鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院病歷管理制度一、總則（一）目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院全體醫(yī)護人員及涉及病歷管理的相關(guān)部門和人員。（三）病歷定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（四）管理原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)符合國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定。2.真實性原則：病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準確、完整、及時。3.保密性原則：嚴格保護患者隱私，防止病歷信息泄露。4.完整性原則：確保病歷資料的齊全和完整，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。修改時，應(yīng)當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5.病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。（二）門（急）診病歷書寫規(guī)范1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當由掛號人員或患者本人填寫，但就診科室、就診日期、診斷由接診醫(yī)師填寫。3.門（急）診病歷記錄分為初診記錄和復診記錄。初診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。復診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。4.門（急）診病歷應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。（三）住院病歷書寫規(guī)范1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房記錄應(yīng)當于患者入院1周內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等進行討論的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的風險及應(yīng)對措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉誘導及效果、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。三、病歷質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制組織成立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院分管領(lǐng)導擔任組長，醫(yī)務(wù)科、護理部負責人及各臨床科室主任為成員。負責制定病歷質(zhì)量控制標準，定期對病歷質(zhì)量進行檢查、評估和反饋。（二）質(zhì)量控制標準1.完整性：病歷資料應(yīng)齊全，各項記錄應(yīng)按規(guī)定填寫完整，不得缺項。2.準確性：病歷內(nèi)容應(yīng)真實、準確，診斷明確，治療措施得當，數(shù)據(jù)準確無誤。3.及時性：病歷書寫應(yīng)及時，各項記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成。4.規(guī)范性：病歷書寫應(yīng)符合書寫規(guī)范要求，字跡工整，表述準確，格式統(tǒng)一。（三）質(zhì)量檢查與評估1.定期檢查：病歷質(zhì)量控制小組每月對歸檔病歷進行隨機抽查，檢查數(shù)量不少于當月出院病歷總數(shù)的10%。2.專項檢查：針對病歷書寫中存在的突出問題或薄弱環(huán)節(jié)，開展專項檢查。3.質(zhì)量評估：根據(jù)質(zhì)量控制標準，對每份病歷進行評分，評估病歷質(zhì)量等級。病歷質(zhì)量等級分為甲級、乙級、丙級，甲級病歷率應(yīng)不低于90%。（四）反饋與整改1.及時反饋：病歷質(zhì)量控制小組對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行梳理分析，及時向相關(guān)科室和人員反饋。2.限期整改：相關(guān)科室和人員應(yīng)針對反饋的問題，制定整改措施，限期整改。3.跟蹤復查：病歷質(zhì)量控制小組對整改情況進行跟蹤復查，確保問題得到有效解決。四、病歷歸檔與保管（一）歸檔要求1.住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)整理歸檔，由科室指定專人負責。2.歸檔病歷應(yīng)保持整齊、完整，按照規(guī)定的順序排列，不得隨意拆散、涂改、偽造。3.門（急）診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后及時回收，整理歸檔。（二）保管期限1.住院病歷的保管期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般為30年。2.門（急）診病歷的保管期限為15年。（三）保管方式1.病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，由專人負責管理。2.病歷檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保病歷資料的安全。3.采用電子病歷系統(tǒng)的，應(yīng)做好數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。五、病歷借閱與復?。ㄒ唬┙栝喴?guī)定1.因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病歷的，應(yīng)當辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。3.借閱人員不得擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。（二）復印規(guī)定1.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人有權(quán)復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（特殊治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理復印或者復制病歷資料的申請，并在規(guī)定時間內(nèi)提供復印或者復制服務(wù)。3.復印或者復制病歷資料時，應(yīng)當有患者或者其代理人在場。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。六、病歷封存與啟封（一）封存規(guī)定1.發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管。2.封存病歷資料時，醫(yī)患雙方應(yīng)當共同對病歷資料進行核對，確認無誤后在封存病歷的信封上簽名或蓋章，并注明封存日期、病歷內(nèi)容、頁數(shù)等。（二）啟封規(guī)定1.封存病歷啟封時，應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。2.啟封后的病歷資料應(yīng)當由醫(yī)療機構(gòu)保管，并按照規(guī)定繼續(xù)使用。七、病歷統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計內(nèi)容1.病歷數(shù)量統(tǒng)計：包括門（急）診病歷數(shù)量、住院病歷數(shù)量等。2.疾病譜統(tǒng)計：分析各類疾病的發(fā)