急性肺栓塞診斷和治療指南2025演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01一、西方國(guó)家VTE流行病學(xué)特征?發(fā)病率?普通人群中，急性肺栓塞（PE）年發(fā)病率為39-115/10萬(wàn)人，深靜脈血栓形成（DVT）年發(fā)病率為53-162/10萬(wàn)人。年齡對(duì)PE發(fā)病率影響顯著，50歲以下人群PE年發(fā)病率低于50/10萬(wàn)人，而75歲以上人群可達(dá)350/10萬(wàn)人。?致死率?美國(guó)每年約30萬(wàn)人死于VTE歐洲每年約37萬(wàn)人死于VTE，其中34%在猝死或發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，僅有7%的患者在死前得到確診。二、中國(guó)VTE流行病學(xué)現(xiàn)狀?發(fā)病率?目前我國(guó)VTE流行病學(xué)數(shù)據(jù)主要來(lái)源于住院患者，缺乏基于普通人群的數(shù)據(jù)。住院患者中急性肺栓塞發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，1997年為2.6/10萬(wàn)人，2008年升至14.5/10萬(wàn)人，2021年為14.19/10萬(wàn)人，且男性發(fā)病率略高于女性。?死亡率?2021年我國(guó)急性肺栓塞住院患者死亡率降至1.00/10萬(wàn)人，與歐美及亞洲其他國(guó)家相似，整體呈下降趨勢(shì)。三、易患因素基于病理機(jī)制（Virchow三要素）?靜脈血流淤滯?血管內(nèi)皮損傷?血液高凝狀態(tài)?按因素性質(zhì)分類(lèi)?自身因素多為永久性，如癌癥、先天性凝血功能異常環(huán)境因素多為暫時(shí)性，包括手術(shù)、長(zhǎng)途旅行、妊娠等情況。?三、VTE易患因素按遺傳與獲得性分類(lèi)?遺傳性因素包括蛋白C/S缺乏、抗凝血酶缺乏等獲得性因素有肥胖、吸煙、心力衰竭等。?按風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度（比值比）分類(lèi)?強(qiáng)易患因素包括髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷、癌癥活動(dòng)期中等易患因素有外科大手術(shù)、妊娠/產(chǎn)后、口服避孕藥弱易患因素涵蓋久坐、靜脈曲張、高齡。VTE的發(fā)生通常是多種易患因素共同作用的結(jié)果。

三、VTE易患因素項(xiàng)目OR易患因素強(qiáng)易患因素≥10下肢骨折、因心力衰竭或心房顫動(dòng)或撲動(dòng)住院、髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、重大腹部手術(shù)、心肌梗死（1個(gè)月內(nèi)）、VTE病史、產(chǎn)褥期、脊髓損傷中等易患因素2-9膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫性疾病、輸血、中心靜脈置管、雌激素替代治療、化療、癱瘓（因脊髓或腦病變所致）、應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素、激素替代療法、外傷/創(chuàng)傷、口服避孕藥、產(chǎn)后、感染、炎性腸病、惡性腫瘤（轉(zhuǎn)移瘤，則為強(qiáng)危險(xiǎn)因素）、腎病綜合征、淺靜脈血栓形成弱易患因素＜2妊娠/產(chǎn)后、臥床休息≥3d、肥胖、靜脈曲張、久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間汽車(chē)或飛機(jī)旅行）、高齡、腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）、妊娠、吸煙、靜脈淤滯急性肺栓塞病理生理學(xué)特征02一、核心機(jī)制栓子阻塞肺動(dòng)脈，引發(fā)肺動(dòng)脈收縮，造成肺血流減少或中斷，進(jìn)而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)心肌缺血壞死、心力衰竭甚至死亡。二、具體改變血流動(dòng)力學(xué)改變觸發(fā)因素：肺血管床面積減少、低氧血癥，以及血栓素-A?、5-羥色胺等縮血管因子增加。連鎖反應(yīng)：引發(fā)肺血管收縮、阻力增加，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生猝死。分期表現(xiàn)：肺血管床減少25%-30%：肺動(dòng)脈平均壓開(kāi)始升高

。減少40%-50%：肺動(dòng)脈平均壓達(dá)40mmHg，伴有右心室充盈壓升高、心指數(shù)下降

。減少超60%：肺動(dòng)脈平均壓持續(xù)升高

。減少高達(dá)85%：猝死風(fēng)險(xiǎn)急劇增加

。二、具體改變右心室功能改變初始影響：肺血管阻力驟升，加重右心室后負(fù)荷，致使室壁張力增加、右心室擴(kuò)張。繼發(fā)改變：Frank-Starling機(jī)制：右心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)、室間隔左移、左右心室收縮不同步，嚴(yán)重時(shí)心排血量下降、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定

。神經(jīng)體液調(diào)節(jié)：試圖維持循環(huán)，但由于右心室壁薄，難以代償超過(guò)40mmHg的肺動(dòng)脈平均壓，最終導(dǎo)致右心功能不全

。特殊風(fēng)險(xiǎn)：對(duì)冠心病患者形成“二重打擊”，右心室壁張力增加使右冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足，加重心肌缺血損傷，提升早期死亡風(fēng)險(xiǎn)

。二、具體改變呼吸功能改變主要表現(xiàn)：存在不同程度低氧血癥、呼吸衰竭。致病機(jī)制：心排量降低，引起中心靜脈氧飽和度下降

。栓塞區(qū)與非栓塞區(qū)血流異常，造成肺通氣/灌注（V/Q）不匹配

。約1/3患者存在卵圓孔未閉，出現(xiàn)右向左分流，加重低氧血癥

。肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞誘導(dǎo)支氣管動(dòng)脈痙攣，引發(fā)肺梗死，表現(xiàn)為咯血、胸膜炎、胸腔積液等癥狀

。診斷03一、臨床表現(xiàn)癥狀急性肺栓塞臨床表現(xiàn)受年齡、合并疾病、栓子大小、數(shù)量、栓塞部位等影響，異質(zhì)性大?？赏耆珶o(wú)癥狀，也有不同表現(xiàn)：呼吸困難：不同程度出現(xiàn)，是常見(jiàn)表現(xiàn)

。胸痛相關(guān)：肺梗死致胸膜炎性胸痛，伴發(fā)熱、咳嗽咳痰、少量咯血，易誤診肺部感染大面積栓塞可呈典型心絞痛樣胸痛，與急性右心室缺血有關(guān)，中老年冠心病患者易誤診為急性冠脈綜合征。暈厥相關(guān)：暈厥或暈厥前兆有時(shí)為唯一/首發(fā)癥狀，暈厥患者中17%由其所致，因突發(fā)左心室搏出量減少引發(fā)。一、臨床表現(xiàn)急性肺栓塞常見(jiàn)體征多樣：基礎(chǔ)生命體征及嚴(yán)重表現(xiàn)：呼吸頻率增加、心率增快、血壓下降、發(fā)紺，嚴(yán)重時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心搏驟停、梗阻性休克、持續(xù)性低血壓）

。右心功能不全相關(guān)：頸靜脈充盈/怒張/異常搏動(dòng)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、下肢水腫

。肺部體征：肺部叩診濁音，聽(tīng)診濕啰音或哮鳴音

。下肢表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（一側(cè)大腿/小腿周徑比對(duì)側(cè)超1cm）、下肢靜脈曲張

。二、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲈\斷價(jià)值有限，可出現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差增大。血漿D-二聚體檢測(cè)方法：推薦定量酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，敏感性＞95%，特異性隨年齡降低。臨床意義：陰性預(yù)測(cè)價(jià)值高，用于排除中低風(fēng)險(xiǎn)患者推薦年齡校正臨界值（＞50歲：年齡

×0.01mg/L），提升特異性。假陽(yáng)性因素：妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)、藥物（血凝酶類(lèi)、粒細(xì)胞集落刺激因子）、單克隆免疫球蛋白血癥、帶狀皰疹病毒感染等。二、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖異常表現(xiàn)：竇性心動(dòng)過(guò)速、V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/T波倒置、SⅠQⅢTⅢ

征、肺型P波、右束支傳導(dǎo)阻滯等，但敏感性和特異性低。注意：中老年胸痛患者需排除合并急性冠脈綜合征。超聲心動(dòng)圖直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)血栓。間接征象：60/60征（肺動(dòng)脈射血加速時(shí)間＜60ms，三尖瓣反流壓差＜60mmHg）、McConnell征（右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱，心尖部正常）、右心腔血栓、卵圓孔騎跨血栓。右心功能評(píng)估：右心室增大（左右徑比＞1.0）、下腔靜脈呼吸變異指數(shù)＜50%、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)、右心室收縮功能減低（三尖瓣瓣環(huán)位移＜16mm或峰值速度＜9.5cm/s）。二、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查胸部X線(xiàn)檢查肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)：肺血流量減少（Westermark征）、右肺下葉動(dòng)脈增寬（Palla征）、肺動(dòng)脈段突出、右心室擴(kuò)大。肺梗死表現(xiàn)：楔形陰影（Hampton'shump征）、盤(pán)狀肺不張、肋膈角變鈍。CTPA（CT肺動(dòng)脈造影）診斷價(jià)值：敏感性83%~90%，特異性94%~96%，為首選影像學(xué)檢查。直接征象：管腔內(nèi)充盈缺損或完全阻塞，遠(yuǎn)端血管不顯影。間接征象：楔形肺不張、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張、遠(yuǎn)端血管分支減少。注意：對(duì)＜2mm亞段血栓需結(jié)合肺V/Q顯像或肺動(dòng)脈造影。二、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查磁共振肺動(dòng)脈成像替代方案，適用于無(wú)法接受CTPA者段級(jí)以上肺栓塞特異性97%，敏感性84%，亞段檢出率低。不推薦用于無(wú)法配合憋氣或不能平臥的患者放射性核素肺V/Q顯像典型表現(xiàn)：肺段灌注缺損而通氣正常（V/Q不匹配）。結(jié)果分類(lèi)：高度可能（存在2個(gè)或多個(gè)灌注缺損不匹配節(jié)段）、中度可能（存在不匹配節(jié)段）和低度可能或正常顯像（無(wú)灌注缺損，或非節(jié)段性灌注缺損，或灌注缺損小于相應(yīng)CTPA缺損，或1~3個(gè)小亞段灌注缺損，或單個(gè)節(jié)段的匹配性灌注缺損等）。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像敏感性和特異性高于平面顯像，輻射劑量低，適用于復(fù)查。二、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查肺動(dòng)脈造影有創(chuàng)檢查，目前較少用于急性肺栓塞診斷，主要用于肺栓塞介入治療中明確栓子位置及形態(tài)。對(duì)疑似急性冠脈綜合征患者，在導(dǎo)管室排除急性冠脈綜合征后，可考慮行肺動(dòng)脈造影；若確診中、高危肺栓塞，必要時(shí)可同期行經(jīng)導(dǎo)管介入治療（CDT）。下肢靜脈加壓超聲診斷下肢DVT的首選影像學(xué)方法，對(duì)近端DVT診斷敏感性為94.2%，特異性為93.1%~94.4%，能直觀(guān)顯示血栓位置和大小。結(jié)果陽(yáng)性（受累靜脈不可壓性增加4mm）對(duì)肺栓塞具有較高陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值。二、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查易栓癥篩查適應(yīng)人群:確診急性肺栓塞且存在以下情況之一者：年齡<50歲無(wú)明顯誘因有明確VTE家族史復(fù)發(fā)性VTE少見(jiàn)部位VTE不明原因多次病理性妊娠二、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查檢查項(xiàng)目凝血指標(biāo)：凝血功能、抗凝血酶活性、蛋白C活性、蛋白S活性免疫指標(biāo)：抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、抗β2-糖蛋白I抗體、抗核抗體譜及其他自身抗體易栓癥基因檢測(cè)檢測(cè)注意事項(xiàng)抗凝蛋白檢測(cè)：建議在血栓急性期后、停止抗凝治療至少2周進(jìn)行，多次檢測(cè)均顯示抗凝蛋白水平降低，可考慮遺傳性抗凝蛋白缺陷。狼瘡抗凝物檢測(cè)：應(yīng)在抗凝治療前或停用口服抗凝藥至少1周后進(jìn)行，若結(jié)果陽(yáng)性，需在12周后復(fù)測(cè)。三、疑似急性肺栓塞患者臨床可能性評(píng)估三、疑似急性肺栓塞患者臨床可能性評(píng)估常用評(píng)分模型Wells評(píng)分與Geneva評(píng)分：其中簡(jiǎn)化版臨床實(shí)用性更強(qiáng)，有效性已被證實(shí)。YEARS模型：較Wells評(píng)分可使48%疑似患者避免CTPA檢查，為目前公認(rèn)的新模型之一。三、疑似急性肺栓塞患者臨床可能性評(píng)估四、急性肺栓塞診斷流程診斷核心步驟先評(píng)估疑似患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，再根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層展開(kāi)診斷流程。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者（疑似高危肺栓塞）緊急鑒別診斷：需迅速排除心包填塞、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、急性瓣膜功能障礙、低血容量休克等疾病。處理原則：優(yōu)先穩(wěn)定生命體征，結(jié)合床旁超聲心動(dòng)圖等檢查快速明確診斷。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者（疑似非高危肺栓塞）通常遵循“臨床可能性評(píng)估→D-二聚體檢測(cè)→影像學(xué)檢查”的路徑，避免過(guò)度醫(yī)療。四、急性肺栓塞診斷流程四、急性肺栓塞診斷流程推薦意見(jiàn)推薦對(duì)疑似高危急性肺栓塞患者進(jìn)行床旁超聲心動(dòng)圖或緊急CTPA檢查以協(xié)助診斷（Ⅰ，C）。?推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的疑似急性肺栓塞患者遵循標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞診斷流程（Ⅰ，B）。?對(duì)于病情不穩(wěn)定或無(wú)法行CTPA檢查的疑似高危急性肺栓塞患者，若超聲心動(dòng)圖證實(shí)存在右心功能障礙，推薦按照高危肺栓塞再灌注流程進(jìn)行處理（Ⅰ，C）；待患者病情穩(wěn)定后，應(yīng)考慮進(jìn)行CTPA檢查以明確診斷（Ⅱ，C）。?對(duì)臨床可能性低的疑似非高危急性肺栓塞患者，建議采用高敏或中敏方法檢測(cè)血漿D?二聚體水平（Ⅰ，A）。?推薦對(duì)臨床可能性高的疑似非高危急性肺栓塞患者進(jìn)行CTPA檢查以明確診斷（Ⅰ，B）；若存在CTPA禁忌證，可考慮選擇肺V/Q顯像作為替代檢查（Ⅱ，B）。?五、急性肺栓塞危險(xiǎn)分層及早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)總體要求：所有急性肺栓塞患者均需進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估，以預(yù)測(cè)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)，包括住院死亡率和30d內(nèi)死亡率。五、急性肺栓塞危險(xiǎn)分層及早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)高危判定：若患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，直接歸類(lèi)為高危。?中危判定?對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，需進(jìn)一步評(píng)估。當(dāng)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）達(dá)到

Ⅲ-Ⅳ

級(jí)，或其簡(jiǎn)化版（sPESI）評(píng)分≥1分，歸類(lèi)為中危。?五、急性肺栓塞危險(xiǎn)分層及早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)中高危與中低危判定：對(duì)于中?；颊撸铏z測(cè)肌鈣蛋白水平。若同時(shí)存在右心室功能障礙和肌鈣蛋白陽(yáng)性，歸類(lèi)為中高危；否則歸類(lèi)為中低危。?低危判定：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，若PESI為

Ⅰ-Ⅱ

級(jí)，或sPESI評(píng)分為0分，且無(wú)右心室功能障礙，則歸類(lèi)為低危。五、急性肺栓塞危險(xiǎn)分層及早期死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)推薦意見(jiàn)：推薦根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀況對(duì)疑似或確診急性肺栓塞患者進(jìn)行初始風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以識(shí)別早期死亡高危患者（Ⅰ，B）。?推薦將血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者分為中危和低危2類(lèi)（Ⅰ，B）。?推薦使用PESI或sPESI評(píng)分作為評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的肺栓塞嚴(yán)重程度和合并癥的工具（Ⅱa，B）。?對(duì)于急性肺栓塞患者，即使其PESI評(píng)分低或sPESI評(píng)分為0分，也應(yīng)考慮利用影像學(xué)和（或）生物標(biāo)志物評(píng)估右心室功能（Ⅱa，B）。?對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者，推薦結(jié)合臨床、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以及經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層（Ⅱb，C）。?治療04一、一般治療及呼吸循環(huán)支持一般治療及監(jiān)測(cè)?對(duì)高度疑似或確診的急性肺栓塞患者，需密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、氧飽和度、心電圖和動(dòng)脈血?dú)庾兓e極給予呼吸循環(huán)支持。在充分抗凝且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，建議盡早下床活動(dòng)。?一、一般治療及呼吸循環(huán)支持呼吸支持治療?氧療指征：動(dòng)脈血氧分壓<60mmHg或血氧飽和度<90%時(shí)，需進(jìn)行氧療。?嚴(yán)重低氧處理：嚴(yán)重低氧血癥患者，可考慮高流量氧療或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣不耐受或不配合者，可考慮有創(chuàng)機(jī)械通氣，但要警惕麻醉誘導(dǎo)、插管和正壓通氣引發(fā)的嚴(yán)重低血壓反應(yīng)。?機(jī)械通氣要點(diǎn)：采用低潮氣量（6ml/kg理想體重）較低吸氣壓（平臺(tái)壓<30cmH?O）謹(jǐn)慎使用呼氣末正壓通氣。一、一般治療及呼吸循環(huán)支持急性右心衰竭的藥物和循環(huán)支持治療?右心功能不全概況：急性肺栓塞患者中，急性右心功能不全發(fā)生率為25%-60%，合并體循環(huán)心輸出量降低是高?；颊咚劳鍪滓?。?藥物治療?擴(kuò)容治療：中心靜脈壓偏低時(shí)，考慮適當(dāng)擴(kuò)容，監(jiān)測(cè)血壓和心率變化。?低血壓治療：合并低血壓，可使用去甲腎上腺素改善心室泵功能和冠狀動(dòng)脈灌注，避免血管過(guò)度收縮致組織灌注不良。?心指數(shù)低且血壓正常治療：使用多巴酚丁胺增強(qiáng)右心收縮力、降低充盈壓，警惕心輸出量增加導(dǎo)致的V/Q不匹配加重。?血管擴(kuò)張藥物：因缺乏肺血管選擇性，臨床較少用于急性肺栓塞治療。一、一般治療及呼吸循環(huán)支持急性右心衰竭的藥物和循環(huán)支持治療?機(jī)械循環(huán)輔助支持?ECMO：是救治循環(huán)崩潰或心原性猝死高危風(fēng)險(xiǎn)患者的重要手段，目前多為小樣本回顧性研究，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)。?其他裝置：人工心臟輔助系統(tǒng)如Impella左心室輔助裝置、ProtekDuoOxy右心室輔助裝置，也有用于高危肺栓塞患者搶救性治療的報(bào)道

。二、抗凝治療抗凝治療的重要性與啟動(dòng)時(shí)機(jī)?抗凝是治療靜脈血栓栓塞癥（VTE）的基石。對(duì)于所有確診或臨床高度疑似急性肺栓塞的患者，只要不存在抗凝禁忌證，都應(yīng)盡早啟動(dòng)抗凝治療。及時(shí)進(jìn)行抗凝治療，是降低住院死亡率以及預(yù)防VTE復(fù)發(fā)的關(guān)鍵舉措。?二、抗凝治療抗凝治療禁忌證?對(duì)抗凝藥物過(guò)敏者；?存在活動(dòng)性出血的患者；?凝血功能?chē)?yán)重異常者；?患有出血性疾病的患者，例如血友病、血栓性血小板減少性紫癜；?其他與不同抗凝藥物藥理特性相關(guān)的禁忌證。?抗凝藥物分類(lèi)?目前應(yīng)用于急性肺栓塞治療的抗凝藥物，主要分為胃腸外抗凝藥物和口服抗凝藥物。二、抗凝治療抗凝治療禁忌證?對(duì)抗凝藥物過(guò)敏者；?存在活動(dòng)性出血的患者；?凝血功能?chē)?yán)重異常者；?患有出血性疾病的患者，例如血友病、血栓性血小板減少性紫癜；?其他與不同抗凝藥物藥理特性相關(guān)的禁忌證。?抗凝藥物分類(lèi)?目前應(yīng)用于急性肺栓塞治療的抗凝藥物，主要分為胃腸外抗凝藥物和口服抗凝藥物。二、抗凝治療---胃腸外抗凝藥物普通肝素基本信息及適用場(chǎng)景?作為最早人工提取的注射用抗凝藥物之一，具有半衰期短、抗凝強(qiáng)度易監(jiān)測(cè)、可迅速被魚(yú)精蛋白中和等優(yōu)點(diǎn)。?推薦用于再灌注治療前后的橋接抗凝治療，尤其適用于嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率≤30ml/min）或重度肥胖的患者。二、抗凝治療---胃腸外抗凝藥物普通肝素使用監(jiān)測(cè)指標(biāo)：使用時(shí)需監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），并根據(jù)APTT調(diào)整劑量。?監(jiān)測(cè)頻率?最初24h內(nèi)，每4-6h監(jiān)測(cè)1次APTT，確保APTT值在24h內(nèi)達(dá)到并維持在正常值的1.5-2.5倍。?達(dá)到穩(wěn)定后，每日監(jiān)測(cè)APTT。?二、抗凝治療---胃腸外抗凝藥物二、抗凝治療---胃腸外抗凝藥物普通肝素肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥類(lèi)型及特征?Ⅰ

型：常發(fā)生于使用肝素后1-2d，表現(xiàn)為血小板輕度降低，在使用肝素類(lèi)藥物的情況下可自行恢復(fù)，無(wú)需停藥和特殊處理，發(fā)生率為10%-20%。?Ⅱ型：為免疫相關(guān)性，主要特征是血小板計(jì)數(shù)顯著下降，伴或不伴嚴(yán)重血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為0.1%-5.0%。?診斷鑒別方法：國(guó)際上推薦通過(guò)

4T′s評(píng)分（基于血小板減少的數(shù)量特征、時(shí)間特征，血栓形成類(lèi)型和其他導(dǎo)致血小板減少的可能原因進(jìn)行評(píng)分），結(jié)合血小板數(shù)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、血小板減少癥抗體檢測(cè)和（或）血小板功能檢測(cè)，進(jìn)行診斷和鑒別診斷。二、抗凝治療---胃腸外抗凝藥物普通肝素肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥監(jiān)測(cè)建議：對(duì)于4T′s評(píng)分中（4-5分）或高（6-8分）度可能的患者，推薦檢測(cè)血小板減少癥抗體并持續(xù)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)

對(duì)于血小板減少癥高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議在用藥后的4-14d，至少每隔2-3d進(jìn)行1次血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)，若觀(guān)察到血小板計(jì)數(shù)下降，增加監(jiān)測(cè)頻率至1-2次/d。?處理措施：一旦確診或高度疑似血小板減少癥，應(yīng)立即停用肝素類(lèi)藥物，并轉(zhuǎn)為使用非肝素類(lèi)抗凝藥物，如比伐蘆定、阿加曲班或磺達(dá)肝癸鈉，后續(xù)維持治療多采用華法林替代。二、抗凝治療---胃腸外抗凝藥物低分子肝素基本定位?低分子肝素是急性肺栓塞胃腸外抗凝治療的首選藥物，相比普通肝素，其大出血和血小板減少癥風(fēng)險(xiǎn)更低。?給藥方式與頻率：根據(jù)體重給藥，1-2次/d皮下注射。?二、抗凝治療---胃腸外抗凝藥物低分子肝素常規(guī)監(jiān)測(cè)情況：一般無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)。?特殊人群監(jiān)測(cè)?對(duì)于高齡或腎功能不全患者，應(yīng)減量，建議監(jiān)測(cè)抗Ⅹa因子活性調(diào)整劑量，2次/d給藥時(shí)，抗Ⅹa因子活性目標(biāo)范圍為0.6-1.0U/ml。?嚴(yán)重腎功能不全患者（肌酐清除率<15ml/min）禁用。?長(zhǎng)期用藥監(jiān)測(cè)：當(dāng)?shù)头肿痈嗡丿煶檀笥?d時(shí)，需注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。二、抗凝治療---胃腸外抗凝藥物磺達(dá)肝癸鈉?藥物特性：磺達(dá)肝癸鈉是一種選擇性

Ⅹa因子抑制劑。?使用方法：根據(jù)體重給藥，1次/d，皮下注射。?監(jiān)測(cè)要求：通常無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)。?特殊人群用藥：中度腎功能不全（肌酐清除率30-59ml/min）患者劑量應(yīng)減半；嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者禁用。二、抗凝治療---胃腸外抗凝藥物阿加曲班?藥物特性：阿加曲班是精氨酸衍生小分子，屬于直接凝血酶抑制劑，通過(guò)與凝血酶的活性部位結(jié)合發(fā)揮抗凝作用，適用于血小板減少癥或疑似血小板減少癥患者，主要經(jīng)肝臟代謝，藥物清除受肝功能影響。?使用方法：推薦用法為2μg?kg?1?min?1，靜脈泵入。?監(jiān)測(cè)要求：需監(jiān)測(cè)APTT，確保其維持在基線(xiàn)值的1.5-3.0倍之間。二、抗凝治療---胃腸外抗凝藥物比伐蘆定?藥物特性：比伐蘆定通過(guò)直接并特異性抑制凝血酶活性發(fā)揮抗凝作用，適用于血小板減少癥或疑似血小板減少癥患者。?使用方法：推薦用法為起始劑量0.15-0.2mg?kg?1?h?1，靜脈滴注。?監(jiān)測(cè)要求：維持APTT在基線(xiàn)值

1.5-2.5倍。?特殊人群用藥：腎功能不全患者需減量使用。二、抗凝治療---胃腸外抗凝藥物Abelacimab?藥物特性：Abelacimab是新型、高選擇性、全人源單克隆抗體，通過(guò)作用于

Ⅺ

因子使其保持酶原活性以發(fā)揮抗凝作用。?臨床研究：ANT?005TKA研究結(jié)果顯示，單次注射Abelacimab可有效預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的發(fā)生，且出血風(fēng)險(xiǎn)較低，有望成為治療急性肺栓塞的新型生物制劑

。二、抗凝治療---口服抗凝藥物維生素K拮抗劑代表藥物及作用機(jī)制：最常用的是華法林

，通過(guò)抑制

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

等維生素K依賴(lài)的凝血因子合成發(fā)揮抗凝作用。使用方法初始推薦劑量為2.5-3.0mg，1次/d。對(duì)于老年、女性、肝腎功能障礙、慢性心力衰竭患者，或HAS?BLED評(píng)分為出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可從1.25-1.5mg開(kāi)始。二、抗凝治療---口服抗凝藥物維生素K拮抗劑監(jiān)測(cè)與重疊用藥通常需與胃腸外抗凝藥重疊應(yīng)用5d以上。監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（internationalstandardizedratio，INR）是否達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0-3.0）。INR達(dá)標(biāo)后可每1-2周檢測(cè)1次，穩(wěn)定后可每4-12周檢測(cè)1次。二、抗凝治療---口服抗凝藥物維生素K拮抗劑INR異常處理措施當(dāng)INR3.0<~4.5且無(wú)出血和出血傾向時(shí)，停藥1-3d，復(fù)查INR在2.0-3.0后恢復(fù)華法林，劑量較停藥前減少1/4。當(dāng)INR4.5<~10且無(wú)出血和出血傾向時(shí)，停藥并每1-3d復(fù)查INR，直到INR降至2.0-3.0，恢復(fù)華法林，劑量較停藥前減少1/2；恢復(fù)華法林治療5d內(nèi)復(fù)查INR，根據(jù)結(jié)果再次調(diào)整，直到INR穩(wěn)定在2.0-3.0。當(dāng)INR>10且無(wú)出血征象時(shí)，除停藥外，可口服或肌肉注射維生素K。當(dāng)發(fā)生出血事件時(shí)，可立即靜脈緩慢注射維生素K（10mg/次），并可聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物或新鮮冰凍血漿以快速逆轉(zhuǎn)抗凝。二、抗凝治療---口服抗凝藥物DOACs藥物分類(lèi)及作用機(jī)制：DOACs是一類(lèi)直接抑制凝血酶或凝血因子的抗凝藥物，主要包括直接X(jué)a因子抑制劑（如利伐沙班、艾多沙班和阿哌沙班）與直接Ⅱa因子抑制劑（如達(dá)比加群酯）。臨床優(yōu)勢(shì)：多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，DOACs在療效上不劣于低分子肝素橋接華法林的標(biāo)準(zhǔn)治療，且大出血發(fā)生率更低或無(wú)差異。具有固定劑量給藥、無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)、與食物及藥物相互作用少、療效確切且安全性更高等優(yōu)點(diǎn)。二、抗凝治療---口服抗凝藥物DOACs出血處理措施：服用DOACs期間一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即停藥，可酌情使用拮抗劑或抑制劑，例如達(dá)比加群酯特異性拮抗劑依達(dá)賽珠單抗

和直接

Ⅹa因子特異性抑制劑安得塞奈，也可考慮給予凝血酶原復(fù)合物或新鮮冰凍血漿。新型藥物：新型

Ⅺa因子抑制劑Milvexian已被證實(shí)可有效且安全地預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生

，未來(lái)也有望用于急性肺栓塞治療。二、抗凝治療---口服抗凝藥物二、抗凝治療推薦意見(jiàn)?推薦對(duì)高度疑似急性肺栓塞患者立即啟動(dòng)胃腸外抗凝（Ⅰ，C）。?一旦確診急性肺栓塞，若患者無(wú)抗凝禁忌證，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療（Ⅰ，C）。?推薦優(yōu)先選擇DOACs用于急性肺栓塞的口服抗凝治療（Ⅰ，A）。?若選擇華法林用于急性肺栓塞的抗凝治療，推薦在胃腸外抗凝治療開(kāi)始后24h內(nèi)重疊使用華法林，并調(diào)整INR至2.0~3.0，INR達(dá)標(biāo)后即可停用胃腸外抗凝藥物（Ⅰ，A）。二、抗凝治療---抗凝治療的時(shí)限急性肺栓塞抗凝基本療程?急性肺栓塞的抗凝治療療程至少為3個(gè)月。?延長(zhǎng)抗凝治療的影響?可降低治療期間VTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。?無(wú)法降低停用抗凝治療后VTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。?可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。二、抗凝治療---抗凝治療的時(shí)限延長(zhǎng)或長(zhǎng)期抗凝治療的決策依據(jù)?需綜合權(quán)衡VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)，篩選適合延長(zhǎng)或長(zhǎng)期抗凝治療的患者。二、抗凝治療---抗凝治療的時(shí)限需要長(zhǎng)期抗凝治療的人群?遺傳性易栓癥患者。?存在持續(xù)性危險(xiǎn)因素的患者。?復(fù)發(fā)性VTE患者。?合并活動(dòng)性腫瘤的患者。二、抗凝治療---抗凝治療的時(shí)限推薦意見(jiàn)?推薦所有急性肺栓塞患者的抗凝治療療程應(yīng)至少3個(gè)月（Ⅰ，）。?對(duì)于存在一過(guò)性或可逆性危險(xiǎn)因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦抗凝治療療程為3個(gè)月（Ⅰ，B）。?對(duì)于存在持續(xù)性危險(xiǎn)因素或無(wú)明顯危險(xiǎn)因素的非腫瘤急性肺栓塞患者，推薦在完成3個(gè)月抗凝治療后考慮延長(zhǎng)抗凝（Ⅱa，C）。?推薦對(duì)無(wú)一過(guò)性或可逆危險(xiǎn)因素的VTE復(fù)發(fā)患者進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療（Ⅰ，B）。?推薦對(duì)抗磷脂綜合征患者使用維生素K拮抗劑進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療（Ⅰ，B）。?推薦對(duì)遺傳性易栓癥患者進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療（Ⅱa，B）。三、再灌注治療---系統(tǒng)性溶栓?常用溶栓藥物?第1代溶栓藥?代表藥物：鏈激酶、尿激酶。?特點(diǎn)：溶栓速度較慢，缺乏特異性，可能導(dǎo)致全身纖溶亢進(jìn)，易引起嚴(yán)重出血。?臨床應(yīng)用：不推薦鏈激酶用于急性肺栓塞治療尿激酶可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，建議使用20000U/kg靜脈滴注2h的溶栓治療方案。三、再灌注治療---系統(tǒng)性溶栓?常用溶栓藥物?第2代溶栓藥?代表藥物：纖溶酶原激活劑、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶原。?臨床應(yīng)用：?低劑量rt-PA（50mg）持續(xù)靜脈滴注2h的療效與美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局推薦劑量（100mg）相當(dāng)，但安全性更好，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，推薦rt-PA50-100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重<65kg的患者總劑量不超過(guò)1.5mg/kg。?注射用重組人尿激酶原是我國(guó)原研藥物，50mg的溶栓效果與纖溶酶原激活劑100mg相近，但出血事件發(fā)生率顯著降低。三、再灌注治療---系統(tǒng)性溶栓?常用溶栓藥物?第3代溶栓藥?代表藥物：瑞替普酶、替尼普酶、蘭替普酶等。?臨床應(yīng)用：瑞替普酶是長(zhǎng)效、特異性強(qiáng)的溶栓藥，18mg靜脈推注2min以上，半小時(shí)后重復(fù)1次，用于中危急性肺栓塞患者溶栓治療的短期療效確切，安全性良好。三、再灌注治療---系統(tǒng)性溶栓?溶栓禁忌證?絕對(duì)禁忌證?出血性卒中或不明原因卒中病史。?6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中。?中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。?3周內(nèi)重大創(chuàng)傷、手術(shù)或頭部外傷。?易出血體質(zhì)。?活動(dòng)性出血。三、再灌注治療---系統(tǒng)性溶栓?溶栓禁忌證?相對(duì)禁忌證?6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作。?正在口服抗凝藥物。?妊娠期或產(chǎn)后1周內(nèi)。?不可壓迫的深部穿刺部位出血。?創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇后。?難治性高血壓（收縮壓>180mmHg）。?嚴(yán)重肝臟疾病。?感染性心內(nèi)膜炎。?活動(dòng)性消化道潰瘍。三、再灌注治療---系統(tǒng)性溶栓?溶栓時(shí)間窗?溶栓時(shí)間窗是指從血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起臨床癥狀到溶栓啟動(dòng)前的時(shí)間。?時(shí)間窗越短越好，最好在起病48h內(nèi)，最長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)2周。?溶栓并發(fā)癥?主要并發(fā)癥為出血。?用藥前應(yīng)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)配血并做好輸血準(zhǔn)備。?溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以便溶栓過(guò)程中取血檢測(cè)。三、再灌注治療---系統(tǒng)性溶栓?推薦意見(jiàn)?急性肺栓塞溶栓藥物推薦使用rt?PA50~100mg或尿激酶20000U/kg靜脈滴注2h（Ⅱb，C）或者使用瑞替普酶18mg靜脈推注超過(guò)2min，30min后重復(fù)上述劑量（Ⅱb，C）。三、再灌注治療---經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓（CDT）CDT的定義與作用CDT（經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓）可用于快速減少肺動(dòng)脈血栓負(fù)荷，是急性肺栓塞重要的介入治療手段。CDT的臨床應(yīng)用指征高危肺栓塞患者：若存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗（即在溶栓治療2~4h后或完成局部溶栓后血流動(dòng)力學(xué)無(wú)改善），可考慮啟動(dòng)CDT。中高危肺栓塞患者：若初始抗凝治療后24~48h未見(jiàn)改善，也可考慮啟動(dòng)CDT。時(shí)間要求：對(duì)于已明確具有CDT適應(yīng)證的急性肺栓塞患者，若患者已入住具備CDT能力的中心，應(yīng)在60min內(nèi)啟動(dòng)CDT若患者需轉(zhuǎn)診至具備CDT能力的中心，則應(yīng)在最多90min內(nèi)啟動(dòng)CDT。三、再灌注治療---經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓（CDT）經(jīng)導(dǎo)管溶栓與系統(tǒng)性溶栓相比，使用溶栓藥物的劑量較少，能顯著降低患者住院期間死亡率和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。超聲輔助溶栓原理：在經(jīng)導(dǎo)管溶栓基礎(chǔ)上，利用特定頻率超聲波能量和空化效應(yīng)，松解血栓超微結(jié)構(gòu)，加速溶栓藥物遞送至血栓內(nèi)部，提升溶栓效率，減少溶栓藥物使用劑量和時(shí)間。代表系統(tǒng)：EKOS系統(tǒng)：國(guó)際上首個(gè)上市應(yīng)用的超聲輔助溶栓裝置。BASHIR系統(tǒng)：新型籃網(wǎng)輔助溶栓系統(tǒng)，可將籃網(wǎng)直接送至血栓內(nèi)部，通過(guò)多個(gè)注藥孔直接溶栓，提高溶栓藥物與血栓接觸面積。三、再灌注治療---經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓（CDT）CDT的建議步驟遵循相關(guān)指南建議進(jìn)行肺栓塞管理和藥物治療。啟動(dòng)PERT，評(píng)估CDT適應(yīng)證、禁忌證和可行性。進(jìn)行介入前準(zhǔn)備，并簽署知情同意書(shū)。術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征和氧飽和度，有條件可行床旁超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心結(jié)構(gòu)和功能。通過(guò)股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路，若術(shù)前未行血管超聲明確下肢DVT情況，建議穿刺成功后行股靜脈造影，評(píng)估入路靜脈和下腔靜脈內(nèi)是否有血栓。三、再灌注治療---經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓（CDT）CDT的建議步驟術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力和混合靜脈氧飽和度，以評(píng)估治療效果。根據(jù)肺動(dòng)脈血栓位置，進(jìn)行主肺動(dòng)脈或選擇性肺動(dòng)脈造影，選擇性常規(guī)肺動(dòng)脈造影時(shí)，以5ml/s的速度推注10ml碘造影劑，左前斜20°

視圖用于顯示左肺動(dòng)脈，右前斜20°

視圖用于顯示右肺動(dòng)脈。將選取的CDT系統(tǒng)置入靶病變部位并進(jìn)行血栓清除。CDT圍術(shù)期常規(guī)胃腸外抗凝治療，并監(jiān)測(cè)抗

Ⅹa因子、活化凝血時(shí)間或APTT。CDT術(shù)后繼續(xù)肺栓塞管理和胃腸外抗凝治療，直至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。三、再灌注治療---經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓（CDT）CDT的建議步驟術(shù)前和術(shù)后監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力和混合靜脈氧飽和度，以評(píng)估治療效果。根據(jù)肺動(dòng)脈血栓位置，進(jìn)行主肺動(dòng)脈或選擇性肺動(dòng)脈造影，選擇性常規(guī)肺動(dòng)脈造影時(shí)，以5ml/s的速度推注10ml碘造影劑，左前斜20°

視圖用于顯示左肺動(dòng)脈，右前斜20°

視圖用于顯示右肺動(dòng)脈。將選取的CDT系統(tǒng)置入靶病變部位并進(jìn)行血栓清除。CDT圍術(shù)期常規(guī)胃腸外抗凝治療，并監(jiān)測(cè)抗

Ⅹa因子、活化凝血時(shí)間或APTT。CDT術(shù)后繼續(xù)肺栓塞管理和胃腸外抗凝治療，直至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。三、再灌注治療---經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓（CDT）三、再灌注治療---外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)手術(shù)基本概念定義：外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)是治療急性肺栓塞的有創(chuàng)方法，通常在體外循環(huán)支持下進(jìn)行。操作方式：通過(guò)切開(kāi)肺動(dòng)脈，采用吸引、血液逆行灌注或人工按摩等方式清除肺動(dòng)脈內(nèi)血栓。臨床適用人群主要適用于存在溶栓禁忌證或其他治療失敗的高?；蛑形７嗡ㄈ颊?。三、再灌注治療---外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)手術(shù)效果與安全性死亡率影響因素：手術(shù)死亡率與患者病情密切相關(guān)，尤其是術(shù)前是否發(fā)生心搏驟停。ECMO支持下的療效：近期研究表明，在ECMO支持下進(jìn)行肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)可顯著提升高危急性肺栓塞患者的術(shù)后生存率，患者住院期間和術(shù)后1年的生存率分別高達(dá)93%和91%。臨床價(jià)值對(duì)于高危肺栓塞患者，肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)是一種有效的治療選擇。四、下腔靜脈濾器濾器作用機(jī)制通過(guò)機(jī)械方法阻止下肢靜脈血栓進(jìn)入肺循環(huán)。臨床適應(yīng)證急性肺栓塞患者存在抗凝絕對(duì)禁忌證。充分抗凝治療后肺栓塞仍復(fù)發(fā)。四、下腔靜脈濾器推薦意見(jiàn)?對(duì)于存在抗凝治療絕對(duì)禁忌證的急性肺栓塞患者，可考慮置入下腔靜脈濾器（Ⅱa，C）。?對(duì)于充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)的患者，可考慮置入下腔靜脈濾器（Ⅱa，C）。?通常不推薦對(duì)肺栓塞患者常規(guī)置入下腔靜脈濾器（Ⅲ，A）。五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程危險(xiǎn)分層治療原則急性肺栓塞患者需根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇治療策略。高危急性肺栓塞的緊急處理支持治療：及時(shí)提供血流動(dòng)力學(xué)和呼吸支持?？鼓委煟撼跏伎鼓委熓走x靜脈泵入普通肝素，以便隨時(shí)調(diào)整治療方案。再灌注治療：系統(tǒng)性溶栓：適用于大多數(shù)高?；颊?。替代治療：對(duì)于有溶栓禁忌證的患者，可考慮行外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)或CDT（經(jīng)導(dǎo)管直接溶栓）。五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程推薦意見(jiàn)?推薦對(duì)高危急性肺栓塞患者盡早啟動(dòng)抗凝治療，首選靜脈泵入普通肝素，以便后續(xù)快速調(diào)整治療方案（Ⅰ，C）。?推薦對(duì)沒(méi)有溶栓禁忌證的高危急性肺栓塞患者進(jìn)行系統(tǒng)性溶栓治療（Ⅰ，B）。?對(duì)存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的高危急性肺栓塞患者，在具備相應(yīng)的外科專(zhuān)業(yè)技術(shù)和條件下，可以考慮實(shí)施外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)（Ⅱa，C）。?對(duì)存在溶栓禁忌證或溶栓治療失敗的高危急性肺栓塞患者，可考慮采取CDT（Ⅱa，C）。?高危肺栓塞患者可考慮使用去甲腎上腺素和（或）多巴酚丁胺治療（Ⅱa，C）。?對(duì)伴有難治性循環(huán)衰竭或心搏驟停的肺栓塞患者，可考慮ECMO聯(lián)合外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)或CDT（Ⅱa，C）。五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程中危急性肺栓塞治療?治療原則：中危急性肺栓塞患者需住院接受抗凝治療。?常規(guī)治療：大多數(shù)中危急性肺栓塞患者僅需抗凝治療，不推薦常規(guī)溶栓。?特殊情況處理：?針對(duì)中高?；颊?，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。?若中高?；颊叱霈F(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，建議啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療，包括：?溶栓；?外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)；?CDT（導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓）。五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程推薦意見(jiàn)?推薦中危急性肺栓塞立即啟動(dòng)抗凝治療（I，C）。?在抗凝治療期間，一旦患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦立即啟動(dòng)補(bǔ)救性溶栓治療（Ⅰ，B），或可考慮外科肺動(dòng)脈血栓清除術(shù)和CDT（Ⅱa，C）。?不推薦對(duì)中危或低危急性肺栓塞患者常規(guī)給予系統(tǒng)性溶栓治療（Ⅲ，B）。?CDT不推薦作為中低危和低危急性肺栓塞患者的常規(guī)治療手段（Ⅲ，C）。?五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程低危急性肺栓塞治療?治療原則：推薦低危急性肺栓塞患者進(jìn)行抗凝治療。?藥物治療對(duì)比：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，低?；颊呤褂肈OACs（直接口服抗凝藥）治療，與傳統(tǒng)低分子肝素橋接維生素K拮抗劑相比，癥狀性VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似（-0.4%~0.3%），但出血風(fēng)險(xiǎn)更低滿(mǎn)足以下3條標(biāo)準(zhǔn)的低?；颊?，可考慮早期出院或門(mén)診抗凝治療：?肺栓塞相關(guān)死亡或病情加重風(fēng)險(xiǎn)低；?無(wú)需要住院治療的嚴(yán)重合并癥；?可提供適當(dāng)?shù)拈T(mén)診抗凝管理，且患者依從性好。五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程低危急性肺栓塞治療?Hestia排除標(biāo)準(zhǔn)：?該標(biāo)準(zhǔn)包含12個(gè)問(wèn)題，結(jié)合肺栓塞嚴(yán)重程度、合并癥和家庭治療可行性等因素，可床旁評(píng)估。?Hestia標(biāo)準(zhǔn)均為陰性的患者，3個(gè)月內(nèi)VTE復(fù)發(fā)率為2.0%。?其他研究標(biāo)準(zhǔn)：?2020年國(guó)際多中心單臂研究將無(wú)右心室擴(kuò)大或功能障礙和右心系統(tǒng)中無(wú)漂浮血栓納入早期出院標(biāo)準(zhǔn)，利伐沙班抗凝治療3個(gè)月內(nèi)癥狀性VTE復(fù)發(fā)相關(guān)死亡率為0.6%。?2024年1項(xiàng)薈萃分析顯示，通過(guò)Hestia標(biāo)準(zhǔn)等已驗(yàn)證工具篩選的肺栓塞患者，家庭治療的30d死亡率為0.30%，不良事件發(fā)生率為1.2%；癌癥、肌鈣蛋白或N末端B型利鈉肽原升高的患者，發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)增加3-5倍。五、基于危險(xiǎn)分層的急性肺栓塞治療策略及流程推薦意見(jiàn)推薦非高危急性肺栓塞患者初始胃腸外抗凝治療首選低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉（Ⅰ，A）。推薦病情穩(wěn)定的低危肺栓塞患者盡早出院，在提供適當(dāng)門(mén)診抗凝管理的情況下，居家使用DOACs進(jìn)行抗凝治療（Ⅱa，A）。六、急性肺栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治背景與發(fā)展?急性肺栓塞因復(fù)雜性和治療多樣性，早期救治需多學(xué)科協(xié)作，探索高效模式至關(guān)重要。?2012年美國(guó)麻省總醫(yī)院建立全球首支PERT，2015年成立PERT聯(lián)盟。?2017年7月，國(guó)內(nèi)首支PERT在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院成立；同年10月成立中國(guó)PERT，2022年發(fā)布《急性肺栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》。?PERT團(tuán)隊(duì)構(gòu)成與國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀?PERT涵蓋急診科、呼吸科、心內(nèi)科、心外科、介入科、體外循環(huán)團(tuán)隊(duì)和放射科等十余個(gè)專(zhuān)科，為重癥患者提供個(gè)體化診療方案。?我國(guó)肺栓塞團(tuán)隊(duì)救治能力調(diào)查顯示，三級(jí)醫(yī)院中具備完整PERT條件的醫(yī)院僅占27%，參與救治學(xué)科數(shù)量平均為6個(gè)。六、急性肺栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治PERT啟動(dòng)指征?診斷性PERT啟動(dòng)指征?疑似急性肺栓塞致心搏驟停，尤其是非可電擊復(fù)律心律、有VTE病史或超聲心動(dòng)圖提示右心功能不全的患者。?因造影劑過(guò)敏、腎功能不全、妊娠或病情危重?zé)o法接受CTPA檢查的患者。?因傳染性疾病暫無(wú)法行CTPA檢查的患者。?治療性PERT啟動(dòng)指征?高?；蛑懈呶７嗡ㄈ颊?。?影像學(xué)檢查提示右心移行血栓或肺動(dòng)脈騎跨血栓的患者。?下腔靜脈濾器臨床應(yīng)用存在爭(zhēng)議的肺栓塞患者。?六、急性肺栓塞多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治推薦意見(jiàn)根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，考慮對(duì)高危和中高危急性肺栓塞患者啟動(dòng)診斷性或治療性PERT（Ⅱa，C）。急性肺栓塞隨訪(fǎng)策略05一、隨訪(fǎng)總體原則加強(qiáng)隨訪(fǎng)和治療指導(dǎo)可規(guī)范抗凝治療，幫助早期識(shí)別復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。建議患者在PERT門(mén)診規(guī)律隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)周期為3-6個(gè)月。一、隨訪(fǎng)總體原則二、隨訪(fǎng)核心內(nèi)容?癥狀評(píng)估與干預(yù)：檢查患者是否出現(xiàn)新發(fā)或持續(xù)的呼吸困難、體力活動(dòng)受限情況，依據(jù)嚴(yán)重程度，為有持續(xù)癥狀者提供運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、合并癥治療方案，開(kāi)展行為教育并干預(yù)危險(xiǎn)因素。?抗凝管理：評(píng)估使用的抗凝藥物種類(lèi)、劑量和療程，同時(shí)了解患者用藥的依從性與耐受性，保障抗凝治療效果與安全性。?病因篩查：針對(duì)特定患者，開(kāi)展易栓癥和腫瘤篩查，明確潛在病因，輔助后續(xù)治療。?二、隨訪(fǎng)核心內(nèi)容??并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：密切關(guān)注急性肺栓塞遠(yuǎn)期并發(fā)癥，包括持續(xù)性肺栓塞后損傷、慢性血栓栓塞性肺疾?。–TEPD）和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）等，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。?器械處理：協(xié)助患者完成臨時(shí)下腔靜脈濾器回收工作，確保治療流程完整。?復(fù)發(fā)防控：全面評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并制定個(gè)性化預(yù)防措施，降低肺栓塞再次發(fā)生的概率。二、隨訪(fǎng)核心內(nèi)容?推薦意見(jiàn)推薦在急性肺栓塞發(fā)生后3~6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行常規(guī)臨床評(píng)估（Ⅰ，B）。?推薦采用綜合肺栓塞管理模式，以確?；颊邚尼t(yī)院到社區(qū)順利轉(zhuǎn)診（Ⅰ，C）。?對(duì)經(jīng)過(guò)規(guī)范抗凝治療3個(gè)月后仍有持續(xù)性或新發(fā)呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量受限的急性肺栓塞患者，應(yīng)考慮進(jìn)一步診斷評(píng)估（Ⅱa，C）；推薦這類(lèi)患者轉(zhuǎn)診至肺高血壓和CTEPH專(zhuān)病中心（Ⅰ，C）。?推薦對(duì)延長(zhǎng)抗凝治療的患者定期重新評(píng)估藥物耐受性和依從性、肝腎功能以及出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，C）。特殊情況下急性肺栓塞的診斷與治療06一、急性肺栓塞與妊娠?妊娠與肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)?妊娠期因凝血功能改變、靜脈容量增加、子宮增大及分娩時(shí)血管內(nèi)膜損傷，VTE發(fā)生率較非妊娠期增高4-5倍9.2%的孕產(chǎn)婦死亡由急性肺栓塞導(dǎo)致。一、急性肺栓塞與妊娠?妊娠期急性肺栓塞診斷要點(diǎn)?D-二聚體應(yīng)用：陰性可排除急性肺栓塞，陽(yáng)性不能作為診斷依據(jù)。?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型：采用“YEARS”模型評(píng)估，可避免32%-65%患者進(jìn)行CTPA檢查。?輔助檢查流程：?疑似患者先做心電圖和胸片：約40%孕產(chǎn)婦心電圖異常，表現(xiàn)為T(mén)波倒置或右束支傳導(dǎo)阻滯。?高度疑似者完善肺V/Q顯像或CTPA：CTPA的碘對(duì)比劑可通過(guò)胎盤(pán)，但無(wú)致畸報(bào)道。?可行下肢靜脈加壓超聲：確診DVT可支持肺栓塞診斷。一、急性肺栓塞與妊娠?(一)抗凝治療方案??藥物類(lèi)型?適用場(chǎng)景?注意事項(xiàng)?普通肝素?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定合并妊娠并發(fā)癥者?初始治療、分娩或溶栓時(shí)靜脈注射，穩(wěn)定后改用低分子肝素?低分子肝素?首選方案（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者）?不通過(guò)胎盤(pán)，無(wú)胎兒出血和致畸風(fēng)險(xiǎn)，劑量尚無(wú)定論，小劑量可預(yù)防DVT復(fù)發(fā)?磺達(dá)肝癸鈉?低分子肝素過(guò)敏或不耐受者?少量通過(guò)胎盤(pán)屏障?華法林?哺乳期使用?妊娠期禁用（可通過(guò)胎盤(pán)），極少分泌至乳汁?DOACs?存在爭(zhēng)議?妊娠期應(yīng)用證據(jù)不足?一、急性肺栓塞與妊娠?療程與特殊情況處理?抗凝療程：推薦3-6個(gè)月，至少持續(xù)至產(chǎn)后6周。?溶栓治療：高?；颊咝瓒鄬W(xué)科PERT團(tuán)隊(duì)制定方案，尤其注意圍產(chǎn)期和產(chǎn)后早期的出血風(fēng)險(xiǎn)。一、急性肺栓塞與妊娠?推薦意見(jiàn)?推薦妊娠期或產(chǎn)后疑似急性肺栓塞患者使用“YEARS”模型排除診斷（Ⅱa，B）。?推薦對(duì)有DVT病史和癥狀的妊娠期患者應(yīng)用下肢靜脈加壓超聲輔助肺栓塞診斷（Ⅱa，B）。?應(yīng)考慮肺V/Q顯像或CTPA（低輻射劑量方案）來(lái)排除妊娠期肺栓塞（Ⅱa，C）。?推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的妊娠期急性肺栓塞患者初始和長(zhǎng)期抗凝治療首選小劑量低分子肝素（I，B）。?妊娠期高危急性肺栓塞患者可考慮溶栓治療（Ⅱa，C）。?不推薦妊娠期肺栓塞患者使用DOACs（Ⅱa，C）。二、急性肺栓塞與腫瘤腫瘤與VTE的關(guān)聯(lián)?風(fēng)險(xiǎn)特征：腫瘤患者VTE發(fā)生率較非腫瘤患者高4~7倍，常見(jiàn)于胰腺癌、肺癌、胃腸道腫瘤和卵巢癌。首次發(fā)生VTE的病例中20%與腫瘤相關(guān)，約10%的無(wú)誘因VTE患者1年內(nèi)可檢出惡性腫瘤。?臨床影響：VTE是腫瘤患者死亡的第二大原因（僅次于原發(fā)腫瘤進(jìn)展），且腫瘤是VTE患者最常見(jiàn)的死亡原因。二、急性肺栓塞與腫瘤診斷要點(diǎn)?影像學(xué)優(yōu)先：惡性腫瘤患者D-二聚體水平普遍升高，不推薦作為診斷依據(jù)，首選CTPA；若腎功能不全或?qū)Ρ葎┻^(guò)敏，可行肺V/Q顯像。?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具：?Caprini量表：更適用于外科手術(shù)患者。?Khorana量表：更適用于內(nèi)科和門(mén)診患者。二、急性肺栓塞與腫瘤治療策略?抗凝方案選擇?初始治療（至少10天）：首選低分子肝素。?后續(xù)治療（初始治療5~10天后）：?無(wú)胃腸道/泌尿生殖系統(tǒng)出血高風(fēng)險(xiǎn)：可選擇利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班等DOACs。出血風(fēng)險(xiǎn)較高：繼續(xù)使用低分子肝素。二、急性肺栓塞與腫瘤治療策略?療程與評(píng)估?基礎(chǔ)療程：至少3~6個(gè)月，需根據(jù)獲益風(fēng)險(xiǎn)比、耐受性、藥物可及性、患者偏好及癌癥活動(dòng)度個(gè)體化評(píng)估是否延長(zhǎng)。?延長(zhǎng)抗凝指征：活動(dòng)性惡性腫瘤且出血風(fēng)險(xiǎn)不高時(shí)，推薦延長(zhǎng)抗凝甚至終生抗凝。?臨床證據(jù)：活動(dòng)性腫瘤合并低危肺栓塞患者，口服利伐沙班18個(gè)月較6個(gè)月可更好預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。?動(dòng)態(tài)評(píng)估：抗凝治療每3個(gè)月重新評(píng)估1次，若腫瘤管理或病情變化需盡早評(píng)估。二、急性肺栓塞與腫瘤治療策略?出血風(fēng)險(xiǎn)管理?外科患者：出血風(fēng)險(xiǎn)按手術(shù)類(lèi)型劃分，神經(jīng)外科、泌尿外科、心臟手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)最高。?內(nèi)科患者：符合以下1項(xiàng)即為出血高危：活動(dòng)性消化道潰瘍、3個(gè)月內(nèi)出血事件、血小板計(jì)數(shù)<50×10?/L；年齡、性別、肝腎功能等也會(huì)影響評(píng)估。二、急性肺栓塞與腫瘤推薦意見(jiàn)不推薦D?二聚體檢測(cè)用于腫瘤患者急性肺栓塞診斷（Ⅲ，B）。?推薦腫瘤合并急性肺栓塞患者初始抗凝首選低分子肝素（Ⅰ，A）；如無(wú)胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)出血高風(fēng)險(xiǎn)，可首選阿哌沙班、利伐沙班和艾多沙班（Ⅰ，A）。?推薦腫瘤合并VTE至少抗凝6個(gè)月（Ⅰ，A）。?推薦對(duì)惡性腫瘤未治愈患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)不高，延長(zhǎng)抗凝時(shí)間甚至終身抗凝（Ⅱa，A）。三、急性肺栓塞和易栓癥定義：易栓癥是因多種因素致使機(jī)體易發(fā)生血栓形成與血栓栓塞的病理狀態(tài)分類(lèi)：?遺傳性易栓癥：與血管內(nèi)皮、凝血、抗凝、纖溶等系統(tǒng)基因突變相關(guān)。常因生理性抗凝蛋白或促凝蛋白基因突變，造成蛋白抗凝血功能缺失或促凝功能增強(qiáng)，最終引發(fā)血栓栓塞。?獲得性易栓癥：主要由各種獲得性疾病或危險(xiǎn)因素導(dǎo)致，涵蓋抗磷脂綜合征、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、急性卒中、慢性心肺疾病、慢性腎臟病、高齡、肥胖、手術(shù)、肢體制動(dòng)或長(zhǎng)期臥床、多發(fā)性外傷、骨折等情況。三、急性肺栓塞和易栓癥易栓癥流行病學(xué)?遺傳性易栓癥存在顯著種族差異：?歐美人群：以凝血因子功能改變?yōu)橹?，如FVLeiden和凝血酶原G20210A突變較為常見(jiàn)。東亞人群：多表現(xiàn)為蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺陷。在我國(guó)：?VTE患者中，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺陷的患病占比分別為7.1%、8.3%和3.8%，F(xiàn)VLeiden和凝血酶原G20210A突變極少檢出。?肺栓塞患者中，遺傳性易栓癥總比例為7.1%，其中蛋白C缺乏占2.8%、蛋白S缺乏占3%、抗凝血酶Ⅲ缺乏占1.1%、凝血因子FVLeiden突變（rs6025）占0.2%。?分子遺傳學(xué)研究顯示，PROCp.Arg189Trp、PROCp.Lys192del和THBDc.-151G>T是我國(guó)人群優(yōu)勢(shì)突變，雜合子在漢族健康人群中的比例為0.8%-2.4%，可使VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2.5-6.4倍。三、急性肺栓塞和易栓癥肺栓塞合并易栓癥治療?遺傳性易栓癥：目前無(wú)法根治，主要采用抗栓治療。?獲得性易栓癥：除抗栓治療外，需積極治療原發(fā)疾病，去除并糾正誘因。?藥物選擇：大多數(shù)易栓癥患者可使用DOACs（直接口服抗凝藥）進(jìn)行抗凝治療，但抗磷脂綜合征患者應(yīng)首選華法林。研究表明，與維生素K拮抗劑相比，DOACs治療抗磷脂綜合征會(huì)使動(dòng)脈血栓事件發(fā)生率增高

。三、急性肺栓塞和易栓癥推薦意見(jiàn)?不推薦對(duì)正在進(jìn)行抗凝治療且有明確誘因的急性肺栓塞患者立刻進(jìn)行易栓傾向功能學(xué)檢測(cè)（Ⅰ，A）。?若患者擬停止抗凝治療，可考慮為無(wú)明確誘因的急性肺栓塞患者進(jìn)行抗磷脂綜合征檢測(cè)，但需注意抗凝藥物可能會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果（Ⅰ，A）。?若肺栓塞患者無(wú)明確誘因，但其一級(jí)親屬有DVT或肺栓塞病史，可考慮行易栓癥檢測(cè)（Ⅰ，A）。不推薦對(duì)有肺栓塞病史和易栓傾向患者的一級(jí)親屬常規(guī)進(jìn)行易栓癥檢測(cè)（Ⅰ，A）。?三、急性肺栓塞和易栓癥推薦意見(jiàn)?推薦可在任意時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行基因檢測(cè)，高通量測(cè)序陽(yáng)性結(jié)果需通過(guò)一代測(cè)序驗(yàn)證（Ⅱa，A）。?初次發(fā)生肺栓塞的易栓癥患者，推薦抗凝治療3~6個(gè)月，并積極去除誘因和糾正病因（Ⅰ，C）；若病因暫時(shí)無(wú)法去除，應(yīng)延長(zhǎng)抗凝治療后再評(píng)估；對(duì)于血栓反復(fù)發(fā)作且無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)的易栓癥患者，應(yīng)長(zhǎng)期或終身抗凝（Ⅰ，C）。?蛋白C和蛋白S缺陷患者不能使用華法林等香豆類(lèi)抗凝劑進(jìn)行初始抗凝，因可能加重血栓傾向并導(dǎo)致皮膚壞死（Ⅰ，A）。四、急性肺栓塞與新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）COVID-19感染與靜脈血栓栓塞（VTE）風(fēng)險(xiǎn)流行病學(xué)特征COVID-19患者的VTE發(fā)生率約為17%，其中深靜脈血栓（DVT）占12%，肺栓塞占7.1%。其病理機(jī)制涉及SARS-CoV-2激活凝血、免疫及全身炎癥通路，同時(shí)肺部損傷和微血管病變進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成。此外，接種ChAdOx1nCoV-19疫苗（阿斯利康）后，若出現(xiàn)血小板減少和血小板因子4抗體陽(yáng)性，可能加劇肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。病理生理機(jī)制病毒直接作用：SARS-CoV-2入侵血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活凝血因子，促進(jìn)血栓形成。炎癥反應(yīng)：細(xì)胞因子風(fēng)暴（如IL-6、TNF-α）損傷血管內(nèi)皮，誘發(fā)凝血瀑布激活。缺氧與血流動(dòng)力學(xué)改變：肺部病變導(dǎo)致缺氧，血流緩慢，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。四、急性肺栓塞與新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）COVID-19患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估動(dòng)態(tài)評(píng)估原則所有患者需在入院24小時(shí)內(nèi)、病情變化時(shí)及出院前24小時(shí)內(nèi)評(píng)估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)。非危重患者若出現(xiàn)血氧下降、呼吸困難加重、D-二聚體升高2~4倍，需重新評(píng)估；危重型患者應(yīng)增加評(píng)估頻率。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型IMPROVE-DD模型：較新冠修訂版Caprini模型更優(yōu)，能更好識(shí)別住院患者中的VTE高危人群。四、急性肺栓塞與新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）COVID-19患者的VTE預(yù)防策略患者類(lèi)型VTE預(yù)防措施住院患者（低VTE+低出血）鼓勵(lì)主動(dòng)下床活動(dòng)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)。住院患者（高VTE+低出血）推薦胃腸外抗凝藥物（如低分子肝素）。住院患者（高VTE+高出血）機(jī)械預(yù)防（間歇充氣加壓泵、足底靜脈泵或梯度壓力襪）。非住院有癥狀患者PREVENT-HD研究顯示，利伐沙班10mg/d預(yù)防35天未降低血栓/死亡風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎使用。危重癥患者機(jī)械預(yù)防聯(lián)合藥物抗凝（如低分子肝素），但治療劑量抗凝可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。四、急性肺栓塞與新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）特殊注意事項(xiàng)抗凝治療爭(zhēng)議非重癥住院患者：治療劑量抗凝未顯著降低30天復(fù)合結(jié)局，但可能減少氣管插管或死亡風(fēng)險(xiǎn)。危重癥患者：預(yù)防性抗凝不足增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，但治療劑量抗凝未改善結(jié)局，反而升高出血風(fēng)險(xiǎn)。出院后管理出院前需再次評(píng)估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化抗凝方案，尤其關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)人群（如高齡、合并基礎(chǔ)疾病、既往VTE病史者）。四、急性肺栓塞與新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）總結(jié)COVID-19通過(guò)多機(jī)制增加肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，臨床需對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)病情分層制定預(yù)防策略。對(duì)于危重癥患者，機(jī)械與藥物聯(lián)合預(yù)防是平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)選方案，而抗凝劑量的選擇需結(jié)合循證證據(jù)與個(gè)體化評(píng)估。四、急性肺栓塞與新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）推薦意見(jiàn)?推薦對(duì)所有因COVID?19住院的患者進(jìn)行VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整VTE預(yù)防管理策略（Ⅰ，C）。?對(duì)于輕或中型COVID?19住院患者，若VTE風(fēng)險(xiǎn)高且出血風(fēng)險(xiǎn)低，推薦使用預(yù)防劑量的低分子肝素或普通肝素（Ⅰ，B）；若VTE及出血風(fēng)險(xiǎn)均高，建議采用機(jī)械預(yù)防措施（Ⅱb，C）。?對(duì)于危重型COVID?19住院患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)低，推薦初始使用預(yù)防劑量的低分子肝素或普通肝素（Ⅰ，B）；若VTE風(fēng)險(xiǎn)高而出血風(fēng)險(xiǎn)低，且病情有加重趨勢(shì)，推薦使用治療劑量的低分子肝素或普通肝素（Ⅰ，B）；若出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議采取機(jī)械預(yù)防措施，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后及時(shí)開(kāi)始藥物預(yù)防（Ⅱb，C）。?四、急性肺栓塞與新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）推薦意見(jiàn)?對(duì)于危重型COVID?19患者，若無(wú)抗凝禁忌證，推薦進(jìn)行藥物預(yù)防（Ⅰ，C）；若無(wú)疑似或確診VTE證據(jù)，推薦使用預(yù)防劑量的低分子肝素或普通肝素，直至VTE風(fēng)險(xiǎn)降至低危水平（Ⅰ，B）；若出血風(fēng)險(xiǎn)高，建議采取機(jī)械預(yù)防措施，首選間歇性充氣加壓泵或足底加壓泵，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后及時(shí)聯(lián)合藥物預(yù)防（Ⅱb，C）。五、急性肺栓塞和矛盾栓塞矛盾栓塞概念?矛盾栓塞主要指靜脈系統(tǒng)血栓通過(guò)心內(nèi)或肺內(nèi)分流進(jìn)入體循環(huán)動(dòng)脈，引起栓塞。由于多通過(guò)間接證據(jù)推測(cè)或尸檢發(fā)現(xiàn)，真實(shí)世界流行病學(xué)數(shù)據(jù)缺乏。在急性肺栓塞合并矛盾栓塞患者中，卵圓孔未閉是常見(jiàn)的心內(nèi)分流。法國(guó)注冊(cè)登記研究顯示，合并卵圓孔未閉的急性肺栓塞患者卒中發(fā)病率是不合并者的4倍（21.4%比5.5%），且此類(lèi)患者既往和未來(lái)發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，更易合并慢性心力衰竭、VTE和心肌梗死等。五、急性肺栓塞和矛盾栓塞急性肺栓塞合并矛盾栓塞的診斷?診斷重點(diǎn)?明確靜脈血栓來(lái)源。?判斷是否存在心內(nèi)缺損或肺內(nèi)分流。?確定右心壓力增高是持續(xù)性（如肺高血壓）還是短暫性（如Valsalva動(dòng)作或咳嗽引起）。?尋找動(dòng)脈栓塞證據(jù)，如發(fā)現(xiàn)嵌頓于動(dòng)靜脈交通處的栓子（如卵圓孔未閉處的騎跨血栓），并排除源于肺靜脈、左心及體循環(huán)自身的血栓。五、急性肺栓塞和矛盾栓塞急性肺栓塞合并矛盾栓塞的診斷?影像學(xué)檢查?超聲心動(dòng)圖：評(píng)估心內(nèi)缺損的解剖結(jié)構(gòu)和缺損處的分流情況。?CTPA：評(píng)估肺栓塞的可能性。?顱腦CT或磁共振成像：評(píng)估有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。?下肢靜脈加壓超聲：評(píng)估疑似DVT及下肢動(dòng)脈血栓。?主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈CT血管成像：評(píng)估動(dòng)脈血栓栓塞。?急性肺栓塞合并卵圓孔未閉患者，需行顱腦磁共振成像檢查評(píng)估腦梗死可能性，因其無(wú)癥狀性腦梗死發(fā)生率高達(dá)33.3%。五、急性肺栓塞和矛盾栓塞急性肺栓塞和矛盾栓塞患者的治療?藥物治療?（抗凝、抗血小板、溶栓）抗凝治療：與抗血小板治療相比，抗凝治療能顯著降低卵圓孔未閉患者腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，目前尚無(wú)明確證據(jù)表明何種治療對(duì)患者更有利。?溶栓治療：可有效治療急性肺栓塞和嵌頓于卵圓孔未閉的血栓，常作為初始血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的一線(xiàn)治療方案。但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，溶栓治療與死亡率升高顯著相關(guān)。五、急性肺栓塞和矛盾栓塞急性肺栓塞和矛盾栓塞患者的治療?經(jīng)皮卵圓孔封堵治療?對(duì)于肺栓塞合并卵圓孔未閉騎跨血栓的患者，需在騎跨血栓消失后再行經(jīng)皮卵圓孔封堵治療，以有效預(yù)防矛盾栓塞事件復(fù)發(fā)，已成為常規(guī)治療方法。與單純藥物治療相比，封堵缺損聯(lián)合藥物治療可顯著降低卵圓孔未閉患者的腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)指南也建議卵圓孔未閉相關(guān)卒中患者采用抗血小板或抗凝治療聯(lián)合封堵治療

。五、急性肺栓塞和矛盾栓塞【推薦意見(jiàn)】?推薦首選超聲心動(dòng)圖，尤其是經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，篩查急性肺栓塞中合并矛盾栓塞的患者是否存在心內(nèi)缺損（Ⅱa，B）。急性肺栓塞遠(yuǎn)期并發(fā)癥07一、肺栓塞后綜合征定義?急性肺栓塞患者在接受規(guī)范抗凝治療3個(gè)月后，出現(xiàn)新發(fā)生或持續(xù)存在且進(jìn)行性加重的呼吸困難、活動(dòng)后耐力下降和（或）軀體功能下降等癥狀，并且這些癥狀無(wú)法由其他已知合并癥解釋?zhuān)M(jìn)而影響患者日常生活。?包含類(lèi)型?涵蓋慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）、慢性血栓栓塞性肺疾?。–TEPD）、肺栓塞后心臟損傷和肺栓塞后功能障礙四大類(lèi)型。一、肺栓塞后綜合征流行病學(xué)數(shù)據(jù)?心肺功能恢復(fù)情況：35%的急性肺栓塞患者心肺功能能夠完全恢復(fù)

。?活動(dòng)耐力下降情況：65%的患者會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降，其中8.4%發(fā)展為CTEPH，3.3%為不合并肺高血壓的CTEPD。?肺栓塞后損傷情況：16%的急性肺栓塞患者在診斷后的2年內(nèi)，仍存在肺栓塞后損傷表現(xiàn)

。一、肺栓塞后綜合征肺栓塞后心臟損傷?定義：依據(jù)國(guó)際血栓和止血學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，急性肺栓塞后出現(xiàn)肺高血壓、右心運(yùn)動(dòng)減弱或右心室擴(kuò)張，同時(shí)伴有運(yùn)動(dòng)或靜息狀態(tài)下呼吸困難（紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)

Ⅱ-Ⅳ

級(jí)）

。?成因：與急性期缺血、心臟結(jié)構(gòu)損傷、右心室炎癥反應(yīng)以及心肌纖維化等因素密切相關(guān)

。?發(fā)生率：20%-50%的急性肺栓塞患者存在不同程度右心室功能障礙；其中4%-25%的患者在數(shù)月后，右心室功能障礙癥狀依舊持續(xù)

。一、肺栓塞后綜合征肺栓塞后功能障礙?定義：急性肺栓塞患者出現(xiàn)持續(xù)的呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐受力下降和（或）功能減弱，且這些癥狀不能用肺栓塞以外的原因解釋

。?影響因素?身體機(jī)能方面：日常體力活動(dòng)減少，致使患者身體適應(yīng)能力下降

。?心理精神方面：持續(xù)胸痛、焦慮感、血栓后驚恐綜合征，以及對(duì)血栓復(fù)發(fā)或并發(fā)癥的擔(dān)憂(yōu)，易引發(fā)抑郁癥，顯著降低患者生活質(zhì)量。一、肺栓塞后綜合征慢性血栓栓塞性肺疾?。–TEPD）?定義：經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上規(guī)范抗凝治療，患者仍存在勞力性呼吸困難等癥狀，且影像學(xué)檢查顯示慢性血栓栓塞

。?與CTEPH關(guān)系：CTEPD患者可能伴有或不伴有肺高血壓，當(dāng)肺動(dòng)脈平均壓>20mmHg時(shí)，即稱(chēng)為CTEPH。二、CTEPH定義與分類(lèi)?CTEPH是以肺動(dòng)脈管腔內(nèi)慢性血栓阻塞與繼發(fā)肺血管重構(gòu)為主要病理特征的疾病，會(huì)致使肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力不斷升高，最終引發(fā)右心衰竭。它屬于急性肺栓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是第4大類(lèi)肺高血壓。二、CTEPH流行病學(xué)發(fā)生率：0.1%-11.8%的急性肺栓塞患者在確診后的2年內(nèi)進(jìn)展為CTEPH；約2.8%的肺栓塞患者在8年內(nèi)會(huì)進(jìn)展為CTEPH，但急性肺栓塞遠(yuǎn)期進(jìn)展為CTEPH或CTEPD的發(fā)生率還需高質(zhì)量隊(duì)列研究進(jìn)一步明確。?預(yù)測(cè)算法：InShapeⅡ

算法及改進(jìn)版的InShapeⅣ

算法，結(jié)合臨床癥狀、CTEPH預(yù)測(cè)評(píng)分，心電圖、N末端B型利鈉肽原水平和CTPA影像，可在肺栓塞患者隨訪(fǎng)中早期識(shí)別CTEPH。?二、CTEPH?危險(xiǎn)因素?疾病相關(guān)：VTE病史（尤其是VTE復(fù)發(fā)或中高危肺栓塞病史）、抗磷脂綜合征、惡性腫瘤、遺傳性易栓癥、脾切除、甲狀腺功能減退、起搏器植入史、炎癥性腸病、骨髓增殖性疾病、不確定潛能的克隆性造血。?血液相關(guān)：Ⅷ因子水平增高、非O型血、血漿IgGN?促炎糖組譜。?我國(guó)患者情況：9.8%的CTEPH患者合并遺傳性易栓癥（3.5%為蛋白C缺陷癥，5.2%為蛋白S缺陷癥，1.1%為抗凝血酶缺陷癥）；約7.74%的患者有抗磷脂綜合征病史，此類(lèi)患者相對(duì)年輕，血栓位置更靠近端，血流動(dòng)力學(xué)受損相對(duì)較輕，且更易復(fù)發(fā)VTE。二、CTEPH臨床表現(xiàn)：發(fā)病年齡53-65歲，累及中老年人群常見(jiàn)首發(fā)癥狀為活動(dòng)后呼吸困難合并DVT或深靜脈瓣功能不全的患者，可能出現(xiàn)非對(duì)稱(chēng)性下肢水腫和色素沉著等體征

。二、CTEPH影像學(xué)檢查?篩查手段：超聲心