三級(jí)醫(yī)院病歷管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)工作人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的病歷資料的管理。3.定義本制度所稱病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。二、病歷的書寫1.基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.門（急）診病歷書寫要求門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)逐項(xiàng)填寫。門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門（急）診病歷記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，記錄患者就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見等內(nèi)容。3.住院病歷書寫要求住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況、醫(yī)師簽名、日期等。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告科室、報(bào)告醫(yī)師等。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。三、病歷的審核1.審核人員及職責(zé)科室主任負(fù)責(zé)本科室病歷的審核工作，對(duì)病歷的質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，確保病歷書寫符合規(guī)范要求。醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查審核，對(duì)病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見和建議。醫(yī)院設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，由醫(yī)院管理人員、臨床專家、護(hù)理專家等組成，負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督和管理。2.審核內(nèi)容病歷書寫的完整性，包括各項(xiàng)記錄是否齊全，有無(wú)缺項(xiàng)。病歷書寫的準(zhǔn)確性，包括診斷、治療措施、病情描述等是否準(zhǔn)確無(wú)誤。病歷書寫的規(guī)范性，包括書寫格式、字體、術(shù)語(yǔ)、簽名等是否符合要求。病歷書寫的及時(shí)性，包括各項(xiàng)記錄是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。3.審核流程科室主任在患者出院前對(duì)本科室病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知經(jīng)治醫(yī)師修改。經(jīng)治醫(yī)師修改后，再次提交科室主任審核，直至病歷質(zhì)量符合要求。醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對(duì)全院病歷進(jìn)行抽查審核，將審核結(jié)果反饋給科室，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)。病歷質(zhì)量控制小組對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督和管理，對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題的病歷進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤和整改。四、病歷的歸檔與保管1.歸檔要求住院病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的順序整理、裝訂成冊(cè)，并在患者出院后及時(shí)歸檔。門（急）診病歷應(yīng)當(dāng)由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供門（急）診病歷的復(fù)印件。歸檔病歷應(yīng)當(dāng)保持整潔、完整，不得隨意涂改、偽造、隱匿、銷毀。2.保管期限住院病歷的保管期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。門（急）診病歷的保管期限由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行確定，但不得少于15年。3.保管方式病歷應(yīng)當(dāng)存放在專門的病歷檔案室或病案管理科，實(shí)行集中統(tǒng)一管理。病歷檔案室或病案管理科應(yīng)當(dāng)配備必要的設(shè)施設(shè)備，如檔案柜、防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷的安全保管。電子病歷應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行備份和存儲(chǔ)，確保電子病歷的安全、完整和可追溯。五、病歷的借閱與復(fù)印1.借閱規(guī)定因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。借閱病歷應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸還，不得轉(zhuǎn)借他人。借閱病歷應(yīng)當(dāng)妥善保管，不得遺失、損壞、涂改、偽造、隱匿、銷毀。2.復(fù)印規(guī)定患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等可以按照規(guī)定申請(qǐng)復(fù)印病歷。申請(qǐng)復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明，并按照規(guī)定填寫復(fù)印申請(qǐng)表。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在受理申請(qǐng)后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供病歷復(fù)印件，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定收取費(fèi)用。六、病歷的封存與啟封1.封存規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無(wú)法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定。2.啟封規(guī)定封存病歷資料的啟封應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行。啟封后的病歷資料應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保管，不得遺失、損壞、涂改、偽造、隱匿、銷毀。七、病歷的質(zhì)量監(jiān)控與考核1.質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改?？剖抑魅呜?fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的日常監(jiān)控，對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行定期分析和總結(jié)，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。醫(yī)院設(shè)立病歷質(zhì)量投訴渠道，接受患者及家屬對(duì)病歷質(zhì)量的投訴和建議，及時(shí)處理并反饋處理結(jié)果。2.考核辦法