眼科信息資料管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)眼科信息資料的管理，確保信息資料的準(zhǔn)確性、完整性和安全性，提高工作效率，促進(jìn)眼科業(yè)務(wù)的發(fā)展，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本眼科醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及信息資料管理的部門(mén)和人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、行政職能部門(mén)等。（三）基本原則1.真實(shí)性原則：信息資料應(yīng)如實(shí)反映眼科醫(yī)療工作的實(shí)際情況，不得虛假、偽造。2.完整性原則：涵蓋眼科業(yè)務(wù)相關(guān)的各類信息，確保無(wú)重要信息遺漏。3.安全性原則：采取有效措施保護(hù)信息資料的安全，防止泄露、篡改和丟失。4.及時(shí)性原則：信息資料應(yīng)及時(shí)收集、整理、更新，保證其時(shí)效性。二、信息資料的分類與編碼（一）分類1.患者信息類：包括患者基本資料（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等）、病歷檔案（病史、癥狀、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、診斷、治療方案等）、隨訪記錄等。2.醫(yī)療業(yè)務(wù)類：如眼科手術(shù)記錄、驗(yàn)光配鏡數(shù)據(jù)、臨床試驗(yàn)資料、科研項(xiàng)目資料等。3.行政管理類：醫(yī)院規(guī)章制度、會(huì)議紀(jì)要、工作計(jì)劃與總結(jié)、人事檔案、財(cái)務(wù)報(bào)表等。4.設(shè)備物資類：眼科醫(yī)療設(shè)備檔案、物資采購(gòu)記錄、庫(kù)存管理信息等。（二）編碼為便于信息資料的管理和檢索，對(duì)各類信息資料進(jìn)行統(tǒng)一編碼。編碼規(guī)則如下：1.患者信息編碼：采用患者身份證號(hào)作為唯一標(biāo)識(shí)，若患者無(wú)身份證號(hào)，則按照一定規(guī)則生成臨時(shí)編碼。2.醫(yī)療業(yè)務(wù)編碼：根據(jù)業(yè)務(wù)類型制定編碼規(guī)則，例如手術(shù)編碼可包含手術(shù)年份、手術(shù)序號(hào)等信息；驗(yàn)光配鏡編碼可包含配鏡日期、患者編碼、配鏡類型等。3.行政管理編碼：按照文件類別、年份、序號(hào)等進(jìn)行編碼，如規(guī)章制度編碼為“ZD[年份][序號(hào)]”。4.設(shè)備物資編碼：設(shè)備編碼可包含設(shè)備型號(hào)、購(gòu)置日期、設(shè)備編號(hào)等；物資編碼可包含物資類別、入庫(kù)日期、批次等。三、信息資料的收集與整理（一）收集渠道1.臨床科室：醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)收集患者的病歷書(shū)寫(xiě)、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單及報(bào)告、治療記錄等信息，并及時(shí)傳遞給信息管理部門(mén)。2.醫(yī)技科室：檢驗(yàn)、影像、驗(yàn)光等科室將檢查檢驗(yàn)結(jié)果、驗(yàn)光數(shù)據(jù)等信息反饋至臨床科室或信息管理部門(mén)。3.行政管理部門(mén)：各職能部門(mén)負(fù)責(zé)收集本部門(mén)產(chǎn)生的文件、資料，并按規(guī)定整理歸檔。4.外部機(jī)構(gòu)：如上級(jí)主管部門(mén)文件、學(xué)術(shù)交流資料、合作單位信息等，由專人負(fù)責(zé)收集。（二）收集要求1.明確信息收集的責(zé)任人，確保信息收集工作落實(shí)到人。2.規(guī)定信息收集的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如病歷應(yīng)在患者診療結(jié)束后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)并提交；檢查檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)在出具后[X]小時(shí)內(nèi)上傳至信息系統(tǒng)等。3.確保收集的信息準(zhǔn)確、完整，不得遺漏重要信息。（三）整理規(guī)范1.患者信息整理：按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，將患者的各項(xiàng)信息進(jìn)行有序排列，形成完整的病歷檔案。對(duì)于電子病歷，應(yīng)按照系統(tǒng)要求進(jìn)行結(jié)構(gòu)化錄入和存儲(chǔ)。2.醫(yī)療業(yè)務(wù)整理：根據(jù)業(yè)務(wù)類型和編碼規(guī)則，對(duì)手術(shù)記錄、臨床試驗(yàn)資料等進(jìn)行分類整理，確保資料的連貫性和邏輯性。3.行政管理整理：將文件資料按照類別、年份、序號(hào)進(jìn)行分類裝訂，編制目錄，便于查閱。4.設(shè)備物資整理：建立設(shè)備物資檔案，記錄設(shè)備的購(gòu)置、使用、維護(hù)、報(bào)廢等信息；物資資料應(yīng)包括采購(gòu)合同、入庫(kù)單、出庫(kù)單等，按照物資類別進(jìn)行整理存放。四、信息資料的存儲(chǔ)與保管（一）存儲(chǔ)方式1.紙質(zhì)存儲(chǔ)：設(shè)立專門(mén)的檔案庫(kù)房，配備檔案柜、貨架等存儲(chǔ)設(shè)備，對(duì)紙質(zhì)信息資料進(jìn)行分類存放。檔案庫(kù)房應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、整潔，溫度和濕度符合檔案保管要求。2.電子存儲(chǔ)：采用服務(wù)器存儲(chǔ)和磁盤(pán)陣列等方式，對(duì)電子信息資料進(jìn)行備份存儲(chǔ)。建立數(shù)據(jù)中心，配備防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等安全防護(hù)設(shè)備，確保數(shù)據(jù)的安全性。同時(shí)，定期對(duì)電子數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在異地存儲(chǔ)設(shè)備中，以防數(shù)據(jù)丟失。（二）保管責(zé)任1.檔案管理人員職責(zé)：負(fù)責(zé)信息資料的日常保管工作，包括資料的整理、上架、下架、借閱登記等。定期對(duì)檔案進(jìn)行清查盤(pán)點(diǎn)，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。2.科室負(fù)責(zé)人職責(zé)：各科室負(fù)責(zé)人對(duì)本科室產(chǎn)生的信息資料的保管工作負(fù)責(zé)，督促本科室人員及時(shí)整理、上交資料，并配合檔案管理人員做好資料的歸檔工作。（三）保管期限1.患者病歷檔案：按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，一般保存期限為[X]年。對(duì)于一些特殊疾病或涉及法律糾紛的病歷，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)保管期限。2.醫(yī)療業(yè)務(wù)資料：臨床試驗(yàn)資料、科研項(xiàng)目資料等保存期限根據(jù)項(xiàng)目要求和相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[X]年。3.行政管理資料：醫(yī)院規(guī)章制度、會(huì)議紀(jì)要等長(zhǎng)期保存；人事檔案、財(cái)務(wù)報(bào)表等按照國(guó)家檔案管理規(guī)定確定保管期限。4.設(shè)備物資資料：設(shè)備檔案從設(shè)備購(gòu)置之日起保存至設(shè)備報(bào)廢后[X]年；物資采購(gòu)記錄等保存期限為[X]年。五、信息資料的檢索與利用（一）檢索方式1.紙質(zhì)資料檢索：通過(guò)檔案目錄索引、電子檢索工具等方式進(jìn)行檢索。檔案目錄索引應(yīng)詳細(xì)列出各類資料的名稱、編號(hào)、存放位置等信息，方便快速查找。2.電子資料檢索：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)的檢索功能，根據(jù)關(guān)鍵詞、患者編碼、業(yè)務(wù)編碼等進(jìn)行信息檢索。信息系統(tǒng)應(yīng)具備快速、準(zhǔn)確的檢索能力，能夠滿足不同用戶的檢索需求。（二）利用流程1.內(nèi)部利用：醫(yī)院內(nèi)部人員因工作需要查閱信息資料時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)《信息資料查閱申請(qǐng)表》，注明查閱目的、資料名稱、編號(hào)等信息，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人簽字同意后，到檔案管理部門(mén)辦理查閱手續(xù)。檔案管理人員應(yīng)按照申請(qǐng)表的要求提供資料，并做好查閱登記工作。2.外部利用：外單位人員因工作需要查閱我院信息資料時(shí)，需持有單位介紹信，并填寫(xiě)《信息資料查閱申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人審核批準(zhǔn)后，方可查閱。查閱過(guò)程中，檔案管理人員應(yīng)全程陪同，確保資料的安全和保密。（三）利用限制1.涉及患者隱私的信息資料，未經(jīng)患者本人或其法定代理人同意，不得對(duì)外提供。2.醫(yī)療業(yè)務(wù)中的機(jī)密信息，如科研項(xiàng)目數(shù)據(jù)、臨床試驗(yàn)方案等，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)保密規(guī)定進(jìn)行管理，限制查閱范圍。3.行政管理資料中的敏感信息，如人事任免、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等，應(yīng)根據(jù)工作需要和審批流程進(jìn)行查閱和使用。六、信息資料的安全與保密（一）安全措施1.網(wǎng)絡(luò)安全：建立醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)體系，安裝防火墻、防病毒軟件、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意軟件入侵。定期對(duì)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和系統(tǒng)進(jìn)行安全漏洞掃描和修復(fù)，確保網(wǎng)絡(luò)安全穩(wěn)定運(yùn)行。2.數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)：制定數(shù)據(jù)備份策略，定期對(duì)重要信息資料進(jìn)行備份。備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同的物理位置，如異地?cái)?shù)據(jù)中心或磁帶庫(kù)等。同時(shí)，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。3.存儲(chǔ)設(shè)備安全：對(duì)存儲(chǔ)信息資料的服務(wù)器、磁盤(pán)陣列、檔案柜等存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)和檢查，確保設(shè)備的正常運(yùn)行。存儲(chǔ)設(shè)備應(yīng)設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限和密碼保護(hù)，防止未經(jīng)授權(quán)的訪問(wèn)。（二）保密制度1.與醫(yī)院?jiǎn)T工簽訂保密協(xié)議，明確員工在信息資料管理方面的保密義務(wù)和責(zé)任。2.對(duì)涉及醫(yī)院機(jī)密的信息資料，如科研成果、商業(yè)秘密、患者隱私等，嚴(yán)格限制接觸人員范圍，并采取加密存儲(chǔ)、專人保管等措施。3.在信息資料的傳輸過(guò)程中，采用加密技術(shù)，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩浴?.加強(qiáng)對(duì)員工的保密教育，提高員工的保密意識(shí)，防止因人為疏忽導(dǎo)致信息泄露。（三）違規(guī)處理1.對(duì)于違反信息資料安全與保密制度的行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰，包括警告、罰款、解除勞動(dòng)合同等。2.如因信息泄露給醫(yī)院或患者造成損失的，相關(guān)責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。七、信息資料的更新與維護(hù)（一）更新內(nèi)容1.患者信息更新：隨著患者診療過(guò)程的推進(jìn)，及時(shí)更新患者的病歷信息，如病情變化、治療方案調(diào)整、檢查檢驗(yàn)結(jié)果補(bǔ)充等。2.醫(yī)療業(yè)務(wù)更新：根據(jù)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，及時(shí)更新手術(shù)記錄、診療規(guī)范、科研項(xiàng)目資料等信息。3.行政管理更新：根據(jù)醫(yī)院規(guī)章制度的修訂、人事變動(dòng)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)變化等，及時(shí)更新相關(guān)行政管理資料。4.設(shè)備物資更新：記錄設(shè)備的維修、保養(yǎng)、升級(jí)等信息，更新物資的庫(kù)存數(shù)量、出入庫(kù)情況等。（二）維護(hù)責(zé)任1.臨床醫(yī)護(hù)人員：負(fù)責(zé)患者信息的實(shí)時(shí)更新和維護(hù)，確保病歷資料的準(zhǔn)確性和完整性。2.醫(yī)技科室人員：及時(shí)反饋檢查檢驗(yàn)結(jié)果的變更信息，協(xié)助臨床科室做好信息更新工作。3.行政管理部門(mén)人員：負(fù)責(zé)本部門(mén)資料的更新和維護(hù)，確保文件資料的時(shí)效性。4.設(shè)備物資管理人員：定期對(duì)設(shè)備物資信息進(jìn)行核對(duì)和更新，保證設(shè)備物資檔案的準(zhǔn)確性。（三）更新流程1.信息產(chǎn)生部門(mén)或人員在信息發(fā)生變更后，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)相關(guān)信息變更申請(qǐng)表，并附上變更的詳細(xì)說(shuō)明。2.申請(qǐng)表經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人審核簽字后，提交至信息管理部門(mén)。3.信息管理部門(mén)對(duì)變更信息進(jìn)行審核，確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行更新操作，并通知相關(guān)部門(mén)和人員。八、信息資料的銷毀（一）銷毀范圍1.已超過(guò)保管期限且無(wú)繼續(xù)保存價(jià)值的信息資料。2.因信息系統(tǒng)升級(jí)、數(shù)據(jù)遷移等原因不再使用的電子數(shù)據(jù)。3.經(jīng)鑒定確認(rèn)為無(wú)效或錯(cuò)誤的信息資料。（二）銷毀方式1.紙質(zhì)資料銷毀：采用粉碎、焚燒等方式進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括銷毀日期、資料名稱、數(shù)量、銷毀方式等，并由兩人以上簽字確認(rèn)。2.電子資料銷毀：通過(guò)專業(yè)的數(shù)據(jù)擦除軟件對(duì)電子數(shù)據(jù)進(jìn)行多次覆蓋擦除，確保數(shù)據(jù)無(wú)法恢復(fù)。擦除后的存儲(chǔ)介質(zhì)應(yīng)進(jìn)行物理銷毀，如粉碎硬盤(pán)、格式化磁帶等。（三）銷毀審批1.信息資料銷毀前，