臨床輸血病歷管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)臨床輸血病歷的規(guī)范化管理，保證輸血治療安全、有效、合理，提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及臨床輸血治療的科室及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。3.定義臨床輸血病歷是指與患者輸血治療相關(guān)的所有醫(yī)療文書記錄，包括輸血申請(qǐng)單、輸血記錄單、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單等，是反映患者輸血治療過程及效果的重要依據(jù)。4.管理職責(zé)醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查臨床輸血病歷的管理工作，協(xié)調(diào)解決管理過程中出現(xiàn)的問題。輸血科：負(fù)責(zé)臨床輸血病歷的審核、保存及相關(guān)信息的統(tǒng)計(jì)分析，為臨床輸血治療提供技術(shù)支持。臨床科室：負(fù)責(zé)本科室臨床輸血病歷的書寫、整理、歸檔及保管，確保病歷的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。二、輸血申請(qǐng)單管理1.申請(qǐng)?zhí)顚懸笈R床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情及輸血適應(yīng)證，認(rèn)真填寫輸血申請(qǐng)單。申請(qǐng)單內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息（姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)等）、診斷、輸血目的、既往輸血史及不良反應(yīng)史、血型、擬輸血成分及數(shù)量等。申請(qǐng)單填寫應(yīng)字跡清晰、準(zhǔn)確、完整，不得涂改。如有涂改，需在涂改處加蓋醫(yī)師印章。2.申請(qǐng)審核與簽署輸血申請(qǐng)單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫后，交上級(jí)醫(yī)師審核簽字。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審核申請(qǐng)內(nèi)容，確保輸血指征明確、申請(qǐng)合理。審核后的輸血申請(qǐng)單應(yīng)由科室主任或副主任醫(yī)師再次審核并簽字確認(rèn)。對(duì)于特殊情況或大量用血申請(qǐng)，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批。3.申請(qǐng)?zhí)峤粫r(shí)間輸血申請(qǐng)單應(yīng)在輸血治療前至少[X]小時(shí)提交至輸血科。急診用血除外，但應(yīng)在輸血后及時(shí)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)。對(duì)于擇期手術(shù)患者，手術(shù)科室應(yīng)提前評(píng)估患者輸血需求，合理安排輸血申請(qǐng)時(shí)間，避免因申請(qǐng)延誤影響手術(shù)進(jìn)行。三、輸血記錄單管理1.記錄內(nèi)容要求輸血記錄單應(yīng)在輸血過程中由專人負(fù)責(zé)實(shí)時(shí)記錄。記錄內(nèi)容包括患者基本信息、輸血開始時(shí)間、輸血結(jié)束時(shí)間、輸血成分及數(shù)量、輸血速度、患者生命體征變化（體溫、脈搏、血壓、呼吸等）、輸血不良反應(yīng)情況及處理措施等。記錄應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆，字跡工整、清晰，不得遺漏重要信息。輸血過程中如有特殊情況或異常事件發(fā)生，應(yīng)詳細(xì)記錄事件經(jīng)過及處理情況。2.記錄審核與簽字輸血結(jié)束后，輸血記錄單應(yīng)由輸血執(zhí)行者及核對(duì)者共同簽字確認(rèn)。核對(duì)者應(yīng)認(rèn)真核對(duì)輸血記錄單內(nèi)容與輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽信息是否一致，確保輸血過程準(zhǔn)確無誤。輸血記錄單審核合格后，交科室護(hù)士長(zhǎng)審核簽字，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查記錄的完整性及規(guī)范性，并對(duì)輸血過程的安全性負(fù)責(zé)。3.整理與歸檔輸血記錄單應(yīng)在輸血結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)整理完畢，并與輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽等一并歸入患者病歷中?？剖覒?yīng)指定專人負(fù)責(zé)病歷整理工作，確保病歷資料的有序存放，便于查閱和保管。四、輸血不良反應(yīng)回報(bào)單管理1.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)輸血過程中及輸血后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，并及時(shí)進(jìn)行處理。輸血不良反應(yīng)處理后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，詳細(xì)描述不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間、癥狀、處理措施及結(jié)果等。2.回報(bào)單填寫要求輸血不良反應(yīng)回報(bào)單應(yīng)填寫準(zhǔn)確、完整，不得隱瞞或漏報(bào)重要信息?；貓?bào)單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師簽字確認(rèn)，并加蓋科室印章。對(duì)于嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)（如過敏性休克、急性溶血反應(yīng)等），應(yīng)立即報(bào)告科室主任及醫(yī)務(wù)科，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫詳細(xì)的書面報(bào)告，提交至輸血科。3.回報(bào)單審核與處理輸血科收到輸血不良反應(yīng)回報(bào)單后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核。對(duì)于一般性不良反應(yīng)，輸血科應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行分析討論，提出處理建議，并反饋給臨床科室。對(duì)于嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，輸血科應(yīng)聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、檢驗(yàn)科等相關(guān)科室進(jìn)行調(diào)查處理，查找原因，采取相應(yīng)措施，防止類似事件再次發(fā)生。調(diào)查結(jié)果及處理情況應(yīng)記錄在案，并上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理部門。五、臨床輸血病歷書寫規(guī)范1.基本要求臨床輸血病歷應(yīng)使用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、診斷等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，嚴(yán)禁偽造、篡改病歷。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水或中性筆，計(jì)算機(jī)打印的病歷須符合病歷書寫基本規(guī)范的要求。2.輸血申請(qǐng)單書寫規(guī)范輸血申請(qǐng)單應(yīng)按照規(guī)定格式填寫，各項(xiàng)內(nèi)容應(yīng)齊全、準(zhǔn)確。輸血目的應(yīng)明確，輸血指征應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范要求。患者血型及輸血史等信息應(yīng)準(zhǔn)確無誤，如患者有特殊輸血需求或輸血禁忌證，應(yīng)在申請(qǐng)單中注明。3.輸血記錄單書寫規(guī)范輸血記錄單應(yīng)詳細(xì)記錄輸血過程中的各項(xiàng)信息，包括輸血開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、輸血成分及數(shù)量、輸血速度、患者生命體征變化等。輸血過程中如有輸血不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)詳細(xì)記錄不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、處理措施及處理結(jié)果等。4.輸血不良反應(yīng)回報(bào)單書寫規(guī)范輸血不良反應(yīng)回報(bào)單應(yīng)在不良反應(yīng)發(fā)生后及時(shí)填寫，內(nèi)容應(yīng)包括不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間、癥狀、體征、處理措施及轉(zhuǎn)歸情況等。對(duì)于嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，應(yīng)詳細(xì)描述事件經(jīng)過及搶救過程，注明是否進(jìn)行了輸血相關(guān)檢驗(yàn)及檢查，檢查結(jié)果如何等。六、臨床輸血病歷審核制度1.審核人員職責(zé)輸血科負(fù)責(zé)臨床輸血病歷的審核工作，審核人員應(yīng)由具備豐富輸血專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)技術(shù)人員擔(dān)任。審核人員應(yīng)認(rèn)真審核病歷內(nèi)容，確保輸血申請(qǐng)合理、輸血記錄準(zhǔn)確、輸血不良反應(yīng)回報(bào)及時(shí)完整。對(duì)于不符合要求的病歷，應(yīng)及時(shí)通知臨床科室修改補(bǔ)充。2.審核內(nèi)容要點(diǎn)輸血申請(qǐng)單審核要點(diǎn)：包括輸血指征是否明確、輸血成分及數(shù)量是否合理、患者血型及輸血史等信息是否準(zhǔn)確、申請(qǐng)單簽字是否齊全等。輸血記錄單審核要點(diǎn)：記錄內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確，輸血過程描述是否清晰，輸血不良反應(yīng)記錄及處理是否符合規(guī)范等。輸血不良反應(yīng)回報(bào)單審核要點(diǎn)：回報(bào)內(nèi)容是否真實(shí)、準(zhǔn)確，處理措施是否得當(dāng)，嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告是否及時(shí)等。3.審核流程與反饋輸血科收到臨床輸血病歷后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成審核工作。審核通過的病歷，審核人員簽字確認(rèn)后歸檔保存。對(duì)于審核不通過的病歷，輸血科應(yīng)填寫審核意見反饋單，詳細(xì)說明存在的問題及修改要求，及時(shí)反饋給臨床科室。臨床科室應(yīng)在接到反饋單后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成病歷修改，并重新提交審核。七、臨床輸血病歷保存與借閱制度1.保存制度臨床輸血病歷應(yīng)按照醫(yī)院病歷管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行保存，保存期限為[X]年。保存期滿后，由醫(yī)院病案管理部門按照規(guī)定進(jìn)行銷毀處理。輸血科應(yīng)建立臨床輸血病歷檔案庫(kù)，對(duì)病歷進(jìn)行分類存放，便于查閱和管理。檔案庫(kù)應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等設(shè)施，確保病歷資料的安全。2.借閱制度因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱臨床輸血病歷的，應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)單，注明借閱目的、借閱病歷種類及數(shù)量、借閱時(shí)間等，經(jīng)科室主任簽字同意后，到輸血科辦理借閱手續(xù)。輸血科應(yīng)嚴(yán)格控制病歷借閱范圍，借閱期限不得超過[X]個(gè)工作日。借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、偽造、損毀。借閱期滿后，借閱人員應(yīng)及時(shí)歸還病歷，輸血科管理人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷完整性及準(zhǔn)確性，無誤后辦理歸還手續(xù)。如發(fā)現(xiàn)病歷有損壞或丟失情況，借閱人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。八、臨床輸血病歷質(zhì)量考核制度1.考核標(biāo)準(zhǔn)制定醫(yī)務(wù)科應(yīng)會(huì)同輸血科制定臨床輸血病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋病歷書寫規(guī)范、審核制度執(zhí)行情況、保存與借閱管理等方面內(nèi)容?？己藰?biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確各項(xiàng)考核指標(biāo)的具體要求及評(píng)分方法，確保考核工作客觀、公正、可量化。2.考核方式與周期臨床輸血病歷質(zhì)量考核采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行。定期檢查每季度開展一次，不定期抽查根據(jù)實(shí)際工作情況適時(shí)進(jìn)行?？己巳藛T應(yīng)按照考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床科室的輸血病歷進(jìn)行逐一檢查，記錄存在的問題，并按照評(píng)分方法進(jìn)行打分。3.結(jié)果反饋與整改考核結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)向臨床科室反饋考核結(jié)果。對(duì)于考核成績(jī)優(yōu)秀的科室，予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于存在問題較多的科室，下達(dá)整改