第十章第二節(jié)

病毒性肝炎病人的護(hù)理1案例導(dǎo)入患者，男性，55歲，訴乏力、納差伴尿色加深1個(gè)月?；颊呔裎遥つw鞏膜黃染。體檢：T37.5℃，R21次/分，BP105/70mmHg,HR90次/分。外院查肝功能示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶445IU/L,總膽紅素203.7umol/L,前白蛋白60g/L。B超提示：腹腔積液。問題：〔1〕請(qǐng)寫出護(hù)理問題?！?〕應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？23一、概述——定義病毒性肝炎簡(jiǎn)稱肝炎,是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯娜硇詡魅静?，臨床表現(xiàn)為納差、腹脹、乏力、惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛、低熱等病癥，少數(shù)患者可出現(xiàn)鞏膜皮膚黃染，或于頸前或上胸部出現(xiàn)蜘蛛痣。4一、概述——分類

一〕按病原學(xué)分類:甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。二〕按臨床表現(xiàn)的特征分類:急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤膽型肝炎、肝炎肝硬化。

5一、概述——流行病學(xué)

1、甲型肝炎傳染源：主要是急性期病人和隱性感染者。傳播途徑：主要經(jīng)糞-口傳播。人群易感性：抗HAV陰性者均易感。感染后免疫力可持續(xù)終身。62、乙型肝炎傳染源：急、慢性乙型肝炎患者和病毒攜帶者均可傳播乙型肝炎，慢性患者和HBsAg攜帶者是乙型肝炎最主要的傳染源。傳播途徑：血液傳播〔主要〕、生活密切接觸傳播〔次要〕、母嬰傳播。人群易感性：HBsAg陰性者均易感，感染或接種疫苗后出現(xiàn)抗-HBs-抗體者具有免疫力。73、丙型肝炎傳染源：急、慢性病人和病毒攜帶者，尤以病毒攜帶者有重要的意義。傳播途徑：與乙型肝炎相似。人群易感性：各個(gè)年齡組均普遍易感。目前檢測(cè)到的抗HCV并非保護(hù)性抗體。84、丁型肝炎傳染源與傳播途徑與乙型肝炎相似。人類對(duì)HDV普遍易感。目前仍未發(fā)現(xiàn)HDV的保護(hù)性抗體。

5、戊型肝炎傳染源與傳播途徑與甲肝相似。戊肝病人或隱性感染者是主要傳染源，主要經(jīng)糞-口傳播。發(fā)病者主要見于成年人，孕婦感染HEV者病死率高?？笻EV多在感染后短期內(nèi)消失。9一、概述——病理改變

其根本病變?yōu)楦渭?xì)胞腫脹，氣球樣變性或嗜酸性變性，可有點(diǎn)灶狀或融合性壞死或凋亡小體，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及庫(kù)普弗細(xì)胞增生肥大。慢性病例可見肝纖維增生形成纖維間隔。肝衰竭可見肝細(xì)胞大量壞死。10二、護(hù)理評(píng)估——臨床表現(xiàn)1、急性肝炎〔1〕急性黃疸型肝炎：分三期，病程1-4個(gè)月。1〕黃疸前期：平均持續(xù)5-7天。顯著乏力、消化道病癥等。2〕黃疸期：持續(xù)2-6周。發(fā)熱消退，但尿色更黃，鞏膜、皮膚黃染，約2周到達(dá)頂峰。肝大、質(zhì)軟，輕壓痛，局部輕度脾大。血膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高、尿膽紅素陽(yáng)性。3〕恢復(fù)期：平均持續(xù)4周。111、急性肝炎〔2〕急性無(wú)黃疸型肝炎僅表現(xiàn)為消化道病癥，肝功能呈輕、中度異常。122、慢性肝炎〔1〕輕度：病情較輕，病癥不明顯，或雖有病癥但肝功能僅1項(xiàng)或2項(xiàng)異常?！?〕中度：病癥、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查介于輕度和重度之間?！?〕重度：有明顯或持續(xù)出現(xiàn)的肝炎病癥、體征，包括疲乏、納差、厭油、腹脹、腹瀉；面色灰暗、蜘蛛痣、肝掌或肝、脾大。肝功能持續(xù)異常。133、重型肝炎〔肝衰竭〕〔1〕臨床表現(xiàn)：1〕黃疸迅速加深，血清膽紅素高于171umol/L。2〕肝臟進(jìn)行性縮小，出現(xiàn)肝臭。3〕出血傾向，凝血酶原活動(dòng)度〔PTA〕低于40%4〕迅速出現(xiàn)腹水、中毒性鼓腸。5〕肝性腦病6〕肝腎綜合征14〔2〕分型：急性肝衰竭亞急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭發(fā)病誘因多為起病后未適當(dāng)休息、營(yíng)養(yǎng)不良、嗜酒、服用損害肝臟藥物、妊娠或合并感染等。15165、肝炎后肝硬化在肝炎根底上開展為肝硬化，表現(xiàn)為肝功能異常及門靜脈高壓。17二、護(hù)理評(píng)估——實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1、血清酶檢測(cè)2、血清蛋白檢測(cè)3、血清和尿膽紅素檢測(cè)4、凝血酶原活動(dòng)度檢查5、血氨濃度監(jiān)測(cè)6、肝炎病毒病原學(xué)〔標(biāo)志物〕檢測(cè)18〔1〕甲型肝炎：1〕血清-HAV-IgM：是HAV近期感染的指標(biāo)，是確診甲型肝炎最主要的標(biāo)志物。2〕血清抗-HAV-IgG：為保護(hù)性抗體，見于甲型肝炎疫苗接種后或既往感染HAV的患者。19〔2〕乙型肝炎HBsAg陽(yáng)性見于HBV感染者?？?HBs為保護(hù)性抗體，陽(yáng)性提示可能通過預(yù)防接種或過去感染HBV并產(chǎn)生免疫力。HBeAg陽(yáng)性是病毒復(fù)制活潑與傳染性強(qiáng)的指標(biāo)之一?？?HBe抗體陽(yáng)性一是HBV復(fù)制減少或停止，傳染性較弱；另一種是HBV前C區(qū)基因發(fā)生變異，HBV復(fù)制仍然活潑，有較強(qiáng)的傳染性，甚至病情加重。HBcAg陽(yáng)性，說明HBV有復(fù)制，因檢測(cè)難度較大，故較少用于臨床常規(guī)檢測(cè)。20IgM型抗-HBc抗體存在于急性期或慢性乙型肝炎發(fā)作期；IgG型抗-HBc抗體是過去感染的標(biāo)志。乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸〔HBVDNA〕陽(yáng)性提示HBV的存在、復(fù)制、傳染性強(qiáng)?！?〕丙型肝炎1)丙型肝炎病毒核糖核酸(HCVRNA):在病程早期即可出現(xiàn)。2)丙型肝炎病毒抗體〔抗-HCV抗體〕：是HCV感染的標(biāo)志物而不是保護(hù)性抗體。21〔4〕丁型肝炎血清或肝組織中的HDAg和HDVRNA陽(yáng)性有確診意義。〔5〕戊型肝炎常檢測(cè)抗-HEV-IgM及抗-HEV-IgG，兩者均可作為近期感染的指標(biāo)。22三、治療要點(diǎn)

1、急性肝炎〔1〕一般及支持療法〔2〕護(hù)肝藥物〔3〕抗病毒治療232、慢性肝炎〔1〕一般保肝藥物和支持療法〔2〕降轉(zhuǎn)氨酶的藥物〔3〕免疫調(diào)控藥物〔4〕抗病毒治療：干擾素、核苷〔酸〕類藥物。〔5〕中醫(yī)中藥治療：活血化瘀藥物和抗纖維化治療243、肝衰竭〔1〕一般治療及支持療法〔2〕促進(jìn)肝細(xì)胞再生〔3〕并發(fā)癥的防治1〕出血防治：止血藥物；給予新鮮血漿或凝血因子復(fù)合物；H2受體拮抗劑如雷尼替丁、法莫替丁等；必要時(shí)使用環(huán)狀十四氨基酸等生長(zhǎng)抑制；出現(xiàn)DIC時(shí)，補(bǔ)充凝血成分，慎用肝素。

252627〔4〕人工肝支持系統(tǒng)〔ALSS〕和肝移植：目的是替代已喪失的肝功能，去除患者血中的毒性物質(zhì)，延長(zhǎng)生存時(shí)間，為肝移植贏得時(shí)機(jī)?！?〕中醫(yī)中藥：可用茵梔黃注射液輔助治療。28四、護(hù)理問題1、體溫過高與病毒感染、繼發(fā)感染、大量肝細(xì)胞壞死有關(guān)。2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與膽鹽沉著刺激皮膚瘙癢；腹水形成、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。3、有感染的危險(xiǎn)與免疫功能低下有關(guān)。4、焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)憂疾病的預(yù)后有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、腎衰竭。29五、護(hù)理目標(biāo)

1、體溫下降至正常。2、保持皮膚完好、無(wú)腹水和肝腎并發(fā)癥。3、對(duì)疾病的發(fā)生開展了解，生活規(guī)律、勞逸結(jié)合，并能做到有效預(yù)防并發(fā)癥。4、無(wú)消極悲觀情緒，正確對(duì)待疾病，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。30六、護(hù)理措施

〔一〕活動(dòng)無(wú)耐力1、休息與活動(dòng)急性肝炎、慢性肝炎活動(dòng)期、肝衰竭應(yīng)臥床休息。肝功能正常1-3個(gè)月后可恢復(fù)日?；顒?dòng)及工作，防止過度勞累和重體力勞動(dòng)。2、生活護(hù)理病情嚴(yán)重者需協(xié)助患者做好進(jìn)餐、沐浴、大小便等生活護(hù)理。31〔二〕營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量

1、介紹合理飲食的重要性2、飲食原那么〔1〕肝炎急性期：清淡、易消化、富含維生素的流食。如進(jìn)食量太少，可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充。〔2〕黃疸消退期：食欲好轉(zhuǎn)后，可逐漸增加飲食，少食多餐，應(yīng)防止暴飲暴食?！?〕肝炎后肝硬化、肝衰竭：可進(jìn)低脂、低鹽、高熱量、高維生素、易消化的飲食；血氨偏高、有肝性腦病的前驅(qū)病癥時(shí)應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；合并腹水、少尿者應(yīng)限鈉、限水。32〔4〕各型肝炎患者的飲食禁忌：不宜長(zhǎng)期攝入高糖高熱量飲食。腹脹者可減少產(chǎn)氣食品的攝入。各型肝炎患者均應(yīng)禁飲酒，防止脂肪變性和致癌。3、觀察胃腸道病癥4、評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)情況33〔三〕出血

1、觀察出血的表現(xiàn)應(yīng)密切觀察生命體征，注意出血程度。2、及時(shí)抽血查血型、血紅蛋白及凝血功能等，并配血備用。3、告知患者不要用手挖鼻或用牙簽剔牙、不用硬牙刷刷牙；注射部位交替使用，注射后局部至少按壓10-15分鐘；鼓勵(lì)進(jìn)食高維生素、易消化軟食，禁食過硬和粗糙的食物。4、假設(shè)發(fā)生出血時(shí)，根據(jù)不同出血部位給以相應(yīng)護(hù)理。34〔四〕干擾素治療的不良反響

1、用藥前宣教2、用藥期間護(hù)理〔1〕發(fā)熱反響〔2〕胃腸道反響〔3〕脫發(fā)〔4〕肝功能損害〔5〕神經(jīng)精神病癥〔6〕周圍血象改變3、定期復(fù)查35〔五〕心理護(hù)理主動(dòng)跟患者進(jìn)行交流，撫慰患者，并耐心講解疾病的發(fā)生開展過程，指導(dǎo)患者正確對(duì)待疾病，保持穩(wěn)定、積極的情緒，加強(qiáng)鍛煉，解釋說明各項(xiàng)治療及護(hù)理的目的，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。36〔六〕健康指導(dǎo)

1、疾病預(yù)防指導(dǎo)〔1〕甲型和戊型肝炎應(yīng)預(yù)防消化道傳播〔2〕乙、丙、丁型肝炎預(yù)防重點(diǎn)那么在于防止通過血液和體液傳播2、保護(hù)易感人群3、意外暴露后的預(yù)防4、疾病知識(shí)指導(dǎo)5、用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)37七、護(hù)