中醫(yī)康復(fù)感染管理制度總則1.目的為加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)機(jī)構(gòu)感染管理，有效預(yù)防和控制感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者和醫(yī)護(hù)人員的健康與安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本中醫(yī)康復(fù)機(jī)構(gòu)內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師、行政人員等，以及在機(jī)構(gòu)內(nèi)接受康復(fù)治療的患者。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《中醫(yī)醫(yī)院感染管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)制定。組織管理1.感染管理委員會(huì)成立以機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為主任，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的感染管理委員會(huì)。負(fù)責(zé)制定、修訂和完善感染管理制度；審議感染管理工作計(jì)劃和總結(jié)；協(xié)調(diào)解決感染管理工作中的重大問(wèn)題；定期組織對(duì)感染管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.感染管理部門設(shè)立獨(dú)立的感染管理部門，配備專職的感染管理人員。負(fù)責(zé)具體落實(shí)感染管理制度；對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)感染情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和報(bào)告；指導(dǎo)和監(jiān)督各科室的感染防控工作；開(kāi)展感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育；參與感染事件的調(diào)查和處理。3.科室感染管理小組各科室成立以科室主任為組長(zhǎng)的感染管理小組，負(fù)責(zé)本科室感染防控措施的落實(shí)；組織本科室人員學(xué)習(xí)感染防控知識(shí)；對(duì)本科室感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)和報(bào)告；配合感染管理部門開(kāi)展相關(guān)工作。人員管理1.人員培訓(xùn)新入職人員必須接受醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、感染防控基本知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、職業(yè)防護(hù)等。定期組織全體工作人員進(jìn)行感染防控知識(shí)培訓(xùn)，每年不少于[X]次。培訓(xùn)形式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)等多種方式，確保培訓(xùn)效果。根據(jù)不同崗位的特點(diǎn)，開(kāi)展針對(duì)性的感染防控培訓(xùn)。如對(duì)醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)培訓(xùn)無(wú)菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理等；對(duì)康復(fù)治療師重點(diǎn)培訓(xùn)治療設(shè)備的清潔消毒、患者之間的交叉感染防控等；對(duì)行政后勤人員重點(diǎn)培訓(xùn)環(huán)境衛(wèi)生管理、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)等。2.人員考核將感染防控知識(shí)納入工作人員績(jī)效考核內(nèi)容，考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤。定期對(duì)工作人員進(jìn)行感染防控知識(shí)考核，考核方式包括理論考試、操作考核、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)等。對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考和再次培訓(xùn)，仍不合格的人員采取相應(yīng)的處罰措施。3.職業(yè)防護(hù)為工作人員提供必要的職業(yè)防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等，并確保其正確使用。定期組織職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，提高工作人員的自我防護(hù)意識(shí)和技能。培訓(xùn)內(nèi)容包括職業(yè)暴露的原因、危害、預(yù)防措施以及發(fā)生職業(yè)暴露后的處理方法等。建立職業(yè)暴露登記和報(bào)告制度，工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和感染管理部門，并采取相應(yīng)的處理措施。感染管理部門對(duì)職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記、跟蹤和隨訪，評(píng)估職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)和建議。環(huán)境與設(shè)施管理1.診療環(huán)境清潔與消毒制定診療環(huán)境清潔消毒制度，明確清潔消毒的流程、方法、頻率和責(zé)任人。保持診療區(qū)域環(huán)境整潔，每天進(jìn)行濕式清掃，定期進(jìn)行全面清潔消毒。地面、墻壁、門窗等表面應(yīng)保持清潔，無(wú)污垢、無(wú)灰塵。對(duì)治療室、病房、康復(fù)訓(xùn)練室等重點(diǎn)區(qū)域，每天至少進(jìn)行[X]次清潔消毒，遇污染時(shí)及時(shí)進(jìn)行消毒。消毒方法應(yīng)根據(jù)不同的環(huán)境和物品選擇合適的消毒劑，如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸、過(guò)氧化氫等，并嚴(yán)格按照消毒劑的使用說(shuō)明進(jìn)行配制和使用。定期對(duì)診療環(huán)境進(jìn)行微生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的區(qū)域及時(shí)進(jìn)行整改，分析原因并采取有效的防控措施。2.通風(fēng)與空調(diào)系統(tǒng)管理加強(qiáng)診療區(qū)域的通風(fēng)換氣，保持空氣清新。每天至少開(kāi)窗通風(fēng)[X]次，每次通風(fēng)時(shí)間不少于[X]分鐘。如使用空調(diào)系統(tǒng)，應(yīng)定期對(duì)空調(diào)進(jìn)行清潔和消毒，確?？照{(diào)系統(tǒng)正常運(yùn)行，空氣過(guò)濾器應(yīng)定期清洗或更換。對(duì)集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)，每年至少進(jìn)行[X]次全面檢測(cè)和清洗消毒，檢測(cè)項(xiàng)目包括送風(fēng)質(zhì)量、微生物指標(biāo)、化學(xué)污染物等。檢測(cè)結(jié)果應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，如不符合要求應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改。3.醫(yī)療設(shè)備與物品管理建立醫(yī)療設(shè)備與物品管理制度，對(duì)設(shè)備和物品的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用、維護(hù)、消毒、報(bào)廢等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程管理。新購(gòu)置的醫(yī)療設(shè)備和物品應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，具有有效的衛(wèi)生許可證或醫(yī)療器械注冊(cè)證。設(shè)備和物品在使用前應(yīng)進(jìn)行清潔和消毒，確保其安全性和有效性。對(duì)常用的診療設(shè)備，如康復(fù)治療儀、理療儀、針灸針等，應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒和維護(hù)保養(yǎng)，按照設(shè)備使用說(shuō)明書(shū)的要求進(jìn)行操作和管理。對(duì)重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范進(jìn)行處理，確保滅菌效果。醫(yī)療物品應(yīng)分類存放，標(biāo)識(shí)清晰。無(wú)菌物品應(yīng)存放于無(wú)菌區(qū)域，并有明顯的標(biāo)識(shí)，按照有效期先后順序使用。一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行采購(gòu)、使用和管理，不得重復(fù)使用，用后應(yīng)及時(shí)毀形、消毒并按醫(yī)療廢物處理。4.醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，按照《醫(yī)療廢物分類目錄》對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、存放和轉(zhuǎn)運(yùn)。醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用的包裝袋、利器盒進(jìn)行收集，包裝袋應(yīng)符合防滲漏、防銳器穿透等要求，利器盒應(yīng)符合安全、密閉、便于銷毀的要求。醫(yī)療廢物收集后應(yīng)及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處理，不得自行處理或轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)采用專用的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，并做好防護(hù)措施，防止醫(yī)療廢物泄漏和擴(kuò)散。建立醫(yī)療廢物登記制度，對(duì)醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量、去向等進(jìn)行詳細(xì)記錄，登記資料至少保存[X]年。5.污水處理本機(jī)構(gòu)的污水處理設(shè)施應(yīng)正常運(yùn)行，確保污水達(dá)標(biāo)排放。按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對(duì)污水進(jìn)行分類收集、處理和監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)污水處理設(shè)施的日常維護(hù)和管理，定期對(duì)污水處理設(shè)備進(jìn)行檢查、維修和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。對(duì)污水處理過(guò)程中產(chǎn)生的污泥等廢棄物，應(yīng)按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處理。定期對(duì)污水進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括化學(xué)需氧量、生化需氧量、氨氮、總磷、糞大腸菌群等。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)排放標(biāo)準(zhǔn)要求，如不符合要求應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，分析原因并采取有效的處理措施。消毒隔離管理1.消毒滅菌原則根據(jù)物品的性能、污染程度選擇合適的消毒滅菌方法。耐高溫、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品可選用環(huán)氧乙烷滅菌、過(guò)氧化氫低溫等離子體滅菌等；對(duì)受到細(xì)菌芽孢、真菌孢子污染的物品，應(yīng)選用高水平消毒或滅菌方法。嚴(yán)格遵守消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)和校準(zhǔn)，保證其性能穩(wěn)定可靠。消毒滅菌后的物品應(yīng)妥善保存，在有效期內(nèi)使用。無(wú)菌物品的保存環(huán)境應(yīng)清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度和濕度應(yīng)符合要求。2.隔離措施根據(jù)患者的病情和感染狀況，采取相應(yīng)的隔離措施。對(duì)確診或疑似傳染病患者應(yīng)進(jìn)行單間隔離，如條件不允許，可采取同種病原體感染患者安置在同一病房的方式進(jìn)行隔離。隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識(shí)，配備必要的防護(hù)用品和消毒設(shè)備。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離制度，穿戴合適的防護(hù)用品，按照規(guī)定的流程進(jìn)行操作，防止交叉感染。對(duì)隔離患者的分泌物、排泄物、嘔吐物等應(yīng)進(jìn)行及時(shí)、有效的處理，按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理。對(duì)隔離病房的環(huán)境和物品應(yīng)定期進(jìn)行消毒，患者出院或轉(zhuǎn)出后，應(yīng)對(duì)病房進(jìn)行終末消毒。3.手衛(wèi)生管理加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)及時(shí)洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液、干手用品等，并確保其正常使用。在每個(gè)診療區(qū)域、病房、治療室等均應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施，方便醫(yī)護(hù)人員和患者使用。定期對(duì)手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)和考核，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察、問(wèn)卷調(diào)查等方式了解醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。對(duì)依從性低的科室和個(gè)人進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)和督促，提高手衛(wèi)生的執(zhí)行率。感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告1.感染監(jiān)測(cè)建立完善的感染監(jiān)測(cè)體系，對(duì)醫(yī)院感染病例、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果等進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)和被動(dòng)監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方式。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例，感染管理部門定期對(duì)全院住院患者進(jìn)行醫(yī)院感染病例的篩查和統(tǒng)計(jì)分析。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)包括對(duì)診療環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療用水等進(jìn)行微生物檢測(cè)。消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)包括對(duì)消毒滅菌設(shè)備的性能、消毒劑的濃度、滅菌物品的無(wú)菌狀況等進(jìn)行檢測(cè)。監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。定期對(duì)感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和總結(jié)，繪制醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原菌分布等圖表，分析感染發(fā)生的趨勢(shì)、原因和危險(xiǎn)因素，為制定感染防控措施提供依據(jù)。2.感染報(bào)告醫(yī)院感染病例實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)告本科室感染管理小組組長(zhǎng)；科室感染管理小組組長(zhǎng)應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)核實(shí)情況后報(bào)告醫(yī)院感染管理部門；醫(yī)院感染管理部門應(yīng)在接到報(bào)告后[X]小時(shí)內(nèi)進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并及時(shí)向分管院長(zhǎng)和相關(guān)部門報(bào)告。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的要求，在[X]小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，并立即采取有效的控制措施，積極救治患者，防止感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。定期向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和相關(guān)機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和感染管理工作情況，接受上級(jí)部門的監(jiān)督和指導(dǎo)?？咕幬锕芾?.抗菌藥物使用原則嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。避免無(wú)指征使用抗菌藥物，防止濫用抗菌藥物導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用劑量、療程和聯(lián)合用藥。能用窄譜抗菌藥物的，不用廣譜抗菌藥物；能用單一抗菌藥物的，不聯(lián)合使用抗菌藥物。加強(qiáng)抗菌藥物的分級(jí)管理，根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)。嚴(yán)格按照分級(jí)管理規(guī)定使用抗菌藥物，特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師會(huì)診同意后，方可開(kāi)具處方。2.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)建立抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)制度，定期對(duì)全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、各類抗菌藥物的使用比例、細(xì)菌耐藥率等。每月對(duì)各科室抗菌藥物的使用情況進(jìn)行排名和公示，對(duì)使用量排名靠前的抗菌藥物進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。分析抗菌藥物使用不合理的原因，及時(shí)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)生，并督促其進(jìn)行整改。定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)工作，對(duì)抗菌藥物的使用合理性進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)病歷點(diǎn)評(píng)、專項(xiàng)檢查等方式，檢查抗菌藥物的使用指征、劑量、療程、聯(lián)合用藥等是否合理，對(duì)存在問(wèn)題的醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話、培訓(xùn)和考核等處理措施。3.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期對(duì)臨床分離的病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，了解細(xì)菌的耐藥情況。監(jiān)測(cè)范圍包括常見(jiàn)的病原菌，如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等。及時(shí)分析細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，繪制細(xì)菌耐藥趨勢(shì)圖，為臨床抗菌藥物的合理使用提供依據(jù)。對(duì)耐藥率較高的病原菌，應(yīng)采取有效的防控措施，如加強(qiáng)感染防控、調(diào)整抗菌藥物使用策略等。定期向臨床醫(yī)生反饋細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)信息，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物。同時(shí)，將細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果與醫(yī)院感染管理工作相結(jié)合，分析細(xì)菌耐藥與醫(yī)院感染發(fā)生的關(guān)系，采取針對(duì)性的措施降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定感染管理部門每年應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要和工作人員的實(shí)際情況，制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、感染防控基本知識(shí)、消毒隔離技術(shù)、職業(yè)防護(hù)、抗菌藥物合理使用等方面。2.培訓(xùn)實(shí)施按照培訓(xùn)計(jì)劃組織開(kāi)展培訓(xùn)工作，確保培訓(xùn)質(zhì)量。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式，以滿足不同培訓(xùn)對(duì)象的需求。培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，考核方式包括理論考試、操作考核、撰寫(xiě)心得體會(huì)等。對(duì)考核合格的人員頒發(fā)培訓(xùn)合格證書(shū)，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考和再次培訓(xùn)，直至合格為止。3.教育宣傳加強(qiáng)醫(yī)院感染防控知識(shí)的宣傳教育，提高全體工作人員和患者的感染防控意識(shí)。通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部刊物、宣傳欄、電子顯示屏、微信公眾號(hào)等多種渠道，宣傳醫(yī)院感染防控知識(shí)和相關(guān)法律法規(guī)。對(duì)新入院患者及其家屬進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)的宣傳教育，告知患者和家屬醫(yī)院感染的危害、預(yù)防措施以及配合治療的注意事項(xiàng)等。在病房?jī)?nèi)張貼感染防控宣傳海報(bào)，發(fā)放宣傳手冊(cè)，提高患者和家屬的自我防護(hù)能力。監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查感染管理部門定期對(duì)各科室的感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實(shí)情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物使用情況等。監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、人員訪談等方式進(jìn)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，要求科室限期整改。2.考核