垂體危象護(hù)理課件一、前言垂體危象是垂體功能減退癥患者在各種應(yīng)激情況下，如感染、腹瀉、嘔吐、饑餓、寒冷、外傷、手術(shù)、精神刺激等，導(dǎo)致病情急劇惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂、意識(shí)障礙、休克等一系列危及生命的綜合征。垂體危象病情兇險(xiǎn)，死亡率較高，因此，對(duì)于垂體危象患者的護(hù)理至關(guān)重要。通過(guò)本次護(hù)理查房，我們將深入探討垂體危象患者的護(hù)理要點(diǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量，降低患者死亡率，改善患者預(yù)后。二、病例介紹患者，女性，38歲，因“乏力、納差、惡心、嘔吐3天，昏迷1小時(shí)”入院?；颊呒韧写贵w瘤切除病史10年，術(shù)后一直服用潑尼松替代治療。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差、惡心、嘔吐，未予重視。1小時(shí)前患者突然昏迷，呼之不應(yīng)，家屬急送我院就診。入院查體：體溫35.5℃，脈搏細(xì)弱，血壓70/40mmHg，呼吸淺慢，昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，心肺聽診無(wú)異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，四肢肌力及肌張力低下。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉120mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血糖2.0mmol/L，血皮質(zhì)醇0.5μg/dl，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）5pg/ml。頭顱CT示垂體瘤術(shù)后改變，未見明顯出血及梗死灶。初步診斷：垂體危象。三、護(hù)理評(píng)估1.生命體征：密切監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，每15-30分鐘測(cè)量一次，觀察生命體征的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并報(bào)告醫(yī)生?；颊呷朐簳r(shí)體溫35.5℃，脈搏細(xì)弱，血壓70/40mmHg，呼吸淺慢，提示患者存在休克狀態(tài)，需要積極進(jìn)行抗休克治療。2.意識(shí)狀態(tài)：觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等，評(píng)估意識(shí)障礙的程度及變化?；颊呷朐簳r(shí)處于昏迷狀態(tài)，需要密切觀察患者的意識(shí)恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。3.瞳孔變化：觀察患者雙側(cè)瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反射等，每30分鐘檢查一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)瞳孔異常變化?；颊唠p側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，提示患者存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。4.皮膚黏膜：觀察患者皮膚黏膜的顏色、溫度、濕度等，評(píng)估患者的循環(huán)狀況?；颊咂つw蒼白、濕冷，提示患者存在休克狀態(tài)，需要積極進(jìn)行保暖及抗休克治療。5.出入量：準(zhǔn)確記錄患者的出入量，包括尿量、大便量、嘔吐量、引流量等，觀察患者的液體平衡情況。患者入院時(shí)尿量少，提示患者存在脫水及休克狀態(tài)，需要積極進(jìn)行補(bǔ)液治療。6.實(shí)驗(yàn)室檢查：密切觀察患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血鈉、血鉀、血糖、血皮質(zhì)醇、ACTH等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及內(nèi)分泌功能異常情況?；颊哐c120mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血糖2.0mmol/L，血皮質(zhì)醇0.5μg/dl，ACTH5pg/ml，提示患者存在嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂及腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。四、護(hù)理診斷1.體液不足：與惡心、嘔吐、腹瀉、大量出汗等導(dǎo)致的液體丟失過(guò)多有關(guān)。2.體溫過(guò)低：與垂體功能減退，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足有關(guān)。3.意識(shí)障礙：與垂體危象導(dǎo)致的腦水腫、腦缺氧有關(guān)。4.電解質(zhì)紊亂：與垂體功能減退，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：休克、感染、低血糖等。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-維持患者的體液平衡，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。-提高患者的體溫，維持正常體溫范圍。-改善患者的意識(shí)狀態(tài)，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)。-糾正患者的電解質(zhì)紊亂，維持電解質(zhì)平衡。-預(yù)防患者發(fā)生休克、感染、低血糖等并發(fā)癥。2.護(hù)理措施-補(bǔ)液治療：建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)液，糾正脫水及休克狀態(tài)。根據(jù)患者的出入量及電解質(zhì)檢查結(jié)果，合理調(diào)整補(bǔ)液種類及速度。先輸入生理鹽水或林格氏液，待血壓回升后，再補(bǔ)充葡萄糖溶液及電解質(zhì)溶液。補(bǔ)液過(guò)程中，密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、尿量等變化，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。-保暖措施：給予患者加蓋棉被、毛毯等保暖物品，提高患者的體溫。使用熱水袋時(shí)，水溫不宜過(guò)高，避免燙傷患者。密切觀察患者的體溫變化，每30分鐘測(cè)量一次體溫，根據(jù)體溫情況調(diào)整保暖措施。-意識(shí)護(hù)理：保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，預(yù)防肺部感染。密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，每30分鐘呼喚患者一次，評(píng)估意識(shí)恢復(fù)情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的意識(shí)障礙加重情況，報(bào)告醫(yī)生并配合處理。-電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與補(bǔ)充：密切監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)變化，根據(jù)電解質(zhì)檢查結(jié)果，及時(shí)補(bǔ)充鉀、鈉、氯等電解質(zhì)。補(bǔ)鉀時(shí)，注意濃度不宜過(guò)高，速度不宜過(guò)快，避免引起高鉀血癥。同時(shí)，注意觀察患者的尿量，尿量過(guò)少時(shí)，不宜補(bǔ)鉀。-激素替代治療：遵醫(yī)囑給予患者潑尼松等糖皮質(zhì)激素替代治療，補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素不足。密切觀察患者的用藥反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，有無(wú)失眠、煩躁、欣快等精神癥狀。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理藥物不良反應(yīng)。-病情觀察：密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、皮膚黏膜、出入量等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。觀察患者有無(wú)休克、感染、低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生，如出現(xiàn)異常情況，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行處理。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.休克-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者的生命體征，如血壓、脈搏、呼吸等，觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜顏色、溫度、濕度等變化。若患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸淺快、皮膚蒼白、濕冷等癥狀，提示患者可能發(fā)生休克。-護(hù)理措施：立即建立兩條靜脈通路，快速補(bǔ)液，糾正休克狀態(tài)。根據(jù)患者的病情及血壓情況，合理調(diào)整補(bǔ)液種類及速度。給予患者吸氧，保持呼吸道通暢。密切觀察患者的病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。2.感染-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者的體溫變化，觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等癥狀，觀察患者的傷口情況，有無(wú)紅腫、滲液等。若患者出現(xiàn)體溫升高、咳嗽、咳痰等癥狀，提示患者可能發(fā)生肺部感染；若患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀，提示患者可能發(fā)生胃腸道感染。-護(hù)理措施：保持病房環(huán)境清潔、安靜，定期通風(fēng)換氣。加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等，預(yù)防感染。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，避免交叉感染。遵醫(yī)囑給予患者抗生素治療，觀察患者的用藥反應(yīng)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理感染病灶。3.低血糖-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者的血糖變化，觀察患者有無(wú)出汗、心慌、手抖、饑餓感等癥狀。若患者出現(xiàn)血糖低于2.8mmol/L，同時(shí)伴有出汗、心慌、手抖、饑餓感等癥狀，提示患者可能發(fā)生低血糖。-護(hù)理措施：立即給予患者口服葡萄糖溶液或含糖食物，糾正低血糖狀態(tài)。若患者意識(shí)不清，無(wú)法口服，應(yīng)立即給予靜脈注射葡萄糖溶液。密切觀察患者的血糖變化及癥狀緩解情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬介紹垂體危象的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)，提高患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，避免飲酒。鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢。3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，保證充足的睡眠。避免過(guò)度勞累，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者的病情及身體狀況，逐漸增加活動(dòng)量。4.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹糖皮質(zhì)激素等藥物的作用、用法、用量及不良反應(yīng)等知識(shí)，指導(dǎo)患者正確用藥。告知患者不可自行增減藥物劑量，不可突然停藥，以免引起病情反復(fù)。5.預(yù)防指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意保暖，避免著涼。避免感染、外傷、手術(shù)等應(yīng)激情況的發(fā)生。定期復(fù)查，及時(shí)調(diào)整治療方案。八、總結(jié)通過(guò)本次護(hù)理查房，我們對(duì)垂體危象患者的護(hù)理有了更深入的了解。垂體危象病情兇險(xiǎn)，死亡率較高，因此，對(duì)于垂體危象患者的護(hù)理至關(guān)重要。在護(hù)理過(guò)程中，我們要密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、皮膚黏膜、出入量等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。同時(shí)，我們要采取有效的護(hù)理措施，如補(bǔ)液治療、保暖措施、意識(shí)護(hù)理、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)與補(bǔ)充、激素替代治療等，糾正患者的脫水及電解質(zhì)紊亂，提高患者的體溫，改善患者的意識(shí)狀態(tài)，預(yù)防患