xx醫(yī)院病案管理制度一、總則1.1目的為加強(qiáng)醫(yī)院病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，特制定本制度。本制度旨在規(guī)范病案的形成、收集、整理、歸檔、保管、借閱、復(fù)印等流程，確保病案資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和保密性，為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理以及法律糾紛處理提供可靠依據(jù)。1.2適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門(mén)以及參與病案管理工作的全體人員。1.3職責(zé)分工1.醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定、修訂病案管理的規(guī)章制度和工作流程。定期檢查病案質(zhì)量，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。協(xié)調(diào)解決病案管理工作中的重大問(wèn)題。2.病案管理部門(mén)負(fù)責(zé)病案的統(tǒng)一收集、整理、編碼、歸檔、保管和借閱等工作。對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，為患者及相關(guān)部門(mén)提供病案復(fù)印服務(wù)。負(fù)責(zé)病案信息的統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。3.臨床科室負(fù)責(zé)本科室病案的書(shū)寫(xiě)、整理和上交工作，確保病案內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。安排專人負(fù)責(zé)本科室病案的管理，及時(shí)將出院病案送達(dá)病案管理部門(mén)。配合病案管理部門(mén)做好病案質(zhì)量檢查和反饋工作，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。4.醫(yī)技科室及時(shí)將本科室出具的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告送達(dá)臨床科室，確保病案資料的完整性。對(duì)涉及本科室的病案信息進(jìn)行核對(duì)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。5.職能部門(mén)醫(yī)務(wù)部門(mén)：負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門(mén)之間的工作，對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行宏觀管理和監(jiān)督。護(hù)理部門(mén)：加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的管理，確保護(hù)理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。信息部門(mén)：負(fù)責(zé)為病案管理提供信息化技術(shù)支持，保障病案信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行。二、病案的書(shū)寫(xiě)與質(zhì)量控制2.1書(shū)寫(xiě)要求1.基本要求病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委規(guī)定的格式和內(nèi)容填寫(xiě)，項(xiàng)目齊全，字跡清晰，不得隨意涂改。病程記錄應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，重點(diǎn)突出，記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、病情變化及處理措施等。醫(yī)囑單應(yīng)當(dāng)內(nèi)容準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，醫(yī)囑執(zhí)行情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，體現(xiàn)專科特點(diǎn)和病情變化。2.書(shū)寫(xiě)規(guī)范嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或符合檔案書(shū)寫(xiě)要求的字跡材料，不得使用易褪色的書(shū)寫(xiě)材料。病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。各項(xiàng)記錄應(yīng)當(dāng)注明日期，采用年、月、日順序填寫(xiě)。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.2質(zhì)量控制1.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制臨床醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)在完成醫(yī)療護(hù)理工作后及時(shí)書(shū)寫(xiě)病案，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病案。科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立病案質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對(duì)本科室病案質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.終末質(zhì)量控制病案管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，按照病案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。對(duì)甲級(jí)病案率、無(wú)丙級(jí)病案等質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定期通報(bào)檢查結(jié)果。對(duì)存在質(zhì)量問(wèn)題的病案，及時(shí)反饋給相關(guān)科室和責(zé)任人，要求限期整改。整改后仍不符合要求的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。三、病案的收集與整理3.1收集1.出院病案收集臨床科室應(yīng)當(dāng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將整理好的病案送至病案管理部門(mén)。如遇節(jié)假日或特殊情況，應(yīng)當(dāng)提前與病案管理部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，確保病案及時(shí)收集。2.死亡病案收集患者死亡后，臨床科室應(yīng)當(dāng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)將死亡病案整理后送至病案管理部門(mén)。死亡病案應(yīng)當(dāng)包括死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)、病歷資料等相關(guān)文件。3.2整理1.病案整理要求病案管理人員應(yīng)當(dāng)對(duì)收集到的病案進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，確保病案資料齊全、完整。按照規(guī)定的順序?qū)Σ“高M(jìn)行排列，一般順序?yàn)椋鹤≡翰“甘醉?yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等。去除病案中的金屬物，如訂書(shū)釘、回形針等，保持病案整潔。2.病案裝訂采用統(tǒng)一規(guī)格的病案封面和封底，按照規(guī)定的方式進(jìn)行裝訂，確保病案牢固、整齊。病案裝訂應(yīng)當(dāng)做到內(nèi)容完整、順序正確，不得缺頁(yè)、倒裝。四、病案的編碼與歸檔4.1編碼1.編碼人員資質(zhì)病案編碼人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)并取得國(guó)家認(rèn)可的編碼資格證書(shū)。2.編碼原則按照國(guó)際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編碼，確保編碼準(zhǔn)確、規(guī)范。編碼人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀病案內(nèi)容，準(zhǔn)確提煉主要診斷和主要手術(shù)操作，按照編碼規(guī)則進(jìn)行編碼。對(duì)疑難病癥的編碼，應(yīng)當(dāng)查閱相關(guān)資料或組織多學(xué)科討論，確保編碼的準(zhǔn)確性。4.2歸檔1.歸檔方式采用紙質(zhì)病案與電子病案相結(jié)合的歸檔方式。紙質(zhì)病案按照編碼順序依次排列，裝入病案架進(jìn)行存放。電子病案按照醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求進(jìn)行存儲(chǔ)和管理。2.歸檔流程病案整理裝訂并編碼后，由病案管理人員進(jìn)行歸檔。歸檔時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)病案信息，確保歸檔準(zhǔn)確無(wú)誤。在病案架上按照科室、年份、月份等順序進(jìn)行排列存放，便于查找和管理。五、病案的保管與存儲(chǔ)5.1保管期限1.住院病案住院病案的保管期限按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[X]年。涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的病案，應(yīng)當(dāng)永久保存。2.門(mén)（急）診病案門(mén)（急）診病案的保管期限一般為[X]年。5.2存儲(chǔ)條件1.紙質(zhì)病案存儲(chǔ)設(shè)立專門(mén)的病案庫(kù)房，保持庫(kù)房清潔、干燥、通風(fēng)良好，溫度控制在[X]℃[X]℃之間，濕度控制在[X]%[X]%之間。病案庫(kù)房應(yīng)當(dāng)配備防火、防盜、防蟲(chóng)、防潮、防鼠等設(shè)施，確保病案安全。病案架應(yīng)當(dāng)牢固、整齊，便于病案的存放和查找。2.電子病案存儲(chǔ)建立完善的電子病案存儲(chǔ)系統(tǒng)，采用安全可靠的存儲(chǔ)設(shè)備和存儲(chǔ)技術(shù)，確保電子病案數(shù)據(jù)的安全性和完整性。定期對(duì)電子病案數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)存儲(chǔ)在不同的介質(zhì)上，并異地存放。加強(qiáng)對(duì)電子病案存儲(chǔ)系統(tǒng)的維護(hù)和管理，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞或泄露。六、病案的借閱與復(fù)印6.1借閱1.借閱范圍因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要，醫(yī)院內(nèi)部人員可以借閱病案。外單位因工作需要借閱病案的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。2.借閱流程借閱人應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)病案借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、借閱時(shí)間等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到病案管理部門(mén)辦理借閱手續(xù)。病案管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)借閱申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合借閱條件的，予以辦理借閱手續(xù)，并登記借閱病案的名稱、數(shù)量、借閱時(shí)間、借閱人等信息。借閱人應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還病案，如需延期借閱，應(yīng)當(dāng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人應(yīng)當(dāng)愛(ài)護(hù)病案，不得涂改、轉(zhuǎn)借、損毀病案。如發(fā)現(xiàn)病案有損壞或丟失，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告病案管理部門(mén)，并按照規(guī)定進(jìn)行賠償。6.2復(fù)印1.復(fù)印范圍患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等可以申請(qǐng)復(fù)印病案資料。復(fù)印內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、體溫單、醫(yī)囑單等?；颊弑救藦?fù)印病案資料的，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證件；患者代理人復(fù)印病案資料的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證件、授權(quán)委托書(shū)。2.復(fù)印流程申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)病案復(fù)印申請(qǐng)表，注明復(fù)印內(nèi)容、目的等信息，到病案管理部門(mén)辦理復(fù)印手續(xù)。病案管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合復(fù)印條件的，按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印。復(fù)印病案資料應(yīng)當(dāng)使用A4紙張，確保字跡清晰、內(nèi)容完整。病案管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)復(fù)印的病案資料加蓋病案管理專用章，并登記復(fù)印時(shí)間、申請(qǐng)人、復(fù)印內(nèi)容等信息。七、病案的統(tǒng)計(jì)與分析7.1統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.病案數(shù)量統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院各科室每月、每年出院病案數(shù)量、門(mén)（急）診病案數(shù)量等。2.疾病分類統(tǒng)計(jì)按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院收治的疾病進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，分析疾病譜的變化趨勢(shì)。3.手術(shù)操作統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)醫(yī)院各科室手術(shù)名稱、手術(shù)例數(shù)、手術(shù)成功率等信息。4.醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)甲級(jí)病案率、無(wú)丙級(jí)病案率、平均住院日、治愈率、好轉(zhuǎn)率等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。7.2分析方法1.定期分析病案管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)病案統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，每月、每季度、每年撰寫(xiě)病案統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告。分析報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括數(shù)據(jù)基本情況、變化趨勢(shì)、存在問(wèn)題及改進(jìn)建議等內(nèi)容。2.專題分析根據(jù)醫(yī)院管理需要，針對(duì)特定的疾病、手術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題等進(jìn)行專題分析，為醫(yī)院決策提供