鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)保管理制度總則1.目的為加強鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)保診療行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家和地方醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)療實際情況，制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于在本地區(qū)從事鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)工作，并與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議的鄉(xiāng)村醫(yī)生及所在衛(wèi)生室。3.基本原則（1）堅持保障基本醫(yī)療的原則，嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄范圍，確保參保人員獲得合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。（2）遵循公平、公正、公開的原則，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)流程，保障醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?。（3）強化監(jiān)督管理，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和水平，促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。醫(yī)保服務(wù)管理1.服務(wù)協(xié)議簽訂鄉(xiāng)村醫(yī)生所在衛(wèi)生室應(yīng)與當?shù)蒯t(yī)保部門簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)、服務(wù)內(nèi)容、費用結(jié)算等事項。衛(wèi)生室要嚴格履行協(xié)議約定，確保醫(yī)保服務(wù)的規(guī)范開展。2.人員資質(zhì)與培訓（1）從事醫(yī)保服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生須具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)醫(yī)保部門備案。（2）鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)積極參加醫(yī)保部門組織的各類培訓，及時掌握醫(yī)保政策法規(guī)、診療規(guī)范、信息系統(tǒng)操作等知識技能，不斷提高醫(yī)保服務(wù)水平。3.診療服務(wù)規(guī)范（1）嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度，按照診療規(guī)范和臨床路徑為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。（2）準確診斷病情，合理用藥、治療，嚴格掌握出入院標準，杜絕掛床住院、分解住院等違規(guī)行為。（3）認真書寫醫(yī)療文書，做到病歷書寫規(guī)范、準確、完整，記錄清晰，為醫(yī)保審核提供真實可靠的依據(jù)。醫(yī)保目錄管理1.藥品目錄使用（1）鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)嚴格按照醫(yī)保藥品目錄范圍為參保人員提供藥品服務(wù)，不得使用目錄外藥品（急救、搶救等特殊情況除外）。（2）在使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時，要優(yōu)先選用療效確切、價格合理的品種，不得超劑量、超療程用藥。（3）建立藥品庫存管理制度，確保藥品購進渠道合法，質(zhì)量合格，并做好藥品的出入庫登記和盤點工作。2.診療項目管理（1）嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療項目目錄，規(guī)范診療服務(wù)行為。對于目錄內(nèi)的診療項目，要嚴格按照規(guī)定的收費標準和支付政策執(zhí)行。（2）不得擅自開展醫(yī)保診療項目目錄外的診療服務(wù)，如確因病情需要開展新項目，應(yīng)提前向醫(yī)保部門備案，并告知參保人員。3.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理（1）合理配置必要的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施設(shè)備，確保其符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定和臨床使用要求。（2）按照醫(yī)保規(guī)定的支付范圍和標準使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，不得超標準收費或提供與病情無關(guān)的設(shè)施服務(wù)。醫(yī)保費用結(jié)算與支付1.費用結(jié)算方式（1）鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生室應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算周期和方式，定期報送醫(yī)保費用結(jié)算資料。（2）醫(yī)保費用結(jié)算采用總額控制、按月結(jié)算、年終清算的方式。衛(wèi)生室應(yīng)確保結(jié)算數(shù)據(jù)的真實、準確、完整，不得虛報、漏報費用。2.費用審核與支付（1）醫(yī)保部門對衛(wèi)生室報送的費用結(jié)算資料進行審核，重點審核醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性、費用明細的合理性、醫(yī)保目錄的執(zhí)行情況等。（2）經(jīng)審核無誤的醫(yī)保費用，醫(yī)保部門按照規(guī)定的支付比例和標準及時足額支付給衛(wèi)生室。對于審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費用，醫(yī)保部門不予支付，并按照相關(guān)規(guī)定進行處理。3.費用公示與查詢（1）衛(wèi)生室應(yīng)定期將醫(yī)保費用結(jié)算情況進行公示，接受參保人員和社會監(jiān)督。公示內(nèi)容包括就診人次、醫(yī)療費用明細、醫(yī)保支付金額等。（2）參保人員有權(quán)查詢本人的醫(yī)保費用結(jié)算情況，衛(wèi)生室應(yīng)提供便利的查詢服務(wù)。醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.信息系統(tǒng)使用與維護（1）鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生室應(yīng)配備必要的計算機設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)設(shè)施，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運行。（2）指定專人負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作和管理，嚴格按照系統(tǒng)操作規(guī)程進行業(yè)務(wù)處理，不得擅自修改、刪除系統(tǒng)數(shù)據(jù)。（3）定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行維護和升級，保障系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性，確保醫(yī)保服務(wù)信息的及時準確傳遞。2.信息安全管理（1）加強醫(yī)保信息安全防護，采取有效的安全措施，防止醫(yī)保信息泄露、丟失或被篡改。（2）嚴格控制信息系統(tǒng)的用戶權(quán)限，操作人員應(yīng)妥善保管個人賬號和密碼，不得轉(zhuǎn)借他人使用。（3）對涉及醫(yī)保信息的數(shù)據(jù)備份和存儲進行規(guī)范管理，確保數(shù)據(jù)的完整性和可追溯性。醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核1.日常監(jiān)督檢查（1）醫(yī)保部門定期或不定期對鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生室的醫(yī)保服務(wù)行為進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括診療服務(wù)規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)保目錄使用情況、費用結(jié)算情況、信息系統(tǒng)操作情況等。（2）衛(wèi)生室應(yīng)積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻撓或隱瞞不報。2.年度考核（1）醫(yī)保部門每年對鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生室的醫(yī)保服務(wù)工作進行年度考核，考核結(jié)果作為次年簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、費用支付等的重要依據(jù)。（2）年度考核內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、費用控制、患者滿意度等方面，考核指標和評分標準由醫(yī)保部門制定并公布。3.違規(guī)處理（1）對于在醫(yī)保服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，醫(yī)保部門將根據(jù)情節(jié)輕重，按照相關(guān)規(guī)定給予警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等處理措施。（2）違規(guī)行為涉及醫(yī)保基金損失的，鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生室應(yīng)負責追回違規(guī)費用，并按照規(guī)定承擔相應(yīng)的責任。醫(yī)保投訴與舉報處理1.投訴舉報渠道（1）設(shè)立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，向社會公布，方便參保人員和群眾對鄉(xiāng)村醫(yī)生衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)違規(guī)行為進行投訴舉報。（2）在衛(wèi)生室顯著位置張貼投訴舉報提示，告知參保人員投訴舉報的方式和途徑。2.投訴舉報受理與處理（1）醫(yī)保部門接到投訴舉報后，應(yīng)及時受理，并進行調(diào)查核實。對于實名投訴舉報的，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)將處理結(jié)果反饋給投訴舉報人。（2）調(diào)查核實過程中，要認真聽取雙方當事人的陳述和申辯，收集相關(guān)證據(jù)材料，確保處理結(jié)果客觀公正。（3）對經(jīng)