臨床路徑工作管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院臨床路徑管理，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室開展臨床路徑工作的管理。（三）基本原則1.遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制定科學(xué)、合理、實(shí)用的臨床路徑。2.以患者為中心，體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高患者滿意度。3.持續(xù)改進(jìn)臨床路徑工作，不斷優(yōu)化診療流程和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、臨床路徑管理組織與職責(zé)（一）臨床路徑管理委員會(huì)1.組成由醫(yī)院院長擔(dān)任主任委員，副院長擔(dān)任副主任委員，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)量管理科、財(cái)務(wù)科、信息科等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人及各臨床科室主任為成員。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)審議醫(yī)院臨床路徑管理工作的規(guī)劃、計(jì)劃和相關(guān)制度。（2）協(xié)調(diào)解決臨床路徑管理工作中的重大問題。（3）對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)估和指導(dǎo)。（二）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組1.組成由醫(yī)務(wù)科科長擔(dān)任組長，護(hù)理部副主任、質(zhì)量管理科科長及各臨床科室醫(yī)療組長為成員。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)制定臨床路徑的具體實(shí)施細(xì)則和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。（2）對(duì)各臨床科室臨床路徑的實(shí)施情況進(jìn)行定期檢查和評(píng)價(jià)。（3）收集、分析臨床路徑實(shí)施過程中的數(shù)據(jù)和信息，提出改進(jìn)建議。（三）臨床科室臨床路徑管理小組1.組成由臨床科室主任擔(dān)任組長，科室醫(yī)療組長、護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為成員。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本科室臨床路徑的組織實(shí)施和日常管理。（2）組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)臨床路徑相關(guān)知識(shí)和技能。（3）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，及時(shí)調(diào)整診療方案和護(hù)理計(jì)劃。（4）定期對(duì)本科室臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。三、臨床路徑的制定與實(shí)施（一）臨床路徑的制定1.臨床科室選擇適宜的病種，組織專家團(tuán)隊(duì)，結(jié)合國內(nèi)外臨床診療指南、規(guī)范和醫(yī)院實(shí)際情況，制定臨床路徑文本。2.臨床路徑文本應(yīng)包括路徑適用對(duì)象、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案、診療流程、護(hù)理措施、變異處理、療效評(píng)估等內(nèi)容。3.臨床路徑文本制定后，需經(jīng)臨床路徑管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。（二）臨床路徑的實(shí)施1.臨床科室接到臨床路徑管理任務(wù)后，應(yīng)組織科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉臨床路徑的內(nèi)容和要求。2.患者入院后，經(jīng)評(píng)估符合臨床路徑適用對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)的，主管醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)將患者納入臨床路徑，并告知患者及其家屬。3.主管醫(yī)師按照臨床路徑文本規(guī)定的診療流程和治療方案，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士按照護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行護(hù)理措施。4.在臨床路徑實(shí)施過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切觀察患者病情變化，及時(shí)處理變異情況，并做好記錄。5.臨床路徑實(shí)施過程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高患者的自我管理能力和對(duì)治療的依從性。（三）變異管理1.變異是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)的偏離路徑的情況。變異分為可避免變異、不可避免變異和病情變化變異。2.主管醫(yī)師發(fā)現(xiàn)變異后，應(yīng)及時(shí)分析變異原因，評(píng)估變異對(duì)患者治療效果和住院時(shí)間的影響，并填寫《臨床路徑變異記錄表》。3.對(duì)于可避免變異，應(yīng)及時(shí)采取措施進(jìn)行糾正；對(duì)于不可避免變異和病情變化變異，應(yīng)組織專家進(jìn)行討論，制定合理的處理方案，并在《臨床路徑變異記錄表》中詳細(xì)記錄。4.定期對(duì)臨床路徑變異情況進(jìn)行分析總結(jié)，查找變異原因，采取針對(duì)性措施進(jìn)行改進(jìn)，不斷優(yōu)化臨床路徑。四、臨床路徑的質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)（一）質(zhì)量控制1.臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組定期對(duì)各臨床科室臨床路徑的實(shí)施情況進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括路徑準(zhǔn)入、診療流程執(zhí)行、變異處理、醫(yī)療文書書寫等。2.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)量管理科等職能部門按照各自職責(zé)，對(duì)臨床路徑實(shí)施過程中的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、藥品使用、設(shè)備運(yùn)行等進(jìn)行日常監(jiān)督檢查。3.臨床科室臨床路徑管理小組應(yīng)加強(qiáng)本科室臨床路徑實(shí)施過程中的自我檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（二）效果評(píng)價(jià)1.臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組定期對(duì)臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括住院天數(shù)、住院費(fèi)用、治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度等。2.采用定量與定性相結(jié)合的方法，對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。通過數(shù)據(jù)分析，對(duì)比實(shí)施臨床路徑前后的相關(guān)指標(biāo)變化，評(píng)估臨床路徑的實(shí)施效果。3.根據(jù)臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)結(jié)果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，不斷完善臨床路徑。五、臨床路徑的培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.醫(yī)院定期組織臨床路徑相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象包括臨床路徑管理委員會(huì)成員、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組成員、臨床科室臨床路徑管理小組成員及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床路徑的基本概念、制定方法、實(shí)施流程、變異管理、質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)等。3.培訓(xùn)方式采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式，提高培訓(xùn)效果。（二）考核1.建立臨床路徑考核制度，對(duì)臨床路徑相關(guān)人員的培訓(xùn)效果和工作質(zhì)量進(jìn)行考核。2.考核內(nèi)容包括臨床路徑知識(shí)掌握程度、路徑實(shí)施情況、變異處理能力、醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度等。3.考核結(jié)果與個(gè)人績效掛鉤，對(duì)考核優(yōu)秀的人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或相應(yīng)處罰。六、臨床路徑的信息化管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)建立臨床路徑信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)臨床路徑的電子化管理，包括路徑文本制定、路徑準(zhǔn)入、診療流程執(zhí)行、變異記錄、質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)等功能。2.臨床路徑信息化管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院現(xiàn)有的HIS、LIS、PACS等信息系統(tǒng)進(jìn)行無縫對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，提高工作效率。（二）數(shù)據(jù)采集與分析1.臨床路徑信息化管理系統(tǒng)自動(dòng)采集臨床路徑實(shí)施過程中的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括患者基本信息、診療信息、護(hù)理信息、費(fèi)用信息等。2.定期對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，生成臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)報(bào)告，為臨床路徑的持續(xù)改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持。七、臨床路徑工作的激勵(lì)與約束機(jī)制（一）激勵(lì)機(jī)制1.醫(yī)院設(shè)立臨床路徑工作專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，對(duì)在臨床路徑實(shí)施過程中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.表彰和獎(jiǎng)勵(lì)的形式包括頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金、晉升晉級(jí)等，以激發(fā)醫(yī)務(wù)人員參與臨床路徑工作的積極性和主動(dòng)性。（二）約束機(jī)制1.將臨床路徑實(shí)施情況納入科室綜合目標(biāo)考核體系，對(duì)臨床路徑實(shí)施效果差、違反路徑規(guī)定的科室進(jìn)行扣分，并與科室績效掛鉤。2.對(duì)未按照臨床路徑要求實(shí)施診療行為、導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量下降或患者投訴的醫(yī)務(wù)人員