-1-浙江佳禾玩具有限公司“11.17”坍塌事故調(diào)查報(bào)告2016年11月17日16時(shí)30分，浙江佳禾玩具有限公司（公司地址：浙江云和縣白龍山街道興昌路97-1號(hào)）廠房改造過(guò)程中，發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，浙江佳禾玩具有限公司于當(dāng)日16時(shí)45分向云和縣安監(jiān)局報(bào)告，云和縣安監(jiān)局立即向云和縣人民政府及上級(jí)部門(mén)作了報(bào)告。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)云和縣人民政府批準(zhǔn)，11月24日，成立了由縣安監(jiān)局副局長(zhǎng)肖建偉任組長(zhǎng)，縣法制辦、安監(jiān)局、住建局、監(jiān)察局、公安局、浙江云和工業(yè)園區(qū)管委會(huì)、總工會(huì)等單位人員參加的浙江佳禾玩具有限公司“11.17”坍塌事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組）開(kāi)展事故調(diào)查工作,同時(shí)，邀請(qǐng)縣檢察院派員參與,在事故調(diào)查工作過(guò)程中，邀請(qǐng)了縣法院、法律顧問(wèn)等相關(guān)專(zhuān)家參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、詢問(wèn)相關(guān)人員、尸體查驗(yàn)、專(zhuān)家分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施的建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:一、基本情況（一）工程概況浙江佳禾玩具有限公司于2016年10月初從浙江巨盛采油設(shè)備有限公司購(gòu)買(mǎi)了土地使用權(quán)面積為24222平方米，房屋建筑面積13730.72平方米的廠房。其中單層鋼結(jié)構(gòu)的兩棟廠房由股東闕XX和股東張XX按照5比2分配，其余的空地及廠房屬于股東卜XX。發(fā)生事故的是單層鋼結(jié)構(gòu)2號(hào)廠房，該廠房占地面積3489.06平方米，建筑面積3489.06平方米。該廠房東南角處有一間面積為72.9平方米，高為3米的管理房。該廠房需要改建成兩層的廠房，需要拆除管理房。至事故發(fā)生時(shí)，該工程無(wú)設(shè)計(jì)圖紙，尚未辦理建設(shè)施工許可證。（二）參與工程建設(shè)各方主體基本情況1.建設(shè)單位：浙江佳禾玩具有限公司，企業(yè)法定代表人闕XX，營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91331125MA28J2UM8J；公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司；住所：浙江云和縣白龍山街道興昌路97-1號(hào)；注冊(cè)資本：500萬(wàn)元整；成立日期：2016年3月16日；經(jīng)營(yíng)范圍：木制玩具、工藝品、教具加工、生產(chǎn)、銷(xiāo)售、玩具的研發(fā)與設(shè)計(jì)，及其產(chǎn)品進(jìn)出口業(yè)務(wù)。該公司由三個(gè)股東組成，卜XX占注冊(cè)資本的51%，闕XX占注冊(cè)資本的33%，張XX占注冊(cè)資本的16%。2.施工單位：云和縣住宅建設(shè)有限公司，企業(yè)法定代表人柳XX，營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼913311251484893085；公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司；住所：浙江云和縣浮云街道梨園路29號(hào)；注冊(cè)資本：2315萬(wàn)元整；成立日期：2001年4月28日；經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工總承包叁級(jí)（憑資質(zhì)經(jīng)營(yíng)）、市政公用工程施工總承包叁級(jí)（憑資質(zhì)經(jīng)營(yíng)）（限城市道路、橋梁、給排水工程）*（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。云和縣住宅建設(shè)有限公司副經(jīng)理鄒XX，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)。云和縣住宅建設(shè)有限公司安全科科長(zhǎng)王建軍，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)。該公司承攬浙江佳禾玩具有限公司廠房改造工程土建泥工、電焊工及水電工部分。張XX：浙江佳禾玩具有限公司廠房改造工程的土建泥工現(xiàn)場(chǎng)班組長(zhǎng)，為云和縣住宅建設(shè)有限公司該項(xiàng)目農(nóng)民工，身份證號(hào)332523********2216，地址：浙江省云和縣云和鎮(zhèn)河坑村對(duì)門(mén)崗1號(hào)。4.劉XX：為該拆除項(xiàng)目施工作業(yè)人員，無(wú)固定工作單位。身份證號(hào)：332529********7417，身份證住址：浙江省景寧畬族自治縣鸕鶿鄉(xiāng)金岱村上戶1號(hào)。（三）合同簽訂情況1.工程承包合同：2016年10月17日，浙江佳禾玩具有限公司通過(guò)張XX介紹與云和縣住宅建設(shè)有限公司簽訂了工程承包合同和安全生產(chǎn)責(zé)任合同，工程名稱(chēng)為浙江佳禾玩具有限公司廠房改造工程，工程地點(diǎn)為云和縣白龍山街道興昌路97號(hào)，合同工期:2016年10月10日至2017年4月30日，工期為180天。施工內(nèi)容:土建泥工、電焊工、水電工等，工程價(jià)款為300萬(wàn)元。截止事故發(fā)生之日，云和縣住宅建設(shè)有限公司已收到浙江佳禾玩具有限公司工程預(yù)付款的50000元，其中用于交工人社保費(fèi)3960元，張XX領(lǐng)取工人工資45000元。2.工程補(bǔ)充協(xié)議：2017年2月15日，云和縣住宅建設(shè)有限公司提供了一份于2016年11月29日同浙江佳禾玩具有限公司簽訂的《關(guān)于云和縣佳禾玩具有限公司廠房改造工程的補(bǔ)充協(xié)議》，協(xié)議就原來(lái)的工程承包合同第一條第一款第三點(diǎn)進(jìn)行了說(shuō)明：土建泥工、電焊工及水電工等僅指土建泥工、電焊工和水電工三項(xiàng)工程的施工項(xiàng)目，其余拆除、外立面、門(mén)窗工程、內(nèi)裝修工程和電梯、設(shè)備安裝等工程不在簽訂的合同承包范圍之內(nèi)，由云和縣佳禾玩具有限公司自行安排人員施工，款項(xiàng)支付和安全責(zé)任等均由佳禾玩具有限公司自行安排和負(fù)責(zé)，與云和縣住宅建設(shè)有限公司無(wú)關(guān)。（四）事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)基本情況浙江佳禾玩具有限公司位于浙江云和縣白龍山街道興昌路97-1號(hào)，坐北朝南，北面是興昌路，南面是復(fù)興路，東面是立信路，西面是浙江巨盛采油設(shè)備有限公司，事故現(xiàn)場(chǎng)位于浙江佳禾玩具有限公司2號(hào)廠房?jī)?nèi)，事故發(fā)生地點(diǎn)位于該廠2號(hào)廠房東南角的管理房旁。經(jīng)勘查，該2號(hào)廠房為長(zhǎng)96.25米，寬36.25米，高10米的人字形屋頂?shù)匿摻Y(jié)構(gòu)，最高點(diǎn)距地面12.80米。2號(hào)廠房距南面圍墻3.67米，距北面3號(hào)廠房18.00米。該管理房為長(zhǎng)12.15米，寬為6.00米，高為3.00米的鋼筋混泥土結(jié)構(gòu)，位于2號(hào)廠房的東南角。管理房的北面有一扇窗和一扇門(mén)，窗的中心位置距廠房東面1.98米，距廠房南面6.00米，門(mén)的中心位置距廠房東面4.70米，距廠房南面6.00米；受傷人員的位置距廠房東面9.50米，距廠房南面6.85米，傷者劉XX受傷時(shí)頭部朝北，腳朝南，面朝東,被坍塌的墻體掩蓋，傷者背下壓著一個(gè)柄長(zhǎng)為0.80米的鐵錘，地面上有一0.67米×0.45米的血跡，鐵錘位于血跡的中心位置。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)11月17日下午，劉XX在2號(hào)廠房?jī)?nèi)拆除管理房，下午4時(shí)左右，浙江巨盛采油設(shè)備有限公司工人金XX在門(mén)衛(wèi)室和門(mén)衛(wèi)沈仙林聊天時(shí)，突然聽(tīng)見(jiàn)2號(hào)廠房?jī)?nèi)傳來(lái)一聲巨響，金XX和沈XX跑到2號(hào)廠房?jī)?nèi)，看見(jiàn)劉XX被壓在倒塌的墻壁下，只露出一個(gè)后背，金XX和沈XX馬上叫了廠里的其他人來(lái)?yè)尵龋IXX、張XX、柳XX等其他人員也先后趕到了現(xiàn)場(chǎng)，并撥打了110、120、119等電話。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，公安、消防、救護(hù)車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)，由于劉XX身上被梁壓著，消防大隊(duì)動(dòng)用車(chē)間內(nèi)的行車(chē)將壓在劉XX身上的梁移開(kāi)，將其救出。云和縣人民醫(yī)院救護(hù)車(chē)抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救后送往醫(yī)院，16時(shí)55分宣布患者已死亡，患者頭部、胸部下肢多發(fā)傷，胸腹及背部部分離斷，雙側(cè)瞳孔散大固定，下肢多處畸形，血壓、脈搏、呼吸均為0，心電圖為一直線。（三）善后處理情況事故發(fā)生后，2016年11月21日由云和縣陽(yáng)光人民調(diào)解委員會(huì)牽頭認(rèn)真組織開(kāi)展事故死亡人員家屬安撫以及理賠等工作。同日，事故雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議并交付賠償，善后工作得到妥善解決。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）人員傷亡情況浙江佳禾玩具有限公司廠房改造工程墻體坍塌事故造成1人死亡。死者：劉XX，男，62歲，漢族，身份證號(hào)：332529********7417，身份證住址：浙江省景寧畬族自治縣鸕鶿鄉(xiāng)金岱村上戶1號(hào)。劉XX為該拆除項(xiàng)目施工作業(yè)人員，無(wú)固定工作單位。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況截止到目前，事故已造成直接經(jīng)濟(jì)損失110萬(wàn)元人民幣（僅事故賠償費(fèi)用，不包括事故罰款）。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因施工作業(yè)人員劉XX安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)較差，不了解墻體拆除操作規(guī)范和注意要點(diǎn)，違反安全操作規(guī)程，違章作業(yè)，致使在敲墻過(guò)程中被墻體壓傷身亡。間接原因浙江佳禾玩具有限公司對(duì)從業(yè)人員安全教育和培訓(xùn)不到位，施工作業(yè)人員未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)上崗作業(yè)，未被告知危險(xiǎn)崗位的操作規(guī)程和違章操作的危害。浙江佳禾玩具有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，施工作業(yè)和施工管理無(wú)章可循。浙江佳禾玩具有限公司未健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未采取有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。（4）浙江佳禾玩具有限公司無(wú)安全施工組織設(shè)計(jì)，未落實(shí)保證施工安全的具體措施，不具備安全條件開(kāi)工建設(shè)，施工組織嚴(yán)重違反建筑行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性條文規(guī)定。（5）浙江佳禾玩具有限公司未實(shí)施有效的監(jiān)督檢查，施工管理義務(wù)未履行到位。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起從業(yè)人員冒險(xiǎn)違章作業(yè)導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、詢問(wèn)相關(guān)人員、尸體查驗(yàn)、咨詢縣政府法律顧問(wèn)團(tuán)隊(duì)等方式進(jìn)行調(diào)查取證、分析、論證。綜合相關(guān)證據(jù)和結(jié)論，縣政府法律顧問(wèn)團(tuán)隊(duì)傾向性意見(jiàn)認(rèn)為：“管理房拆除屬于業(yè)主佳禾公司委托張XX找劉XX（死者）施工,本案中佳禾公司與劉XX(死者)存在雇用關(guān)系。因此管理房拆除不屬于《工程施工合同》的施工范圍?！惫适鹿收{(diào)查組認(rèn)為該事故的責(zé)任單位為浙江佳禾玩具有限公司。（1）作業(yè)人員劉XX安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)較差，不了解墻體拆除操作規(guī)范和注意要點(diǎn)，違反安全操作規(guī)程，在未做好安全防護(hù)措施的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)行敲墻工作，致使在敲墻過(guò)程中被墻體壓傷身亡,是事故發(fā)生的直接原因，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于本人已在本起事故中死亡，建議不予追究相關(guān)責(zé)任。（2）浙江佳禾玩具有限公司在未經(jīng)規(guī)劃許可、建設(shè)工程規(guī)劃許可和建設(shè)施工許可的情況下，擅自開(kāi)工建設(shè)本工程，并雇傭無(wú)資質(zhì)的社會(huì)人員劉XX對(duì)其公司的管理房進(jìn)行拆除，未依法履行建設(shè)單位安全管理責(zé)任，導(dǎo)致本起事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議云和縣安監(jiān)局依法實(shí)施行政處罰。在事故調(diào)查過(guò)程中，調(diào)查組發(fā)現(xiàn)浙江佳禾玩具有限公司在廠房改造過(guò)程中的行為涉嫌違反了《中華人民共和國(guó)建筑法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，建議云和縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局另案依法查處。（3）云和縣住宅建設(shè)有限公司作為施工單位，承攬的廠房改造土建泥工、電焊工及水電工部分，在未辦理施工許可證的情況下，擅自施工。在事故調(diào)查過(guò)程中，調(diào)查組發(fā)現(xiàn)該公司存在允許個(gè)人使用本企業(yè)的資質(zhì)證書(shū)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照，以本企業(yè)的名義承攬工程的行為。以上行為涉嫌違反了《中華人民共和國(guó)建筑法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，建議云和縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局另案依法查處。（4）浙江佳禾玩具有限公司負(fù)責(zé)人闕XX作為建設(shè)單位負(fù)責(zé)人，對(duì)該工程的安全生產(chǎn)管理不夠重視，責(zé)任心不強(qiáng)，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。在無(wú)安全施工組織設(shè)計(jì)，未落實(shí)保證施工安全的具體措施，不具備安全條件的情況下開(kāi)工建設(shè)，施工組織嚴(yán)重違反建筑行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)制性條文規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，尚不夠刑事處罰。建議云和縣安監(jiān)局依法實(shí)施行政處罰。六、事故防范和整改措施（1）浙江佳禾玩具有限公司及其主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對(duì)該起事故中暴露出來(lái)的各種問(wèn)題，深刻反思，要全面依法履行企業(yè)安全管理主體責(zé)任，建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，完善敲墻操作規(guī)程，在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，定期組織人員開(kāi)展生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援演練，提高職工的安全生產(chǎn)意識(shí)及自我防護(hù)能力。健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，深入開(kāi)展隱患排查治理，發(fā)現(xiàn)事故隱患要及時(shí)消除，要加強(qiáng)對(duì)施工班組的統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，確?，F(xiàn)場(chǎng)管理人員在職在崗，對(duì)無(wú)視安全生產(chǎn)、不按施工計(jì)劃施工的行為要堅(jiān)決予以糾正和處理，對(duì)存在的違章作業(yè)和事故隱患要堅(jiān)決予以糾正和排除，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。同時(shí)，必須嚴(yán)格遵守國(guó)家基本建設(shè)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和程序，嚴(yán)禁未取得施工許可證或者開(kāi)工報(bào)告未經(jīng)批準(zhǔn)擅自施工，嚴(yán)禁不提供安全施工措施所需的費(fèi)用，嚴(yán)禁將工程發(fā)包給不具有相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)的單位和個(gè)人，或者將建筑工程肢解發(fā)包。要及時(shí)落實(shí)事故調(diào)查報(bào)告提出的處理建議，并將整改情況書(shū)面報(bào)告云和縣安監(jiān)局及主管部門(mén)。（2）云和縣住宅建設(shè)有限公司在以后的工程承攬過(guò)程中，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)讓、出借資質(zhì)證書(shū)或者以其他方式允許他人以本企業(yè)的名義承攬工程，嚴(yán)禁將承包的工程轉(zhuǎn)包或者違法進(jìn)行分包，嚴(yán)禁對(duì)建筑安全事故隱患不采取措施予以消除，嚴(yán)禁施工管理人員違章指揮、強(qiáng)令工人冒險(xiǎn)作業(yè)，嚴(yán)禁在施工中偷工減料、使用不合格的建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備，嚴(yán)禁無(wú)證上崗作業(yè)行為。嚴(yán)格依法履行合同義務(wù)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證安全施工所需資金投入，依法編制安全技術(shù)措施方案，依法編制、論證和審查工程等危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專(zhuān)項(xiàng)施工方案。（3）云和縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局在監(jiān)督管理過(guò)程中，要按照“三個(gè)必須”的要求，嚴(yán)格施工資質(zhì)等審批許可制度，堅(jiān)持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”，“誰(shuí)許可、誰(shuí)負(fù)責(zé)”，“誰(shuí)發(fā)證、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，嚴(yán)格審查、嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊未取得施工許可證或者開(kāi)工報(bào)告未經(jīng)批準(zhǔn)擅自施工等各種非法違法行為。監(jiān)督所有建設(shè)工程嚴(yán)格遵守國(guó)家基本建設(shè)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和程序，嚴(yán)格落實(shí)工程建設(shè)各方主體的安全責(zé)任，嚴(yán)格履行施工許可、竣工驗(yàn)收等手續(xù)。在全縣建筑