第五章腦器質(zhì)性精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙主要包括兩類(lèi)綜合征：1.以認(rèn)知功能或意識(shí)障礙為主，如癡呆、譫妄等；2.臨床表現(xiàn)與功能性精神障礙類(lèi)似，如精神病性病癥群、抑郁病癥群、焦慮病癥群等。診斷腦器質(zhì)性精神障礙可根據(jù)以下情況：1.有引起精神障礙的腦部疾病、腦損傷、或腦功能不全的證據(jù)。2.腦病變和精神病癥發(fā)作有時(shí)間上的關(guān)系。3.精神障礙可因原發(fā)性腦部疾病的變化而發(fā)生相應(yīng)的變化。4.精神病癥不是由其它病因引起。譫妄臨床表現(xiàn)1.急性起病，持續(xù)數(shù)小時(shí)~數(shù)天，10~12天可恢復(fù)。2.意識(shí)障礙，晝輕夜重，定向障礙、記憶障礙〔近記憶障礙〕、睡眠-覺(jué)醒周期不規(guī)律，好轉(zhuǎn)后遺忘。3.感知障礙：感覺(jué)過(guò)敏、〔視〕錯(cuò)覺(jué)、〔視〕幻覺(jué)。繼發(fā)性片段妄想、沖動(dòng)行為。情緒波動(dòng)常見(jiàn)，包括焦慮、抑郁和憤怒等。治療：1.病因治療：針對(duì)腦部原發(fā)器質(zhì)性疾病的治療。2.支持治療：維持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。環(huán)境安靜、燈光柔和。3.對(duì)癥治療：精神藥物治療。小劑量、短期用藥。氟哌啶醇。后期那么表現(xiàn)為情感冷淡、幼稚、愚蠢性欣快和哭笑無(wú)常等。思維貧乏，言語(yǔ)單調(diào)或緘默不語(yǔ)，行為刻板重復(fù)而無(wú)目的。智能的進(jìn)一步衰退，可出現(xiàn)定向障礙，大小便失禁，日常生活不能料理等。癡呆可由多種原因所造成。最為常見(jiàn)的是神經(jīng)系統(tǒng)退化性疾患，在老年期尤以阿爾采末病為最常見(jiàn)。其他如顱內(nèi)占位性病變、腦外傷、腦炎、腦血管性疾患、中毒、缺氧等，也常是其發(fā)病原因。〔三〕遺忘綜合征：柯薩可夫綜合征由腦部器質(zhì)性病理改變所導(dǎo)致的一種選擇性或局灶性認(rèn)知功能障礙，以近事記憶障礙為主要特征。因補(bǔ)償而常產(chǎn)生錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)現(xiàn)象。遺忘綜合征的主要原因以酒中毒最為常見(jiàn)。由于酒中毒常繼發(fā)維生素B1缺乏。其他如嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏、腦外傷、腦血管性疾患、缺氧、一氧化碳中毒、腦炎及腦腫瘤等器質(zhì)性疾病也是其發(fā)病原因。4.枕葉：可引起復(fù)雜的視覺(jué)認(rèn)知功能障礙，還可出現(xiàn)原始性幻覺(jué)。5．胼胝體：前部以情感障礙為主，后部那么以智能缺損更為突出。6.間腦：可引起嗜錘和睡眠過(guò)度，情感控制不良，伴有突然的情感爆發(fā)，近事記憶障礙，主動(dòng)性差，進(jìn)行性智能衰退，行為幼稚，愚蠢性詼諧，以及“運(yùn)動(dòng)不能性緘默癥〞等。還可出現(xiàn)貪食及內(nèi)分泌功能障礙。腦器質(zhì)性精神障礙的診斷原那么凡疑心患者胞器質(zhì)性精神障礙時(shí)，必須深入了解其意識(shí)和智能的情況以及神經(jīng)系統(tǒng)體征。還應(yīng)掌握其他有關(guān)因素進(jìn)行綜合分析，根據(jù)典型的臨床綜合征特點(diǎn)，以判定其性質(zhì)屬于腦器質(zhì)性還是功能性精神障礙，屬于急性還是慢性病程。但有時(shí)單憑精神綜合征難以作定性與定位診斷，還必須依靠病史，軀體與神經(jīng)系統(tǒng)體征，以及各種實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，以排除造成誤診的各種可能。如果患者的精神病癥不能從心理社會(huì)因素上加以理解時(shí)，常應(yīng)考慮到有器質(zhì)性障礙的可能。第二節(jié)

常見(jiàn)的腦器質(zhì)性精神障礙

阿爾茨海默病〔Alzheimer’sdisease,AD〕這是一組原因未明的原發(fā)性腦變性疾病。常起病于老年或老年前期，多緩慢發(fā)病，逐漸進(jìn)展，以癡呆為主要表現(xiàn)。病理改變以大腦彌散性萎縮和神經(jīng)細(xì)胞變性為主。以往按起病年齡早晚，分為早老性癡呆及老年性癡呆。近代研究?jī)A向于將二者為一個(gè)疾病單元。通稱(chēng)阿爾茨海默病。起病于老年前期者，多有同病家族史，病情開(kāi)展較快。在興旺國(guó)家老年人群中，癡呆患病率為4％～7％。隨著年齡增長(zhǎng)，比例不斷上升。一般認(rèn)為，年齡每增加5年，患病率將增加1倍。其中半數(shù)以上為阿爾采求病，女性較男性多見(jiàn)。我國(guó)局部地區(qū)調(diào)查資料亦與此相接近?！惨弧巢∫?qū)W1.遺傳學(xué)進(jìn)展：2.正常衰老過(guò)程的加速；3.鋁或硅等神經(jīng)毒素在腦內(nèi)的蓄積；4.免疫系統(tǒng)的進(jìn)行性衰竭；5.機(jī)體解毒功能減弱以及慢性病毒感染等，可能與本病的發(fā)生有關(guān)。6.心理社會(huì)因素可能是本組疾病的發(fā)病誘因?！捕巢±頇C(jī)制1.病理檢查所見(jiàn)大腦皮質(zhì)萎縮，腦回變平，腦溝增寬，腦室擴(kuò)大，重量減輕。萎縮于顳、頂前額和海馬區(qū)最明顯，以早期起病者表現(xiàn)更為顯著。2.組織學(xué)檢查，皮質(zhì)深層大神經(jīng)細(xì)胞廣泛消失或變性，染色質(zhì)溶解，核仁縮小，樹(shù)狀突減少，星狀膠質(zhì)細(xì)胞增生。老年斑是一種嗜銀性組織變化斑，呈圓形或不規(guī)那么，中心由淀粉樣蛋白沉積所造成，周?chē)鸀樽冃孕菭钅z質(zhì)細(xì)胞，皮質(zhì)老年斑的數(shù)目與臨床病癥有關(guān)。不少研究發(fā)現(xiàn)老年斑中有異常軸索及樹(shù)狀突。

神經(jīng)原纖維纏結(jié)是由配對(duì)狀螺旋形神經(jīng)絲〔PairedbeliealfilamentPHF〕或神經(jīng)管〔neurotubules〕所組成，均屬神經(jīng)組織的淀粉樣變性，多見(jiàn)于皮質(zhì)深層的大神經(jīng)細(xì)胞中。老年斑與神經(jīng)原纖維纏結(jié)的存在并不一致，有的老年患者可見(jiàn)較多之老年斑而僅有少量神經(jīng)原纖維纏結(jié)?！九R床表現(xiàn)】〔一〕起病：多隱襲起病，少數(shù)病人在軀體疾病，骨折或精神受刺激的情況下病癥很快出現(xiàn)?！捕撑R床表現(xiàn)：1.認(rèn)知障礙：〔1〕記憶障礙：常為本病的首發(fā)病癥，如經(jīng)常失落物品，遺忘已許諾的事情，言語(yǔ)羅嗦而重復(fù)等。隨后，智能衰退日益嚴(yán)重，進(jìn)食不知饑飽，外出后找不到自己家門(mén)，叫不出家人的名字，甚至不能正確答復(fù)自己的姓名、年齡、是否已經(jīng)結(jié)婚等。有時(shí)因記憶減退而出現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)；〔2〕片段妄想：因找不到自己放置的物品，而疑心被他人偷竊；或因強(qiáng)烈的嫉妒心而疑心配偶不貞。此類(lèi)片段的妄想，可隨著癡呆的加重而逐漸消退。〔3〕神經(jīng)心理障礙：不能臨摹較簡(jiǎn)單的立體圖形，有的患者不能正確使用詞匯，不能認(rèn)識(shí)鏡中自己的形象，尚可有失語(yǔ)、失認(rèn)、失用及自體部位覺(jué)缺失及強(qiáng)握，吸吮等原始反射。2.情感障礙：有的患者早期以情感障礙為主，表現(xiàn)為躁狂或抑郁病癥，有被誤診為功能性精神病的可能，隨著病情逐漸加重，癡呆病癥日益明顯才被確診。3.行為改變：缺乏羞恥及道德感，及至后期，終日臥床不起，大小便失禁，言語(yǔ)雜亂無(wú)章。4.意識(shí)狀態(tài)改變：譫妄狀態(tài)，常因急性精神創(chuàng)傷，更換環(huán)境或各種軀體疾患所促發(fā)，例如無(wú)病癥性肺炎、尿路感染、骨折外傷、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量及營(yíng)養(yǎng)和電解質(zhì)紊亂等，如能去除病因，、妥善處理，那么意識(shí)可恢復(fù)清晰。5.軀體病癥：外貌蒼老，皮膚枯燥多皺。6.腦電圖：早期呈a節(jié)律減慢，晚期彌漫性慢波7.CT檢查：可顯示皮質(zhì)萎縮和第三腦室擴(kuò)大。按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度：〔一〕輕度：近記憶障礙、時(shí)間定向障礙、計(jì)算力障礙、思維緩慢、人格改變?！捕持卸龋哼z忘嚴(yán)重，錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)，遠(yuǎn)記憶受損，地點(diǎn)定向障礙〔迷路〕，言語(yǔ)障礙、命名不能，失認(rèn)、失用，自理困難。〔三〕重度：【治療】目前尚缺乏特殊的病因治療措施，一般生活上的照顧和護(hù)理極為重要。對(duì)臥床的病人要嚴(yán)防發(fā)生褥瘡、合并感染和骨折等。用于改善認(rèn)知功能和促進(jìn)腦部代謝的藥物有：氯酯醒、了氨醋酸、腦復(fù)新〔Pyritinol〕、核糖核酸、氧化麥角堿〔hvdergine〕、石杉?jí)A及膽堿前體二甲氨乙醇等，以及鈣離子桔抗利：西比靈、尼莫地平等可有狗助。一般患者不需要服用抗精神病藥物，如有精神興奮或抑郁、行為紊亂、難以管理者，可給少量神經(jīng)阻滯劑或抗焦慮或抗抑郁藥物，但需注意副反響，當(dāng)病癥改善后，宜及時(shí)停藥。血管性癡呆〔VD〕是指由腦血管病變導(dǎo)致的癡呆。男性略多于女性。病程多呈階梯式開(kāi)展，常可伴有局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征。危險(xiǎn)因素：高血壓、冠心病、房顫、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、既往卒中史。【診斷和鑒別診斷】本病的診斷主要根據(jù)有高血壓或腦動(dòng)脈硬化并伴有卒中或腦供血缺乏史，有近事記憶障礙及情緒不穩(wěn)表現(xiàn)，人格保持相對(duì)完整；病程具有階梯進(jìn)展為特點(diǎn)，還可伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。本病與阿爾采求病相鑒別可用Hachinski所提出的局部缺血性評(píng)分量表作為參考：急性起病2波動(dòng)性病程2人格相對(duì)保持完整1身體訴述1有高血壓或既往史1動(dòng)脈硬化1局灶性神經(jīng)系體征2局灶性神經(jīng)系病癥2階梯式惡化1夜間意識(shí)模糊1情緒低落1情感失禁1中風(fēng)史2總分在7分以上者可診斷為動(dòng)脈硬化性癡呆，4分以下者可診斷為阿爾采末病。第六章軀體疾病所致精神障礙軀體感染所致精神障礙：流行性