危重病人早期識(shí)別與應(yīng)對(duì)策略

重癥醫(yī)學(xué)科岳茂奎第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。病情判斷----病情分級(jí)Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)

Ⅳ級(jí)生理功能指標(biāo)正常且穩(wěn)定，無(wú)需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)者。指病人的生理功能雖然根本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)者。指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時(shí)有可能發(fā)生突發(fā)性危險(xiǎn)，必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)加強(qiáng)護(hù)理者。病情嚴(yán)重程度已到達(dá)必須進(jìn)行有針對(duì)性的或較復(fù)雜的監(jiān)測(cè)和特殊治療第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。病例一

患者女性，65歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，實(shí)施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急，作為會(huì)診醫(yī)生，你需要考慮哪些問題？——需要獲得哪些重要的病史？——體格檢查的哪些方面是需要重點(diǎn)關(guān)注的？——還需要進(jìn)行哪些檢查？第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。病例二

患者男性，75歲，有冠心病、心功能不全病史多年，因反復(fù)發(fā)作憋喘住院治療，住院某天夜間憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血壓140/95mmHg，SPO280%左右，聽診雙肺聞及干濕性啰音?！乱徊阶骱翁幚?？第四頁(yè)，共三十二頁(yè)。?霧里看花?

那英第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。主要內(nèi)容早期識(shí)別重癥病人重要性如何早期識(shí)別危重病人危重病人應(yīng)對(duì)策略重癥反響小組第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。早期識(shí)別的重要性院內(nèi)患者不良事件發(fā)生率高2004年加拿大的一項(xiàng)研究說明，院內(nèi)患者不良事件發(fā)生率為7.5%。降低院內(nèi)不良反響發(fā)生率，對(duì)改善患者預(yù)后和減少住院費(fèi)用具有重要意義。生理指標(biāo)惡化常被無(wú)視普通住院患者病情急劇變化并非毫無(wú)征兆，多數(shù)情況下在病情變化數(shù)小時(shí)前即已存在生理指標(biāo)惡化。第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。早期識(shí)別的重要性早期監(jiān)測(cè)危重指標(biāo)具有重要臨床價(jià)值休克、嚴(yán)重感染、器官功能衰竭等均為臨床常見急危重癥，早期發(fā)現(xiàn)、積極干預(yù)能明顯改善患者預(yù)后。早期識(shí)別預(yù)警可改善患者預(yù)后2000年澳大利亞住院患者猝死率為2.4／1000，早期干預(yù)、識(shí)別后住院患者猝死率以每年24%的速度下降，2005年年猝死率降至0.66／1000。第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。院內(nèi)呼吸心跳驟停生理惡化先于呼吸心跳驟停數(shù)小時(shí)多數(shù)患者在猝死前有疲勞、胸痛或情緒改變等。有研究顯示，2／3的患者在心臟停搏前6小時(shí)會(huì)出現(xiàn)心率異常、呼吸頻速及呼吸節(jié)律改變等警告信號(hào)，但這些信號(hào)卻往往被無(wú)視，僅1/4會(huì)被護(hù)士覺察、重視并匯報(bào)給醫(yī)生。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。院內(nèi)呼吸心跳驟停早期干預(yù)能減少心肺復(fù)蘇、減少入住ICU以及其它相關(guān)事件的發(fā)生一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，猝死患者從心臟驟停發(fā)生到接受除顫心肺復(fù)蘇的時(shí)間越短，存活時(shí)機(jī)越大，3分鐘內(nèi)得到心肺復(fù)蘇約74%的患者存活，3分鐘后患者存活率下降至49%。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。識(shí)別高?；颊呋颊邩O少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn)存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)病癥和體征。免疫抑制或衰弱的患者可能無(wú)法表現(xiàn)出強(qiáng)烈、明顯的臨床炎癥反響。心律失常反響了病情的突然改變。需要評(píng)估他們的健康背景，當(dāng)時(shí)的疾病進(jìn)程和生理狀態(tài)。第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。危重病患者的初期評(píng)估

階段1初級(jí)調(diào)查初時(shí)的接觸－最初的數(shù)分鐘內(nèi)主要的生理問題是什么？階段2次級(jí)調(diào)查接下來(lái)的審查根本原因是什么？第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。病史對(duì)診斷奉獻(xiàn)最大急診入院〔信息受限〕高齡〔限制性儲(chǔ)藏能力〕嚴(yán)重的共存的慢性疾病〔限制性儲(chǔ)藏能力，限制性的治療觀念〕嚴(yán)重的生理異?！蚕拗菩詢?chǔ)藏能力，治療耐受〕需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診情況。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善免疫不全……上述問題的結(jié)合第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。評(píng)估嚴(yán)重性是臨床醫(yī)生應(yīng)該答復(fù)的最重要的問題需要生命體征的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量心率：重視根底心率和影響因素血壓：高估低血壓，低估高血壓呼吸頻率：危重病人的單個(gè)最重要的征象氧合：正常值真的正常嗎？體溫：正常體溫的潛在風(fēng)險(xiǎn)與低體溫的嚴(yán)重性尿量：評(píng)估容量狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)：煩躁、緊張不安，往往提示休克早期第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆生理異常可以是多種因素作用的結(jié)果〔如發(fā)熱、低心排〕引起的心動(dòng)過速會(huì)因?yàn)樘弁春徒箲]加劇，也可能會(huì)因?yàn)榛颊叽嬖诘膫鲗?dǎo)異?；蛞蚍忙率荏w阻滯劑而被抑制。量化疾病開展的嚴(yán)重程度：動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。體格檢查視，觸，叩，聽氣道呼吸和氧合循環(huán)意識(shí)水平各系統(tǒng)逐個(gè)檢查呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)腹部和泌尿生殖系中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。

呼吸異常在四大生命指征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯。呼吸異常是最敏感的生命指征這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占居全身最大數(shù)量，在炎癥反應(yīng)過程中，與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反應(yīng)最強(qiáng)。呼吸異常第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。輔助檢查血?dú)夥治觥踩绻@取動(dòng)脈血困難，可用靜脈血〕乳酸血糖血樣檢查影像檢查心電圖微生物學(xué)檢查第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。

危重癥的指標(biāo)呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo)代謝性酸中毒是最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。病例一

患者女性，65歲，有糖尿病、膽石癥和反復(fù)發(fā)作的胰腺炎病史，實(shí)施了腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)后第三天出現(xiàn)氣急。追問病史：尿量偏少查體：心率130次/分，血壓150/95mmHg，SPO292%，聽診雙肺聞及少量濕性啰音。乳酸：7.3mmol/L第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。病例二

患者男性，75歲，有冠心病、心功能不全病史多年，因反復(fù)發(fā)作憋喘住院治療，住院某天夜間憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血壓140/95mmHg，SPO280%左右，聽診雙肺聞及干濕性啰音。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣后啰音消失，但SPO2降至75%左右，此時(shí)心率130次/分，血壓110/70mmHg容量負(fù)荷試驗(yàn)：15-30分鐘內(nèi)進(jìn)250ml膠體或500ml晶體液，觀察病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，來(lái)判斷病人是否存在容量問題。第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。應(yīng)對(duì)策略

將信息轉(zhuǎn)變?yōu)橛行У闹委熓紫却_保病人的生命平安，然后再針對(duì)病因進(jìn)行處理治療。如果病人情況惡化或診斷不明及不能確定明確的治療方案的時(shí)候，應(yīng)請(qǐng)更為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。雖然將病人轉(zhuǎn)至最為適宜的地方進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療受到資源及當(dāng)?shù)嘏渲玫南拗疲菓?yīng)考慮將病人轉(zhuǎn)至可以得到高度監(jiān)護(hù)的地方或ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。應(yīng)對(duì)策略之“先救人再治病〞原那么——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人〞、然后再“治病〞，而不遵循“治病→救人〞的常規(guī)！第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。應(yīng)對(duì)策略之“先救人再治病〞原那么病因治療確定診斷搶救

黃金時(shí)間

所謂先“救人〞、然后再“治病〞，而不遵循“治病→救人〞的常規(guī)！第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。

應(yīng)對(duì)策略之降階梯思維(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分鐘內(nèi)給予病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理

視當(dāng)時(shí)急診情

況適當(dāng)延時(shí)診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者普通急癥患者非急癥患者有潛在致命危險(xiǎn)患者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。目前醫(yī)院共同存在的問題醫(yī)護(hù)人員增長(zhǎng)與醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張速度不匹配醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比下降，使院內(nèi)不良事件發(fā)生的可能性增大，造成醫(yī)療隱患醫(yī)院?？萍?xì)化，醫(yī)師更加專業(yè)化如何破解專科思維局限，實(shí)現(xiàn)各學(xué)科協(xié)同開展，是醫(yī)院管理者需考慮的重要問題。第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。重癥快速反響小組〔CCRRT〕人員結(jié)構(gòu)：主要由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生和護(hù)士組成，有的還包括臨床藥師、臨床麻醉師。設(shè)備配備：必須配備多功能除顫儀(包括除顫、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、血壓、心電圖等)、便攜式呼吸機(jī)、吸引器、血?dú)夥治鰞x、氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸囊或便攜式呼吸機(jī)、復(fù)蘇用藥等。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。CCRRT啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)

呼吸系統(tǒng)：氣道阻塞、呼吸暫?；虺霈F(xiàn)喘鳴音、由于低氧和〔或〕氣道阻塞等任何需要?dú)夤懿骞?、任何形式的呼吸困難、呼吸頻率＜8次/min、呼吸頻率＞25次/min、高流量吸氧條件下動(dòng)脈血樣飽和度仍≤90%、呼吸停止。循環(huán)系統(tǒng)：心跳驟停、脈搏＜40次/min、脈搏＞120次/min、低血壓、尿量＜50ml(連續(xù)4h以上)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)：突發(fā)意識(shí)喪失、意識(shí)狀態(tài)突然改變。第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。病例三患者男性，68歲，有冠心病、糖尿病、高血壓病史多年，因肺部感染、多臟器功能不全住院治療，應(yīng)用機(jī)械通氣，采用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)〔PICCO〕監(jiān)測(cè)。住院某天輸注血漿后呼吸急促，氣道內(nèi)噴出粉紅色泡沫痰，心率140次/分，血壓90/65mmHg，SPO270%左右，聽診雙肺滿布水泡音。診斷：急性左心衰嗎？血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：心輸出量增高、血管外肺水增加、外周血管阻力下降?？紤]過敏性休克：積極擴(kuò)容、引用血管活性藥物后好轉(zhuǎn)。第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)?？偨Y(jié)