診所醫(yī)療文書管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)診所醫(yī)療文書管理，規(guī)范醫(yī)療文書書寫、保管、使用等行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本診所全體醫(yī)務(wù)人員。3.基本原則醫(yī)療文書管理應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。二、醫(yī)療文書的分類與組成1.分類門診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷等。住院病歷：涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、體溫單等。醫(yī)療證明文件：如診斷證明、病假證明、轉(zhuǎn)院證明等。其他醫(yī)療文書：如會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等。2.組成以住院病歷為例，其具體組成如下：住院病案首頁：包含患者基本信息、住院信息、診斷信息、治療信息等，是住院病歷的核心索引。入院記錄：由患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷等部分組成，是對患者入院時(shí)病情的全面記錄。病程記錄：是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括病情變化、診療措施及效果、上級醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、疑難問題討論記錄、病情告知記錄等。手術(shù)記錄：手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。麻醉記錄：麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄，應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及維持、麻醉期間用藥、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉效果、術(shù)中病情變化及處理、術(shù)畢患者情況等。護(hù)理記錄：護(hù)士對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括患者基本信息、病情觀察、護(hù)理措施及效果、健康教育等。檢驗(yàn)報(bào)告：各種實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的記錄，如血液、尿液、生化、免疫等檢驗(yàn)報(bào)告。檢查報(bào)告：包括影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等）、超聲檢查、心電圖檢查等報(bào)告。醫(yī)囑單：醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的各種診療指令，分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。體溫單：記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入量等情況的表格。三、醫(yī)療文書書寫規(guī)范1.基本要求醫(yī)療文書應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡工整、清晰，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀。書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各項(xiàng)記錄應(yīng)注明日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.門診病歷書寫規(guī)范初診病歷應(yīng)包括就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處理意見等內(nèi)容。復(fù)診病歷應(yīng)記錄就診日期、科別、主訴、本次病史、體格檢查、必要的輔助檢查、診斷、處理意見、醫(yī)師簽名等。門診病歷中的診斷應(yīng)明確，處理意見應(yīng)具體，用藥應(yīng)規(guī)范。3.住院病歷書寫規(guī)范住院病案首頁應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容認(rèn)真填寫，確保信息準(zhǔn)確無誤。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診患者應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，對病情變化、診療措施及效果等應(yīng)詳細(xì)記錄。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)描述手術(shù)過程，包括手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、處理方法等。麻醉記錄應(yīng)準(zhǔn)確記錄麻醉過程及相關(guān)情況。護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情變化及時(shí)記錄，體現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性和動(dòng)態(tài)性。檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告應(yīng)及時(shí)粘貼在病歷相應(yīng)位置，并注明檢查日期。醫(yī)囑單應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，字跡清晰，不得涂改。新開醫(yī)囑、停止醫(yī)囑及更改醫(yī)囑應(yīng)注明日期和時(shí)間，并簽名。體溫單應(yīng)按要求準(zhǔn)確記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入量等情況，繪制清晰、準(zhǔn)確。四、醫(yī)療文書的審核與修改1.審核醫(yī)師書寫完成的醫(yī)療文書，應(yīng)由上級醫(yī)師及時(shí)審核。審核內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性等。護(hù)理記錄應(yīng)由護(hù)士長或上級護(hù)士進(jìn)行審核，確保記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。審核人員應(yīng)在審核后的醫(yī)療文書上簽名，并注明審核日期。2.修改醫(yī)療文書如需修改，應(yīng)在原記錄上劃雙線，在其上方書寫正確內(nèi)容，并注明修改日期。修改處應(yīng)由修改人簽名。嚴(yán)禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)在修改處注明修改日期，并簽名。五、醫(yī)療文書的保管1.保管責(zé)任診所各科室負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療文書的收集、整理和暫時(shí)保管。診所病案室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療文書的集中保管和歸檔工作。2.保管期限門診病歷保存期限不得少于15年。住院病歷保存期限不得少于30年。醫(yī)療證明文件等其他醫(yī)療文書應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定和實(shí)際需要確定保存期限。3.保管方式醫(yī)療文書應(yīng)按照類別、時(shí)間順序進(jìn)行整理、裝訂，整齊存放。病案室應(yīng)配備專門的病案柜、病案架等保管設(shè)備，保持病案存放環(huán)境整潔、干燥、通風(fēng)，防止病案損壞、丟失、霉變等。電子病歷應(yīng)進(jìn)行備份存儲，確保數(shù)據(jù)安全。備份存儲設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止數(shù)據(jù)丟失。六、醫(yī)療文書的查閱與借閱1.查閱診所內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱醫(yī)療文書，應(yīng)填寫《醫(yī)療文書查閱申請表》，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病案室查閱。查閱時(shí)應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得將醫(yī)療文書帶出病案室。查閱人員不得擅自涂改、復(fù)制、損毀醫(yī)療文書。涉及患者隱私的醫(yī)療文書，查閱人員應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露。2.借閱因特殊情況需要借閱醫(yī)療文書的，應(yīng)填寫《醫(yī)療文書借閱申請表》，注明借閱理由、借閱期限等，經(jīng)診所負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案室辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不得超過7個(gè)工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的醫(yī)療文書，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在醫(yī)療文書上涂改、標(biāo)記、污損、拆散、轉(zhuǎn)借或丟失。借閱期滿后應(yīng)及時(shí)歸還病案室。七、醫(yī)療文書的質(zhì)量控制1.定期檢查診所應(yīng)定期對醫(yī)療文書質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、完整性、準(zhǔn)確性等。檢查周期為每月一次，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員進(jìn)行檢查。2.結(jié)果反饋檢查結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)將檢查結(jié)果反饋給各科室，并提出整改意見。各科室應(yīng)針對檢查中存在的問題，組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，及時(shí)整改，提高醫(yī)療文書質(zhì)量。3.考核評價(jià)診所應(yīng)將醫(yī)療文書質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，對醫(yī)療文書書寫質(zhì)量高的醫(yī)務(wù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題較多的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評教育，并與績效掛鉤。八、醫(yī)療文書的保密與安全1.保密制度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書保密制度，保護(hù)患者隱私。未經(jīng)患者同意，不得向他人泄露患者的醫(yī)療信息。嚴(yán)禁將醫(yī)療文書出售、轉(zhuǎn)讓或用于非醫(yī)療、教學(xué)、科研目的。2.安全防范病案室應(yīng)加強(qiáng)安全防范措施，