XX市眾創(chuàng)空間備案申報(bào)表（20XX年）眾創(chuàng)空間名稱(chēng)：運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（蓋章）：推薦部門(mén)：撫州市科學(xué)技術(shù)局制二〇二三年

一、基本情況眾創(chuàng)空間名稱(chēng)運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（蓋章）地址機(jī)構(gòu)性質(zhì)事業(yè)單位□國(guó)有企業(yè)□民營(yíng)企業(yè)□其他□成立時(shí)間場(chǎng)地面積（平方米）工位數(shù)（個(gè)）設(shè)立種子基金數(shù)額（萬(wàn)元）入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)和創(chuàng)業(yè)企業(yè)數(shù)量（個(gè)）聚集創(chuàng)客數(shù)量（人）聯(lián)系方式姓名手機(jī)電子郵件傳真負(fù)責(zé)人聯(lián)系人建設(shè)情況主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)介（限200字內(nèi)）眾創(chuàng)空間定位、特色和理念（限500字內(nèi)）服務(wù)模式和內(nèi)容（含導(dǎo)師、培訓(xùn)、路演、沙龍、大賽、資源對(duì)接等，限1000字內(nèi)）場(chǎng)地和硬件設(shè)施情況（限500字內(nèi)）投融資服務(wù)情況（限500字內(nèi)）年協(xié)議入駐創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)和企業(yè)情況成功孵化案例（限500字內(nèi)）專(zhuān)業(yè)眾創(chuàng)空間功能條件情況

二、入駐創(chuàng)客、創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)或創(chuàng)業(yè)企業(yè)情況序號(hào)創(chuàng)客、創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)或創(chuàng)業(yè)企業(yè)名稱(chēng)入駐時(shí)間創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目名稱(chēng)行業(yè)領(lǐng)域

三、創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師名單序號(hào)姓名工作單位職務(wù)/職稱(chēng)行業(yè)領(lǐng)域

四、附件清單序號(hào)附件名稱(chēng)是否必備材料五、審核意見(jiàn)承諾本申報(bào)書(shū)所填寫(xiě)的內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確；提供的資料真實(shí)、可靠。若發(fā)生與上述承諾相違背的事實(shí)，由本單位負(fù)責(zé)人承擔(dān)全部法律責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)(蓋章）年月日縣(區(qū)）科技管理部門(mén)或市直單位主管部門(mén)初審意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽字：