二度燒傷的查房一、前言燒傷作為一種較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的創(chuàng)傷，給患者帶來(lái)了巨大的身心痛苦。二度燒傷在燒傷病例中占有一定比例，其治療過(guò)程需要醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注各個(gè)環(huán)節(jié)，從病情評(píng)估到護(hù)理措施的實(shí)施，再到并發(fā)癥的預(yù)防與處理，每一步都關(guān)乎患者的預(yù)后。通過(guò)本次查房，我們旨在全面梳理患者的病情，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)二度燒傷患者的護(hù)理質(zhì)量，為患者的康復(fù)提供更有力的支持。二、病例介紹患者李某，男性，32歲，因工作時(shí)不慎被高溫蒸汽燙傷全身多處，當(dāng)即被送往我院急診。入院時(shí)查體：體溫37.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。燒傷面積約為25%，其中二度燒傷面積達(dá)18%，主要分布在雙上肢、胸腹部及右下肢。創(chuàng)面可見(jiàn)大小不一的水皰，皰壁較薄，基底潮紅，疼痛明顯?；颊咭庾R(shí)清醒，訴口渴、疼痛難忍，情緒較為焦慮。三、護(hù)理評(píng)估1.創(chuàng)面評(píng)估-仔細(xì)觀察創(chuàng)面水皰的大小、數(shù)量、皰壁厚度及有無(wú)破潰。如發(fā)現(xiàn)水皰破潰，及時(shí)評(píng)估創(chuàng)面的滲出情況，有無(wú)異味等，以判斷是否存在感染跡象。-評(píng)估創(chuàng)面基底顏色，潮紅表示處于炎癥反應(yīng)期，若出現(xiàn)蒼白或灰暗，則提示可能存在血運(yùn)障礙或感染加重。-測(cè)量創(chuàng)面面積，采用中國(guó)新九分法結(jié)合手掌法進(jìn)行準(zhǔn)確估算，以便后續(xù)制定補(bǔ)液及換藥計(jì)劃。2.生命體征評(píng)估-持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘至1小時(shí)記錄一次。觀察體溫變化，若出現(xiàn)高熱，警惕感染的發(fā)生；脈搏增快可能與疼痛、血容量不足等因素有關(guān)；呼吸頻率及節(jié)律的改變需關(guān)注有無(wú)呼吸道燒傷或肺部并發(fā)癥；血壓波動(dòng)可反映血容量及心功能狀態(tài)。3.疼痛評(píng)估-運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，分值從0分（無(wú)痛）至10分（劇痛）。患者入院時(shí)疼痛評(píng)分為8分，疼痛較為劇烈，嚴(yán)重影響患者休息及情緒。4.心理評(píng)估-通過(guò)與患者溝通交流，觀察其表情、情緒反應(yīng)等，了解患者對(duì)燒傷的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)?；颊咭驌?dān)心燒傷后留下疤痕影響外觀及肢體功能，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，對(duì)治療及康復(fù)缺乏信心。5.營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估-詢問(wèn)患者近期飲食情況，評(píng)估患者的食欲。觀察患者有無(wú)消瘦、乏力等表現(xiàn)，結(jié)合血清蛋白水平等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀況?；颊呤軅笫秤麥p退，存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)攝入不足，這將影響創(chuàng)面愈合及機(jī)體恢復(fù)。四、護(hù)理診斷1.疼痛：與燒傷創(chuàng)面刺激有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心燒傷預(yù)后有關(guān)。3.皮膚完整性受損：與高溫蒸汽燙傷有關(guān)。4.體液不足：與燒傷創(chuàng)面滲出過(guò)多有關(guān)。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與食欲減退、創(chuàng)面消耗增加有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥：感染、休克、瘢痕增生。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.疼痛護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛程度減輕，舒適感增加。-措施：-為患者創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少外界刺激。-協(xié)助患者采取舒適體位，避免創(chuàng)面受壓。-根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如非甾體類抗炎藥等，并觀察用藥效果及不良反應(yīng)。-采用疼痛護(hù)理輔助方法，如音樂(lè)療法、放松訓(xùn)練等，分散患者注意力，緩解疼痛。2.焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。-措施：-主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，給予心理支持和安慰。-向患者詳細(xì)介紹燒傷治療過(guò)程、預(yù)后及成功案例，增強(qiáng)患者的治療信心。-鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到關(guān)愛(ài)。-組織康復(fù)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，讓患者相互交流，減輕焦慮情緒。3.皮膚完整性受損護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)創(chuàng)面愈合，預(yù)防感染。-措施：-嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，進(jìn)行創(chuàng)面換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷創(chuàng)面。-根據(jù)創(chuàng)面情況，正確選擇外用藥物，如磺胺嘧啶銀乳膏等，涂抹均勻，厚度適中。-妥善包扎創(chuàng)面，保持敷料清潔干燥，如有滲濕及時(shí)更換。-密切觀察創(chuàng)面變化，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面紅腫、滲液增多、異味等異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4.體液不足護(hù)理目標(biāo)：維持患者水、電解質(zhì)平衡，保證有效循環(huán)血量。-措施：-迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充晶體液、膠體液，如乳酸林格氏液、羥乙基淀粉等，糾正休克。-準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括尿量、糞便量、嘔吐物量及創(chuàng)面滲出量等，為補(bǔ)液提供依據(jù)。-密切觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)及皮膚彈性等，評(píng)估補(bǔ)液效果，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，滿足機(jī)體需求。-措施：-制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，根據(jù)患者口味調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，提供高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如瘦肉粥、雞蛋羹、新鮮蔬菜水果等。-鼓勵(lì)患者少食多餐，增加進(jìn)食次數(shù)，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。-對(duì)于食欲極差的患者，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如瑞能、復(fù)方氨基酸注射液等。-定期監(jiān)測(cè)患者體重、血清蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持效果，及時(shí)調(diào)整方案。6.潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)及時(shí)處理。-措施：-感染預(yù)防：-加強(qiáng)病房環(huán)境管理，定期通風(fēng)換氣，保持空氣清新，每日用含氯消毒劑擦拭病房物體表面。-嚴(yán)格限制探視人員，減少交叉感染機(jī)會(huì)。-加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察創(chuàng)面有無(wú)感染跡象，定期進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)。-休克預(yù)防：-密切觀察生命體征變化，尤其是血壓、脈搏及尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀。-快速補(bǔ)充血容量，糾正休克，維持有效的循環(huán)血量。-瘢痕增生預(yù)防：-指導(dǎo)患者正確佩戴彈力套，對(duì)燒傷部位進(jìn)行持續(xù)壓迫，減少瘢痕增生。-告知患者在創(chuàng)面愈合后盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，同時(shí)避免過(guò)度牽拉創(chuàng)面，減少瘢痕攣縮的發(fā)生。-遵醫(yī)囑給予預(yù)防性藥物治療，如硅酮凝膠等，抑制瘢痕形成。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.感染-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者體溫變化，若體溫持續(xù)升高或出現(xiàn)弛張熱，伴有寒戰(zhàn)，創(chuàng)面分泌物增多、顏色改變、有異味，創(chuàng)面周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大等，提示可能發(fā)生感染。-護(hù)理措施：-及時(shí)采集創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。-加強(qiáng)創(chuàng)面換藥，增加換藥次數(shù)，保持創(chuàng)面清潔。-加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體抵抗力。2.休克-觀察要點(diǎn)：觀察患者意識(shí)狀態(tài)，如出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、譫妄等；監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，若血壓下降、脈搏細(xì)速；觀察皮膚溫度及色澤，如皮膚蒼白、濕冷；記錄尿量，若尿量每小時(shí)少于30ml，提示可能發(fā)生休克。-護(hù)理措施：-迅速建立兩條以上靜脈通道，加快補(bǔ)液速度，必要時(shí)進(jìn)行深靜脈置管，保證液體快速輸入。-密切觀察病情變化，每15-30分鐘測(cè)量一次生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量。-保持患者呼吸道通暢，給予吸氧，改善組織缺氧。3.瘢痕增生-觀察要點(diǎn)：觀察燒傷創(chuàng)面愈合后瘢痕的生長(zhǎng)情況，如瘢痕是否高出皮膚表面、顏色是否加深、有無(wú)瘙癢、疼痛等癥狀。-護(hù)理措施：-指導(dǎo)患者正確佩戴彈力套，告知患者佩戴的時(shí)間及注意事項(xiàng)，如定期清洗彈力套，避免過(guò)緊或過(guò)松。-協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練等，根據(jù)患者情況制定個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃。-遵醫(yī)囑給予瘢痕治療藥物，如涂抹硅酮凝膠時(shí)，注意均勻涂抹于瘢痕表面，并輕輕按摩，促進(jìn)藥物吸收。七、健康教育1.創(chuàng)面護(hù)理指導(dǎo)-告知患者及家屬創(chuàng)面換藥的重要性及正確方法，如保持創(chuàng)面清潔，避免自行撕脫敷料，防止創(chuàng)面再次損傷。-指導(dǎo)患者如何觀察創(chuàng)面愈合情況，如創(chuàng)面有無(wú)紅腫、滲液、疼痛加重等異常，如有異常及時(shí)就醫(yī)。2.飲食指導(dǎo)-強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)對(duì)創(chuàng)面愈合的重要性，鼓勵(lì)患者多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜水果等。-告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒等，以免影響創(chuàng)面愈合。3.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)-向患者解釋康復(fù)鍛煉的目的及意義，幫助患者樹(shù)立康復(fù)信心。-指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的康復(fù)鍛煉動(dòng)作，如握拳、屈伸關(guān)節(jié)等，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和頻率。-提醒患者在康復(fù)鍛煉過(guò)程中要注意適度，避免過(guò)度勞累，防止損傷創(chuàng)面。4.心理指導(dǎo)-關(guān)注患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，保持樂(lè)觀的心態(tài)。-告知患者燒傷后的恢復(fù)需要一定時(shí)間，讓患者了解病情發(fā)展過(guò)程，消除焦慮、恐懼情緒。-建議患者家屬多給予關(guān)心和支持，營(yíng)造良好的家庭氛圍，促進(jìn)患者康復(fù)。八、總結(jié)通過(guò)本次對(duì)二度燒傷患者的查房，我們?nèi)媪私饬嘶颊叩牟∏榧白o(hù)理需求。在護(hù)理過(guò)程中，我們針對(duì)患者的護(hù)理診斷采取了一系列有效的護(hù)理措施，包括疼痛護(hù)理、心理護(hù)理、創(chuàng)面護(hù)理、體液平衡護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持及并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的精心護(hù)理，患者的病情得到了明顯改善，疼痛程度減輕，焦慮情緒緩解，創(chuàng)面逐漸愈合，生命體征平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)狀況也有所改善。同時(shí)，我們也認(rèn)識(shí)到在護(hù)理二度燒傷患者時(shí)，需要醫(yī)護(hù)人員具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在問(wèn)題。健康教育在患者康復(fù)過(guò)程中起著至關(guān)重要