呼吸系統(tǒng)根底監(jiān)護(hù)第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。呼吸監(jiān)護(hù)

1、一般監(jiān)測(cè)

2、通氣功能監(jiān)測(cè)

3、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)

4、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

5、氧代動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

6、機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。呼吸監(jiān)測(cè)具體包括如下工程：臨床觀察，物理檢查、放射線檢查、動(dòng)脈血?dú)狻⒊睔饬俊⑼饬?、吸氣力量、生理死腔、死腔量／潮氣量、氣道壓力、氣道阻力、胸?肺順應(yīng)性、分流率和氣體成份測(cè)定等，有時(shí)還須包括腎功能和循環(huán)功能監(jiān)測(cè)。第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。一、一般觀察1.呼吸道的通暢：氣道分泌物增加時(shí)應(yīng)注意吸痰，氣管插管或氣管切開(kāi)患者應(yīng)預(yù)防痰痂堵塞管道，氣管切開(kāi)金屬套管應(yīng)防止氣囊滑脫。

①氣管套管位置

②氣道內(nèi)導(dǎo)管可靠性、是否漏氣

③套管周圍組織損傷，長(zhǎng)期患者警惕④氣管切開(kāi)感染預(yù)防

第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。2.呼吸頻率和節(jié)律：呼吸頻率正常為12~18次/分，低于10次/分或高于20次/分均提示有潛在的呼吸功能不全；＞32／min常表現(xiàn)為明顯的呼吸窘迫，同時(shí)注意觀察呼吸深度和節(jié)律。第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。3、胸廓運(yùn)動(dòng)上呼吸道阻塞：三凹征和鼻翼煽動(dòng)下呼吸道阻塞：呼吸困難、哮鳴音、呼氣延長(zhǎng)反常呼吸：多根多處肋骨骨折致連枷胸第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。4、呼吸音：局部呼吸音降低或消失說(shuō)明肺不張、胸腔積液或氣胸；干鳴音表示氣道內(nèi)分泌物多；局限性的濕羅音多為肺部感染，炎性滲出；肺水腫時(shí)雙肺滿布細(xì)濕羅音。呼吸音不對(duì)稱，除表示一側(cè)肺不張、炎癥或氣胸外，在插管的病人還提示導(dǎo)管位置過(guò)深。第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。二、通氣功能監(jiān)護(hù)1、潮氣量：平靜呼吸時(shí)，一次吸入或呼出的氣量。正常為5~7ml/kg左右。如胸廓活動(dòng)小或呼吸淺快，潮氣量下降，有效氣體交換更少，可造成通氣缺乏。且易導(dǎo)致肺不張。當(dāng)潮氣量小于5ml/kg時(shí)，即為接受人工通氣的指征。第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。2.肺活量：正常為60~80ml/kg，是反映通氣貯備能力的指標(biāo)，同時(shí)還能反映患者咳嗽去除能力。肺活量<10ml/kg時(shí)，提示有潛在的呼吸衰竭。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。3、每分鐘通氣量：由潮氣量與呼吸頻率的乘積獲得，正常成人為5~7L/min。4、每分鐘肺泡通氣量：為潮氣量減去無(wú)效腔量后再乘呼吸頻率。肺泡通氣量缺乏可致缺氧及二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒，通氣量大多致呼吸性堿中毒。解剖或生理死腔的增大，皆可致肺泡通氣減低。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。5、死腔通氣比例〔VD/VT〕；VD：無(wú)助于二氧化碳呼出局部的通氣量。VT：潮氣量。VD/VT：是指二氧化碳從肺內(nèi)排出效率的指標(biāo)。健康人在靜息狀態(tài)下，其約占潮氣量的25至35%。計(jì)算公式：VD/VT=(PaCO2-PECO2)/PaCO2第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。6、肺內(nèi)氧合功能：

(1)肺泡-動(dòng)脈氧分壓差P(A-a)O2：海平面吸空氣時(shí)：

P(A-a)O2=(20-PaCO2×1.25)-PaO2

正常<3.5kPa。吸純氧15min后：

P(A-a)O2=(100-6.3-PaCO2)-PaO2

正常<5.3kPa。第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。(2)呼吸指數(shù)RI=P〔A-a〕O2/PaO2意義：0.1-0.37正常>1.8機(jī)械通氣指征>2.0機(jī)械通氣病人脫機(jī)的相對(duì)禁忌證

第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。(3)肺內(nèi)分流(Qs/Qt)：按以下公式粗略估計(jì)。

Qs/Qt(%)=(700-PaO2)×5/100PaO2單位為mmHg

意義：<10%正常

10-19%很少需要支持治療

20-29%心肺功能受限，威脅生命

>30%通常需要顯著的心肺支持第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。(4)通氣-血流比(VA/QC)：必須通過(guò)漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)獲得動(dòng)脈血、混合靜脈血CO2含量(CaCO2、CVCO2)和PaO2，按下式計(jì)算。

VA/QC=2.58×(CVCO2-CaCO2)/PAO2，正常為0.8左右。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。7、功能殘氣量：平靜呼吸后肺臟所含氣量，正常男性約為2300ml，女性約為1580ml。功能殘氣量減少，使呼氣末局部肺泡發(fā)生萎縮，流經(jīng)肺泡的血液就會(huì)因無(wú)肺泡通氣而產(chǎn)生分流。而當(dāng)呼氣阻力增大時(shí)，由于氣流速減慢，氣體未全呼出時(shí)下一次吸氣又重新開(kāi)始，使功能殘氣量增加。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。三、呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)1、氣道壓力監(jiān)護(hù)：保證機(jī)械通氣更舒適，有助于估計(jì)氣道阻力增高的潛在原因，可評(píng)估胸肺的彈性回縮力，評(píng)估心血管可能受到的壓力，估計(jì)呼吸肌的力度和呼吸能力。第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。氣道壓力包括吸氣峰壓(PIP)和靜態(tài)壓力，是反映氣道阻力和胸肺彈性回縮力的指標(biāo)。由此可以計(jì)算出氣道阻力和順應(yīng)性。氣道阻力=(PIP-靜態(tài)壓-PEEP)/吸氣流速正常值為2~3cmH2O/L/Sec順應(yīng)性=潮氣量/(靜態(tài)壓-PEEP)

正常值為100ml/cmH2O。第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。氣道阻力增高：見(jiàn)于峰值流速增大時(shí)、氣管導(dǎo)管太細(xì)或阻塞、支氣管痙攣或支氣管炎、粘液栓形成。胸肺順應(yīng)降低：見(jiàn)于急性肺水腫、氣胸、胸腔積液、胸廓固定、肺不張、肺炎、肺挫傷、肺栓塞等病變的早期。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。2、吸氣力：即病人在吸氣時(shí)對(duì)抗完全阻塞道20秒的條件下所發(fā)生的低于大氣壓的最大氣壓。正常值為-7.35至-9.8kPa(-75至-100cmH2o〕，吸氣力下降，表示呼吸肌收縮力減退。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。四、吸入、呼出氣體的監(jiān)護(hù)1、氧：根據(jù)吸氧濃度及監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓，可獲得氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，正常應(yīng)超過(guò)350，由此評(píng)估肺泡換氣功能。2、二氧化碳：通過(guò)特殊探頭監(jiān)測(cè)呼出氣體PECO2，由此可推算死腔通氣、二氧化碳產(chǎn)生量及其他生化指標(biāo)。第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。3、血?dú)夥治觯涸u(píng)價(jià)肺泡的通氣功能及體液的酸堿度，通過(guò)動(dòng)脈采血測(cè)定。經(jīng)皮測(cè)定血的氧及二氧化碳分壓等，提供了非創(chuàng)傷性的動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)法，但不適用于低灌注的病人。正常值：氧分壓：80~110mmHg；氧飽和度97~100%；二氧化碳分壓：35~45mmHg第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。五、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)作為肺功能測(cè)定的重要參考指標(biāo)，通過(guò)Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管獲得。相關(guān)指標(biāo)為：肺動(dòng)脈壓力〔PAP〕、肺動(dòng)脈嵌入壓〔PCWP〕、肺循環(huán)阻力〔PVR〕、心輸出量〔CO〕及肺動(dòng)脈內(nèi)的混合靜脈血做血?dú)夥治龅取Ｆ鋵⒂兄诤粑δ軤顟B(tài)的診斷與鑒別診斷。第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。六、機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)

有創(chuàng)通氣和無(wú)創(chuàng)通氣控制呼吸和輔助呼吸定容、定壓、定時(shí)和流速轉(zhuǎn)換呼吸機(jī)〔一〕機(jī)械通氣分類第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。機(jī)械通氣應(yīng)用適應(yīng)征通氣缺乏導(dǎo)致動(dòng)脈二氧化碳蓄積，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。各種病理因素造成肺損傷后的低氧血癥，表現(xiàn)為代謝性酸中毒。呼吸動(dòng)力缺乏，導(dǎo)致通氣缺乏。第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。禁忌征〔相對(duì)〕巨大肺大泡氣胸、縱膈氣腫未引流支氣管胸膜瘺大量胸腔積液大咯血后氣道未通暢第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。機(jī)械通氣目標(biāo)提供足夠的肺泡通氣提供足夠的氧合，最低的吸入氧濃度促進(jìn)患者與呼吸機(jī)同步性，減少呼吸功預(yù)防和減少肺泡諉陷防止肺泡過(guò)度膨脹和自動(dòng)PEEP的形成第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。通氣模式〔1〕控制呼吸(IPPV)--容量、壓力同步間歇指令通氣(SIMV)呼氣末正壓通氣(PEEP)分鐘指令通氣(MMV)持續(xù)氣道正壓(CPAP)反比通氣(IRV)第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。通氣模式〔2〕壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)壓力支持通氣(PSV)容量支持通氣(VS)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)氣道持續(xù)氣流--容量第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。Vt：6~8ml/kgf：12~18次/分I/E：1:1.5~2.0FiO2：<60%PEEP：<15cmH2O無(wú)創(chuàng)通氣：CPAP、PEEP4~10cmH2OPSV10~20cmH2OSens：1~5cmH2O；3~5L/min〔二〕參數(shù)設(shè)置第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。Paw：5~40cmH2OMV：4~15L/minR：<30次/分

Ta：8~10秒；Fa：12~18次/分〔三〕報(bào)警設(shè)置第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。1、氣道高壓報(bào)警管道和氣道因素：管道受壓、打折、積水；氣管套管痰痂形成，套管頂端貼壁。氣道分泌物增加，痰栓形成；支氣管痙攣。肺和胸腔因素：肺泡、肺間質(zhì)滲出增加，感染加重；胸腔積液，氣胸，反常呼吸。人機(jī)對(duì)抗因素：咳嗽，自主呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)〔四〕報(bào)警監(jiān)護(hù)第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。2、氣道低壓報(bào)警管道和氣道因素：管道漏氣、連接部位脫落，氣管套管氣囊損壞。人機(jī)對(duì)抗因素：自主呼吸過(guò)強(qiáng)。第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。3、通氣缺乏報(bào)警管道和氣道因素：管道漏氣、連接部位脫落，氣管套管氣囊損壞。較氣道低壓報(bào)警敏感。人機(jī)對(duì)抗因素：人機(jī)對(duì)抗