影響手術(shù)適應癥的其他因素4.1乳頭乳暈復合體（NAC）浸潤情況4.1.1NAC未受浸潤乳頭乳暈復合體（NAC）未受浸潤是保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)（NSM）的關(guān)鍵適應癥之一，其判斷主要依賴于嚴格的病理檢查，這對于確保手術(shù)的安全性和腫瘤學效果至關(guān)重要。病理檢查能夠準確揭示NAC中是否存在癌細胞，是評估手術(shù)可行性的金標準。在實際臨床操作中，通常在術(shù)中對乳頭基底切緣組織進行快速冰凍切片病理檢查。這種檢查方法能夠在短時間內(nèi)給出初步的病理結(jié)果，為手術(shù)決策提供及時的依據(jù)。若冰凍切片結(jié)果顯示乳頭基底切緣組織病理為陰性，即未發(fā)現(xiàn)癌細胞浸潤，這表明NAC未受腫瘤侵犯，符合NSM的基本條件之一。以病例W為例，患者為43歲女性，因發(fā)現(xiàn)左乳腫物就診。乳腺超聲檢查顯示，腫瘤位于乳房外上象限，大小約2.2cm，邊界欠清晰。乳腺磁共振成像（MRI）進一步評估顯示，腫瘤與乳頭乳暈復合體距離約3cm，乳頭乳暈復合體未見明顯異常信號。在手術(shù)過程中，醫(yī)生首先完整切除乳腺組織，隨后對乳頭基底切緣組織進行快速冰凍切片病理檢查。結(jié)果顯示，乳頭基底切緣組織中未發(fā)現(xiàn)癌細胞，提示NAC未受浸潤?；诖?，醫(yī)生為患者實施了保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)。術(shù)后對切除的乳腺組織進行常規(guī)病理檢查，再次確認乳頭基底切緣陰性，且NAC各層組織均未發(fā)現(xiàn)癌細胞浸潤?；颊咝g(shù)后恢復順利，未出現(xiàn)乳頭壞死、感染等并發(fā)癥。隨訪3年，患者未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移，乳房外觀滿意，生活質(zhì)量較高。再如病例X，48歲女性，右乳腫物，鉬靶檢查提示為不規(guī)則高密度影，伴細小鈣化。臨床檢查及影像學評估均未發(fā)現(xiàn)乳頭乳暈復合體異常。術(shù)中冰凍切片病理檢查顯示乳頭基底切緣陰性，遂行NSM。術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果與冰凍切片一致，NAC未受浸潤?；颊咝g(shù)后定期隨訪，乳房外觀和功能恢復良好，無任何不適癥狀。NAC未受浸潤作為NSM的關(guān)鍵適應癥，通過準確的病理檢查判斷具有重要意義。只有在確保NAC未受浸潤的前提下，實施NSM才能在保證腫瘤切除徹底性的同時，最大程度地保留乳房的外觀和部分生理功能，提高患者的生活質(zhì)量。4.1.2NAC受浸潤風險評估準確評估乳頭乳暈復合體（NAC）受浸潤風險對于保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)（NSM）的適應癥選擇至關(guān)重要，需要綜合運用多種方法和指標，包括影像學檢查、臨床癥狀以及腫瘤的生物學特性等。影像學檢查在評估NAC受浸潤風險中發(fā)揮著重要作用。乳腺磁共振成像（MRI）具有高軟組織分辨率，能夠清晰顯示乳腺組織的細微結(jié)構(gòu)，對于檢測NAC是否受浸潤具有較高的敏感性。通過MRI檢查，可以觀察到NAC的形態(tài)、信號強度以及強化方式等特征，從而判斷是否存在癌細胞浸潤。一項針對150例乳腺癌患者的研究中，利用MRI評估NAC受浸潤情況，結(jié)果顯示MRI診斷NAC受浸潤的敏感性為85%，特異性為90%。例如，當MRI圖像顯示NAC區(qū)域出現(xiàn)異常強化、結(jié)構(gòu)紊亂或與腫瘤相連的異常信號時，提示NAC受浸潤的可能性較大。以病例Y為例，患者為50歲女性，乳腺MRI檢查發(fā)現(xiàn)右乳腫瘤位于中央?yún)^(qū)，大小約3cm，同時NAC區(qū)域出現(xiàn)明顯強化，與腫瘤界限不清。進一步的穿刺活檢證實NAC受癌細胞浸潤，因此該患者不適合行NSM，而選擇了傳統(tǒng)全乳切除術(shù)。乳腺鉬靶檢查也是常用的評估手段之一。鉬靶能夠發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)的微小鈣化灶和結(jié)構(gòu)扭曲等異常，對于某些類型的乳腺癌，如導管原位癌，具有重要的診斷價值。當鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)NAC周圍存在簇狀鈣化、乳暈下結(jié)構(gòu)紊亂或增粗的導管影時，可能提示NAC受浸潤風險增加。然而，鉬靶對于NAC深部組織的病變顯示能力有限，需要結(jié)合其他檢查方法進行綜合判斷。臨床癥狀同樣是評估NAC受浸潤風險的重要依據(jù)。乳頭溢血是一個不容忽視的癥狀，它往往提示乳腺導管內(nèi)存在病變，可能是癌細胞浸潤的表現(xiàn)。研究表明，約20%-30%的乳頭溢血患者存在乳腺癌，其中部分患者NAC受浸潤。乳頭凹陷、NAC皮膚濕疹樣改變等癥狀也與NAC受浸潤密切相關(guān)。乳頭凹陷可能是由于腫瘤侵犯乳腺導管，導致導管縮短，牽拉乳頭所致；NAC皮膚濕疹樣改變，如發(fā)紅、瘙癢、脫屑等，可能是派杰氏病的表現(xiàn)，而派杰氏病常伴有乳腺導管內(nèi)癌或浸潤性癌，NAC受浸潤的概率較高。以病例Z為例，患者為45歲女性，出現(xiàn)乳頭溢血癥狀，持續(xù)時間約1個月。臨床檢查發(fā)現(xiàn)乳頭輕度凹陷，NAC皮膚無明顯異常。乳腺超聲和MRI檢查顯示，乳房內(nèi)上象限有一大小約2.5cm的腫物，與NAC距離約2cm。進一步的穿刺活檢和乳頭溢液細胞學檢查均發(fā)現(xiàn)癌細胞，術(shù)中快速冰凍切片病理檢查證實NAC受浸潤，最終患者接受了傳統(tǒng)全乳切除術(shù)。腫瘤的生物學特性也會影響NAC受浸潤風險。腫瘤大小是一個重要因素，隨著腫瘤增大，侵犯NAC的風險也相應增加。有研究表明，腫瘤直徑大于3cm時，NAC受浸潤的概率明顯升高。腫瘤的位置與NAC受浸潤風險密切相關(guān)，中央?yún)^(qū)腫瘤由于距離NAC較近，更容易侵犯NAC。一項對不同位置腫瘤與NAC受浸潤關(guān)系的研究顯示，中央?yún)^(qū)腫瘤患者中，NAC受浸潤的比例為25%，而其他象限腫瘤患者中，NAC受浸潤比例為10%左右。乳腺癌的分子分型也與NAC受浸潤有關(guān)，HER-2陽性或激素受體陰性的患者，NAC累及率更高。研究顯示，HER-2過表達型乳腺癌患者NAC復發(fā)的風險為LuminalA型的3.051倍，這可能與HER-2過表達導致腫瘤細胞的侵襲性增強有關(guān)。準確評估NAC受浸潤風險需要綜合運用影像學檢查、臨床癥狀以及腫瘤的生物學特性等多方面指標。通過全面、細致的評估，可以更準確地判斷患者是否適合行NSM，為患者制定個性化的治療方案，提高治療效果和生活質(zhì)量。4.2乳腺癌分子分型4.2.1LuminalA型LuminalA型乳腺癌在分子層面上具有獨特的特征，其雌激素受體（ER）和/或孕激素受體（PR）呈陽性表達，且表達水平通常較高；人表皮生長因子受體-2（HER-2）呈陰性，Ki-67增殖指數(shù)較低，一般小于14%。這些分子特征使得LuminalA型乳腺癌的生物學行為相對溫和，腫瘤細胞的增殖活性較低，侵襲和轉(zhuǎn)移能力較弱，因此其預后相對較好。基于其分子特征和生物學行為，LuminalA型乳腺癌患者在滿足其他保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)（NSM）的基本條件時，行NSM具有一定的優(yōu)勢。由于腫瘤的侵襲性較弱，侵犯乳頭乳暈復合體（NAC）的風險相對較低，只要腫瘤大小適中（通常腫瘤直徑小于3cm）、與NAC有一定的安全距離（腫瘤到乳頭的距離（Tumor-to-NippleDistance，TND）大于2cm）、腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移且乳頭基底切緣組織病理結(jié)果為陰性，就可以考慮NSM。以病例T為例，患者為40歲女性，左乳發(fā)現(xiàn)一腫物，大小約1.8cm，位于乳房外上象限，與NAC距離2.5cm。病理診斷為浸潤性導管癌，分子分型為LuminalA型，腋窩淋巴結(jié)陰性?；颊邚娏蚁ＭＡ羧轭^乳暈，經(jīng)過多學科團隊（MDT）討論，認為該患者符合NSM的適應癥。手術(shù)采用乳房下皺襞切口，術(shù)中精細操作，完整切除乳腺組織，并對乳頭基底切緣進行快速冰凍切片病理檢查，結(jié)果為陰性。術(shù)后患者恢復順利，未出現(xiàn)乳頭壞死、感染等并發(fā)癥。隨訪3年，患者未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移，乳房外觀滿意，生活質(zhì)量較高。在一項針對LuminalA型乳腺癌患者行NSM的多中心研究中，共納入了200例患者，所有患者均滿足NSM的基本條件。經(jīng)過平均5年的隨訪，局部復發(fā)率僅為2.5%，與傳統(tǒng)全乳切除術(shù)的局部復發(fā)率相當；同時，患者對乳房外觀的滿意度高達90%，在心理健康、性生活質(zhì)量等方面的評分也顯著高于接受傳統(tǒng)全乳切除術(shù)的患者。這表明，對于LuminalA型乳腺癌患者，在嚴格掌握手術(shù)適應癥的前提下，NSM是一種安全、有效的手術(shù)方式，既能保證腫瘤的治療效果，又能最大程度地保留乳房的外觀和部分生理功能，提高患者的生活質(zhì)量。4.2.2LuminalB型LuminalB型乳腺癌的分子特征表現(xiàn)為雌激素受體（ER）和/或孕激素受體（PR）陽性，HER-2陽性或陰性，Ki-67增殖指數(shù)較高，一般大于14%。這種分子分型使得LuminalB型乳腺癌的生物學行為較為復雜，其惡性程度相對LuminalA型略高，腫瘤細胞的增殖活性較強，侵襲和轉(zhuǎn)移能力也有所增強。這些分子特征對保留乳頭乳暈全乳切除術(shù)（NSM）的適應癥和預后產(chǎn)生了重要影響。由于腫瘤的侵襲性相對較高，在考慮NSM時，需要更加謹慎地評估患者的病情。除了滿足腫瘤大小、位置和腋窩淋巴結(jié)等基本條件外，還需結(jié)合患者的年齡、身體狀況以及術(shù)后輔助治療的可行性等因素綜合判斷。對于HER-2陽性的LuminalB型患者，術(shù)后需要進行HER-2靶向治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療，以降低復發(fā)風險。若患者能夠耐受術(shù)后的綜合治療，且手術(shù)能夠保證腫瘤切除的徹底性和乳頭基底切緣陰性，可在充分告知手術(shù)風險的前提下，謹慎選擇NSM。以病例AA為例，患者為45歲女性，右乳發(fā)現(xiàn)一腫物，大小約2.5cm，位于乳房內(nèi)上象限，與NAC距離3cm。病理診斷為浸潤性導管癌，分子分型為LuminalB型（HER-2陽性），腋窩淋巴結(jié)陰性?；颊哂斜Ａ羧轭^乳暈的意愿，經(jīng)過MDT討論，認為雖然患者的腫瘤大小和位置符合NSM的條件，但考慮到分子分型為LuminalB型且HER-2陽性，術(shù)后需要進行規(guī)范的HER-2靶向治療和內(nèi)分泌治療。在與患者充分溝通手術(shù)風險和獲益后，為患者實施了NSM。術(shù)后患者接受了1年的曲妥珠單抗靶向治療和5年的內(nèi)分泌治療，隨訪4年，未出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移，乳房外觀和生活質(zhì)量均得到了較好的維持。然而，并非所有LuminalB型乳腺癌患者都適合NSM。對于一些年齡較大、身體狀況較差，無法耐受術(shù)后復雜輔助治療的患者，或者腫瘤大小、位置等條件不理想，難以保證手術(shù)安全性的患者，傳統(tǒng)全乳切除術(shù)可能是更為合適的選擇。一項對LuminalB型乳腺癌患者手術(shù)方式與預后關(guān)系的研究顯示，在接受NSM的患者中，若術(shù)后未能按時完成輔助治療，其局部復發(fā)風險明顯增加，5年局部復發(fā)率可達到10%-15%；而接受傳統(tǒng)全乳切除術(shù)的患者，即使輔助治療不規(guī)范，其局部復發(fā)率相對較低，在5%-8%左右。這表明，對于LuminalB型乳腺癌患者，手術(shù)方式的選擇不僅要考慮腫瘤的分子特征，還需綜合考慮患者的整體情況，以確?；颊吣軌颢@得最佳的治療效果和預后。4.2.