醫(yī)療質(zhì)量自查活動(dòng)方案一、活動(dòng)背景醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線(xiàn)，直接關(guān)系到患者的安全與健康。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，特開(kāi)展本次醫(yī)療質(zhì)量自查活動(dòng)。二、活動(dòng)目標(biāo)1.全面排查醫(yī)療質(zhì)量隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改存在的問(wèn)題，確保醫(yī)療安全。2.完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。3.增強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，形成持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的良好氛圍。三、自查范圍本次自查涵蓋醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、門(mén)急診等醫(yī)療服務(wù)相關(guān)部門(mén)，包括醫(yī)療技術(shù)操作、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、醫(yī)療安全管理、護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、藥事管理、醫(yī)院感染控制等方面。四、自查內(nèi)容與方法（一）醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況1.檢查內(nèi)容各科室核心醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入、授權(quán)與使用情況，是否嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作。常見(jiàn)診療技術(shù)如手術(shù)、麻醉、重癥監(jiān)護(hù)、檢驗(yàn)檢查等的操作流程執(zhí)行情況，有無(wú)違規(guī)操作行為。醫(yī)療設(shè)備的使用、維護(hù)與管理，是否定期進(jìn)行校準(zhǔn)和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。2.檢查方法查閱科室醫(yī)療技術(shù)檔案、設(shè)備維護(hù)記錄等相關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)觀(guān)察醫(yī)務(wù)人員的操作過(guò)程，進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄和評(píng)估。抽查醫(yī)療設(shè)備，檢查其運(yùn)行狀態(tài)和維護(hù)情況。（二）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量1.檢查內(nèi)容病歷、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、影像檢查報(bào)告等醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、完整性和準(zhǔn)確性。病歷內(nèi)涵質(zhì)量，包括診斷依據(jù)、治療方案的合理性、病情觀(guān)察與記錄等。醫(yī)療文書(shū)的時(shí)效性，是否及時(shí)書(shū)寫(xiě)、審核與歸檔。2.檢查方法隨機(jī)抽取一定數(shù)量的在院病歷和出院病歷，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容完整性、邏輯連貫性等方面進(jìn)行逐一核對(duì)和評(píng)分。檢查醫(yī)療文書(shū)的電子系統(tǒng)記錄，核實(shí)書(shū)寫(xiě)時(shí)間和審核流程。（三）醫(yī)療安全管理1.檢查內(nèi)容醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控措施的落實(shí)情況，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)是否進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。醫(yī)療不良事件的報(bào)告、分析與整改情況，是否建立有效的不良事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查、輸血安全等核心制度的執(zhí)行情況。消防安全、醫(yī)療設(shè)施安全等醫(yī)院安全管理工作的落實(shí)情況。2.檢查方法查閱醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告、不良事件登記本等相關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全核心制度的知曉情況和執(zhí)行情況。檢查醫(yī)院安全設(shè)施設(shè)備，如消防器材、應(yīng)急照明等的配備和運(yùn)行情況。實(shí)地查看手術(shù)室、輸血科等重點(diǎn)科室的安全核查流程執(zhí)行情況。（四）護(hù)理服務(wù)質(zhì)量1.檢查內(nèi)容護(hù)理人員配備與資質(zhì)情況，是否滿(mǎn)足臨床護(hù)理工作需求?；A(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理的落實(shí)情況，如患者生活護(hù)理、病情觀(guān)察、護(hù)理技術(shù)操作等。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，與醫(yī)療文書(shū)的一致性和準(zhǔn)確性。護(hù)理安全管理，包括患者跌倒、墜床、壓瘡等風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)防措施。2.檢查方法查閱護(hù)理人員排班表、資質(zhì)證書(shū)等資料。現(xiàn)場(chǎng)查看病房患者的護(hù)理情況，觀(guān)察護(hù)理人員的操作過(guò)程和服務(wù)態(tài)度。抽查護(hù)理文書(shū)，檢查書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和與醫(yī)療文書(shū)的相符性。檢查科室對(duì)護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估記錄和預(yù)防措施落實(shí)情況。（五）藥事管理1.檢查內(nèi)容藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)與調(diào)配管理，確保藥品質(zhì)量安全?？咕幬锏暮侠硎褂?，是否嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則進(jìn)行用藥。處方點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展情況，對(duì)不合理處方進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和整改。臨床藥師參與臨床藥物治療的情況，提供藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。2.檢查方法查閱藥品采購(gòu)記錄、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)表等資料。抽查藥房藥品儲(chǔ)存條件和養(yǎng)護(hù)記錄，檢查藥品質(zhì)量。抽取一定數(shù)量的處方和病歷，進(jìn)行抗菌藥物使用合理性和處方點(diǎn)評(píng)。查看臨床藥師參與臨床藥物治療的工作記錄和會(huì)診資料。（六）醫(yī)院感染控制1.檢查內(nèi)容醫(yī)院感染管理制度的建立與落實(shí)情況，包括消毒隔離、無(wú)菌操作、手衛(wèi)生等。重點(diǎn)科室如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房等的醫(yī)院感染防控措施執(zhí)行情況。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告，對(duì)醫(yī)院感染病例的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確報(bào)告和有效處置。醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、運(yùn)送、暫存與處置管理。2.檢查方法查閱醫(yī)院感染管理制度、監(jiān)測(cè)報(bào)告記錄等相關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)觀(guān)察科室的消毒隔離措施執(zhí)行情況，檢查醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性。抽查重點(diǎn)科室的環(huán)境物表消毒效果監(jiān)測(cè)報(bào)告。查看醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，檢查醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集和處置情況。五、自查步驟（一）準(zhǔn)備階段（[具體時(shí)間區(qū)間1]）1.成立醫(yī)療質(zhì)量自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確職責(zé)分工。2.制定自查活動(dòng)方案，確定自查內(nèi)容、方法、步驟和時(shí)間安排。3.組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉自查標(biāo)準(zhǔn)和方法。4.準(zhǔn)備自查所需的各類(lèi)表格、資料和工具。（二）自查階段（[具體時(shí)間區(qū)間2]）1.各科室按照自查方案要求，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作進(jìn)行全面自查，認(rèn)真填寫(xiě)自查表格，梳理存在的問(wèn)題，形成自查報(bào)告。2.醫(yī)院自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各科室自查情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查和核實(shí)，確保自查工作的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。（三）整改階段（[具體時(shí)間區(qū)間3]）1.各科室針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，進(jìn)行深入分析，制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任人，限期整改。2.醫(yī)院自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各科室整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，對(duì)整改不力的科室進(jìn)行督促和指導(dǎo)，確保整改工作落實(shí)到位。（四）總結(jié)階段（[具體時(shí)間區(qū)間4]）1.各科室對(duì)本次醫(yī)療質(zhì)量自查活動(dòng)進(jìn)行總結(jié)，分析存在問(wèn)題的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出持續(xù)改進(jìn)的建議。2.醫(yī)院自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量自查活動(dòng)進(jìn)行全面總結(jié)，形成總結(jié)報(bào)告，向上級(jí)主管部門(mén)匯報(bào)自查情況和整改成果。3.針對(duì)自查活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題和突出問(wèn)題，完善醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度和流程，建立長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量。六、結(jié)果運(yùn)用1.將本次醫(yī)療質(zhì)量自查結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效考核掛鉤，對(duì)自查工作認(rèn)真、整改措施得力、醫(yī)療質(zhì)量提升明顯的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題較多、整改不力的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令限期整改。對(duì)因醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題導(dǎo)致嚴(yán)重后果的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。3.定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量自查結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理決策提供依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。七、工作要求1.提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各科室要充分認(rèn)識(shí)本次醫(yī)療質(zhì)量自查活動(dòng)的重要性，科室負(fù)責(zé)人要親自抓，確保自查工作順利開(kāi)展。2.認(rèn)真自查，如實(shí)上報(bào)。各科室要嚴(yán)格按照自查方案要求，認(rèn)真