江蘇醫(yī)保服務(wù)管理制度一、總則（一）目的為了加強(qiáng)江蘇醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)國(guó)家及江蘇省有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于江蘇省內(nèi)所有提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店及相關(guān)醫(yī)保服務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家和江蘇省醫(yī)保法律法規(guī)及政策規(guī)定，確保醫(yī)保服務(wù)活動(dòng)合法、規(guī)范。2.保障權(quán)益原則以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。3.公平公正原則對(duì)待所有參保人員一視同仁，公平公正地執(zhí)行醫(yī)保政策，合理使用醫(yī)?；?。4.控費(fèi)增效原則加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用控制，提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫龠M(jìn)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量提升。二、醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)申請(qǐng)與審批1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店申請(qǐng)成為醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面申請(qǐng)，并提供相關(guān)材料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、人員資質(zhì)證明、管理制度等。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，進(jìn)行實(shí)地考察評(píng)估，重點(diǎn)審查機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、管理水平、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面，符合條件的予以批準(zhǔn)并簽訂服務(wù)協(xié)議。（二）服務(wù)協(xié)議管理1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)?；鹗褂霉芾?、違約責(zé)任等條款。2.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議要求提供醫(yī)保服務(wù)，不得擅自變更服務(wù)內(nèi)容或降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行檢查評(píng)估，對(duì)違反協(xié)議的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，視情節(jié)輕重給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)直至解除服務(wù)協(xié)議等處理。（三）人員管理1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備熟悉醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)知識(shí)和操作技能的專（兼）職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)管理工作。2.對(duì)從事醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員和藥店從業(yè)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，使其掌握醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、結(jié)算流程等知識(shí)，確保準(zhǔn)確為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。三、醫(yī)保服務(wù)流程（一）就醫(yī)流程1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)持本人醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證掛號(hào)就診。2.醫(yī)生根據(jù)參保人員病情進(jìn)行診斷治療，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，合理檢查、合理用藥、合理治療。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦對(duì)就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行審核，確認(rèn)符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定后，進(jìn)行結(jié)算報(bào)銷。屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于個(gè)人支付的費(fèi)用，由參保人員直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。（二）購(gòu)藥流程1.參保人員在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)出示本人醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。2.藥店銷售人員根據(jù)參保人員需求，提供藥品并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，不得銷售目錄外藥品串換目錄內(nèi)藥品等違規(guī)行為。3.藥店定期將醫(yī)保購(gòu)藥數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與管理（一）費(fèi)用結(jié)算方式1.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算采取總額控制下的多種結(jié)算方式，如按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等。具體結(jié)算方式根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型和服務(wù)特點(diǎn)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月規(guī)定時(shí)間內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表及相關(guān)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按照結(jié)算方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。（二）費(fèi)用審核1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審查費(fèi)用的合理性、合規(guī)性。審核內(nèi)容包括就醫(yī)診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。2.對(duì)于審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供相關(guān)說(shuō)明和整改措施。3.對(duì)違規(guī)費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付，并按照服務(wù)協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理。（三）醫(yī)保基金管理1.醫(yī)?；饘?shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占、挪用。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，定期編制基金收支預(yù)算和決算，確?；鸢踩?。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r的監(jiān)督檢查，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高基金使用效益。五、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查方式包括現(xiàn)場(chǎng)檢查、非現(xiàn)場(chǎng)檢查（數(shù)據(jù)分析等）。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況、醫(yī)保政策落實(shí)情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制情況等。3.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。（二）考核評(píng)價(jià)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)考核評(píng)價(jià)體系，制定考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核評(píng)價(jià)。2.考核指標(biāo)包括服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費(fèi)用控制、信息系統(tǒng)建設(shè)、參保人員滿意度等方面。3.根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提出整改意見(jiàn)，連續(xù)考核不合格的，按照服務(wù)協(xié)議規(guī)定處理。六、醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)與管理（一）系統(tǒng)建設(shè)要求1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，建設(shè)完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算、數(shù)據(jù)上傳、信息查詢等功能。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對(duì)接，確保數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確、及時(shí)、安全。3.系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)功能，保障醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的完整性和安全性。（二）系統(tǒng)使用與維護(hù)1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的使用管理，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。操作人員應(yīng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，熟悉系統(tǒng)操作流程，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。2.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，及時(shí)處理系統(tǒng)故障和問(wèn)題，保證系統(tǒng)功能的有效性和穩(wěn)定性。3.做好醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全管理，設(shè)置不同用戶權(quán)限，防止數(shù)據(jù)泄露和濫用。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)存在下列行為之一的，屬于醫(yī)保違規(guī)行為：違反醫(yī)保診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的；分解住院、掛床住院、虛報(bào)住院人數(shù)等騙取醫(yī)?；鸬模淮畵Q藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等套取醫(yī)?；鸬?；偽造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)保基金的；其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。2.參保人員存在下列行為之一的，屬于醫(yī)保違規(guī)行為：冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)購(gòu)藥的；偽造虛假醫(yī)療票據(jù)報(bào)銷的；其他騙取醫(yī)?；鸬男袨?。（二）處理措施1.對(duì)于定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，給予以下處理：警告；限期整改；暫停醫(yī)保服務(wù)[X]個(gè)月；解除服務(wù)協(xié)議。同時(shí)，追回違規(guī)騙取的醫(yī)?；穑凑者`規(guī)金額的一定比例處以罰款。2.對(duì)于參保人員的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違規(guī)報(bào)