2023血流動力學學習-腎臟的血流和灌注

一■腎臟的血流動力學

腎臟是人體的一個重要器官，它肩負著排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)，

維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡的重要任務。腎臟發(fā)生功能障礙，不僅會

引起內(nèi)環(huán)境紊亂，更重要的是會影響患者預后，增加死亡率。腎臟自

身的血流動力學（如腎臟的灌注壓、腎血流量、腎血管阻力）改變在

腎損傷的發(fā)病中起著重要作用。在很多疾病狀態(tài)下，致病因素先引起

全身血流動力學（如血壓、容量、心排出量等）的變化；全身血流動

力學改變又會使腎臟血流動力學發(fā)生變化,從而引起腎小球濾過率下

降，腎功能發(fā)生異常和損害。因此，腎臟自身的血流動力學應該值得

關(guān)注。

（-）腎臟的血供

腎動脈由腹主動脈垂直分出.其分支經(jīng)葉間動脈一弓形動脈一小葉間

動脈一入球小動脈。每支入球小動脈進入腎小體后，又分支成腎小球

毛細血管網(wǎng)，后者匯集成出球小動脈而離開腎小體。出球小動脈再次

分成毛細血管網(wǎng)，纏繞于腎小管和集合管的周圍。所以，腎血液供應

要經(jīng)過兩次毛細血管網(wǎng)，然后才匯

合成靜脈，由小葉間靜脈一弓形靜脈一葉間靜脈一腎靜脈。

腎小球毛細血管網(wǎng)介于入球小動脈和出球小動脈之間，而且皮質(zhì)腎單

位入球小動脈的口徑比出球小動脈的粗1倍。因此，腎小球毛細血管

內(nèi)血壓較高，有利于腎小球的濾過作用；腎小管周圍的毛細血管網(wǎng)的

血壓較低，可促進腎小管的重吸收。

腎的血液供應很豐富。正常成人安靜時每分鐘有1200ml血液流過兩

側(cè)腎，相當于心輸出量的1/5~1/4。其中80?90%的血液分布在腎

皮質(zhì)層,由入球小動脈提供，10%-20%分布在外髓和內(nèi)髓，由出球小

動脈提供。通常所說的腎灌注量主要指腎皮質(zhì)血流量。

(二)腎血流量的調(diào)節(jié)及影響因素

腎血流量(RBF)的調(diào)節(jié)包括腎血流量的自身調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。在治

療過程中，液體復蘇及血管活性藥物等都會對腎血流量及腎臟灌注產(chǎn)

生一定的影響。

1.腎血流量的自身調(diào)節(jié)在正常機體，腎血流量(RBF)是具有自身調(diào)節(jié)

動能的，即在一定范圍內(nèi)，無論血壓如何波動，腎臟都能通過自我調(diào)

節(jié)功能使RBF維持相對穩(wěn)定，從而保證腎小球濾過率相對恒定，使到

達腎小管的溶質(zhì)量相對不變，以控制其再吸收和排泌。離體腎實驗觀

察到，當腎動脈的灌注壓(相當于體內(nèi)的平均動脈壓一中心靜脈壓)

由20mmHg提升到80mmHg的過程中，腎血流量將隨腎灌注壓的升

高而成比例地增加。當腎灌注壓在80~180mrnHg范圍內(nèi)變動時，腎

血流量保持在一個穩(wěn)定的水平不變，進一步加大灌注壓，腎血流量又

將隨灌注壓的升高而增加。這種不依賴腎外神經(jīng)支配使腎血流量在一

定血壓變動范圍內(nèi)保持不變的現(xiàn)象，稱為腎血流量的自身調(diào)節(jié)。

關(guān)于自身調(diào)節(jié)的機制，目前主要有肌源反應(MR)、管球反饋(TGF)及

第三調(diào)節(jié)機制三種解釋。肌源反應學說認為，當腎灌注壓增高時，血

管平滑肌因灌注壓增加而受到牽張刺激，這使得不滑肌的緊張性加強，

血管口徑相應地縮小，血流的阻力便相應地增大，保持腎血流量穩(wěn)定；

而當灌注壓減小時則發(fā)生相反

的變化。由于在灌注壓低于80mmHg時，平滑肌已達到舒張的極限；

而灌注壓高于180mmHg時,平滑肌又達到收縮的極限。因此，在

80mmHg以下和180mmHg以上時，腎血流量的自身調(diào)節(jié)便不能維持，

腎血流量將隨血壓的變化而變化。只有在80?180mmHg的血壓變化

范圍內(nèi)，入球小動脈平滑肌才能發(fā)揮自身調(diào)節(jié)作用，保持腎血流量的

相對恒定。如果用罌粟堿抑制血管平滑肌的活動，自身調(diào)節(jié)便告消失。

管一球反饋學說認為，當腎灌注壓升高時，腎血液量和腎小球濾過率

的一時增加使鈉的濾過量隨之增多，后者刺激致密斑的鈉感受器，反

饋性地促進腎小球旁器分泌腎素，局部作用于人球小動脈增加其阻力，

以維持血流量相對恒定。第三調(diào)節(jié)機制尚不完全明確，可能包括腺昔

三磷酸、血管緊張素n或肌源反應的慢組分。此外，還不能完全排除

其他因素，如腎內(nèi)組織液壓力、代謝產(chǎn)物等因素在腎廊流量自身調(diào)節(jié)

中的作用。在靜息狀態(tài)下，腎m流量自身調(diào)節(jié)的50%由肌源反應完成；

35%~50%由管一球反饋完成；第三調(diào)節(jié)機制所起的作用不足15%。

2.腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)

腎血流量的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)使腎血流量與全身的血液循環(huán)調(diào)節(jié)相配合。

腎交感神經(jīng)活動加強時，引起腎血管收縮，腎血流量減少。體內(nèi)兒茶

酚胺都能使腎血管收縮，腎血流量減少。血管升壓素和血管緊張素等

也能使腎血管收縮；前列腺素和一氧化氮可使腎血管擴張。

總之，在通常情況下，在一般的血壓變化范圍內(nèi)，腎主要依靠自身調(diào)

節(jié)來保持血流量的相對穩(wěn)定，以維持正常的泌尿功能。在緊急情況下，

全身血液將重新分配，通過交感神經(jīng)及兒茶酚胺的作用來減少腎血流

量，使血液分配到腦、心臟等重要器官，這對維持腦和心臟的血液供

應有重要意義。

3.液體治療對腎血流量的影響

當機體處于低血容量狀態(tài)下，液體復蘇可以有效地改善心排血量，提

高平均動脈壓，從而改善腎臟灌注和避免腎臟損傷。

但臨床上經(jīng)常遇到的這樣的問題，如果復蘇至心輸出量增高，平均動

脈壓滿意的血流動力狀態(tài)，腎臟卻持續(xù)惡化，還應該如何復蘇？一般

是傾向于繼續(xù)給予液體，直至腎功能指標好轉(zhuǎn)，但這樣做是安全合理

的嗎？有證據(jù)表明，對重癥患者采取不加嚴格限制的液體管理可能帶

來不良后果。WiedemannHP將1000個急性肺損傷患者重癥患者分

別實行限制性和不加嚴格限制的液體管理策略，結(jié)果是限制液體組肺

功能有明顯改善，不依賴呼吸機的時間延長，住ICU時間縮短；而兩

組在肺外器官的衰竭和休克方面無差異。

有研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者的中心靜脈壓與腎小球濾過率呈負相關(guān)；中心

靜脈壓越高，腎功能損害越嚴重。右心壓力增高有可能通過增加反壓

導致腎臟水腫，從而降低腎臟灌注。腎臟的灌注壓等于平均動脈壓減

去腎臟組織壓力，反壓增加會引起腎臟低灌注并激活腎素一血管緊張

素醛同酮系統(tǒng)。此外，由于腎臟是一

個有囊被的器官，器官水腫會產(chǎn)生更高的反壓形成〃囊內(nèi)填塞〃，進一步

降低RBF和腎臟灌注、減少尿量，引起更多的液體潴留和水腫。這一

惡性循環(huán)很容易導致利尿劑耐藥。液體潴留會引起心肌擴張、心排量

和全身血壓下降，從而使腎臟功能進一步惡化。

綜上所述，機體存在低血容量時應及時進行有效的液體復蘇，以使全

身血流動力學達到最優(yōu)，腎血流升高，防止因腎臟灌注不足引起的AKI

加重。但對于已復蘇至良好的血流動力學狀態(tài)，腎血流量已經(jīng)升高的

情況下，再額外給予液體不會再增加RBF,反而可能會引起一些不良

后果。

4.藥物治療對腎血流量及腎臟灌注的影響

一些藥物除直接作用于腎小球、腎小管或腎間質(zhì)，引起急性腎損傷外，

還可以對腎臟血流動力學產(chǎn)生影響，引起腎臟功能障礙。造影劑可以

引起腎臟血管的強烈收縮，RBF減少，腎臟髓質(zhì)缺血缺氧。如果患者

存在容量不足，升壓藥物可能引起腎血管收縮，從而加重腎臟缺血。

非苗體類抗炎藥物(NSAID)可以抑制入球小動脈處前列腺素的合成使

入球小動脈收縮，RBF減少。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素

受體拮抗劑(ACEI/ARB)會使出球小動脈處的血管緊張素II減少,雖然

流經(jīng)腎小球的血流量可能增加，但腎小球內(nèi)的毛細血管壓力由于出球

小球脈不能有效收縮而降低，從而引起腎小球的有效濾出壓下降，同

樣會引起腎小球濾過率下降。

去甲腎上腺素有著很強的a一腎上腺素能興奮作用，是一種非常有效

的升壓藥物。研究表明，對于正?；虻脱萘啃孕菘说臋C體，去甲腎

上腺素會減少腎血流量和尿量。最近有研究提示：在嚴重感染時應用

去甲腎上腺素不僅能夠提高血壓，還能夠增加尿量，改善”腎小球濾過

率和感染性休克患者的預后；腎血流量常不會減少，甚至往往可見提

高。去甲腎上腺素能夠提高腎血流，除了是對腎臟灌注壓力的提高外，

還有其他機制。AndersonWP等給清醒狗輸注0.2~0.4tLg/(kg.min)

的去甲腎上腺素,發(fā)現(xiàn)RBF明顯增加，RVR明顯下降。研究者認為，

去甲腎上腺素的這種〃腎血管擴張作用〃與它升高全身血壓后壓力感受

器發(fā)生反應.減輕了腎臟的交感神經(jīng)張力有關(guān)。BellomoR認為，嚴

重感染時腎臟的脈管系統(tǒng)的張力和反應性發(fā)生改變.使得與正常機體

對去甲腎上腺素的反應也發(fā)生改變，在內(nèi)毒素血癥下，去甲腎上腺素

可使腎血管的歐姆阻力降低，并能降低血管的關(guān)鍵閉合壓力，從而增

加腎血流量。去甲腎上腺素對RBF的影響除了受到是否存在全身感染

影響外，還與藥物劑量有關(guān)。有研究用去甲腎上腺素將平均動脈壓從

65mmHg升至85mmHg,發(fā)現(xiàn)肌酢清除率和尿量并沒有明顯增加，

而腎血管阻力指數(shù)在75mmHg時最低。說明血壓目標的合理設(shè)定對

嚴重感染所致AKI的預防和治療非常重要。

小劑量的多巴胺或者說腎臟劑量多巴胺［2~4ug/(kg.min)］曾在臨床

上被廣泛用于急性腎衰的防治。研究認為，雖然小劑量多巴胺能夠增

加患者的尿量，但主要與其抑制近曲小管Na--K--ATP酶的活性，

減少鈉的重吸收有關(guān)，并不會增加肌酊清除率；反而因抑制了對腎臟

起保護作用的管一球反饋及增加外

層髓質(zhì)的氧動力學,可能引起腎損傷加重。之后的幾個循證醫(yī)學分析

也都得出小劑量多巴胺不能預防AKI的發(fā)生，不能減少透析和死亡率。

最近的一項研究指出，小劑量多巴胺會使急性腎衰的患者腎臟灌注惡

化。因此感染性休克指南指出，在治療嚴重感染過程中，小劑量多巴

胺不應該用于腎臟保護。故小劑

量多巴胺并無腎臟保護作用，臨床上不應常規(guī)應用。但作為血管加壓

藥物的一種，中、大劑量的多巴胺也常作為臨床上感染性休克的一線

用藥之一，特別是感染性休克合并心肌收縮力下降時，但其對頑同低

血壓的感染性休克效果不如去甲腎上腺素。中劑量的多巴胺也可明顯

升高心輸出量、MAP、尿量及肌苜清除率。近年來的研究提示，非諾

多巴，一個選擇性的D1受體激動劑，能增加腎血流量和肌酊清除率，

可能減少AKI的發(fā)生，降低透析和死亡率。多巴酚丁胺具有正性肌力

作用，能通過增加感染性休克患者的心輸出量而改善器官組織灌注，

其中腎臟的灌注也可部分改善。臨床研究顯示，對于腎臟功能輕度受

損的危重患者，多巳酚丁胺并不增加患者尿量，但明顯增加肌酢清除

率，提示多巴酚丁胺能改善腎臟灌注。

腎上腺素主要用于心肺復蘇和過敏性休克的搶救，治療感染性休克并

非一線用藥，僅被用于液體其他加壓藥無效的頑同病例。沒有被廣泛

應用的主要原因在于它易誘發(fā)心動過快，導致心肌耗氧增加并能引起

嚴重的代i射紊亂血糖、乳酸增高、低鉀血癥和酸中毒。（Giantomass。

等將O4ug/（kg.min）的腎上腺

素用于感染性休克羊的復蘇，發(fā)現(xiàn)它有很強大的正性肌力作用，明顯

提高心率、血壓和心輸出量，但對局部血流也有影響：腎上腺素能明

顯減低腎血流，腸系膜血流和冠脈血流無明顯影響；它能增加尿量，

但不增加肌肝清除率。Day在研究發(fā)現(xiàn)腎上腺素對感染性休克患者的

RVR是增加的,RBF/CO降低，而尿量及肌酊清除率未見改善。腎上

腺素對腎臟的作用還需隨機對照的臨床試驗進一步研究。

精氨酸加壓素（AVP）常用于尿崩癥及消化道靜脈曲張出血的治療。

一項對照實驗研究將0.02IU/min的AVP用于感染性休克羊的復蘇，

發(fā)現(xiàn)AVP可降低心率和心排出量，可引起腸系膜血管收縮引起腸系膜

血流下降；對腎血流量影響不大，但可增加尿量和肌酢清除率。最近

的研究提示，AVP的類似物特利加壓素（甘氨酸加壓素）能夠改善內(nèi)

臟血管張力，提升血壓，逆轉(zhuǎn)嚴重肝病時的交感神經(jīng)及腎素一血管緊

張素醛固酮系統(tǒng)的興奮，從而提高腎臟血流量和腎灌注，對治療肝腎

綜合征相關(guān)的AKI有較好的效果。

(三)腎臟血流動力學的監(jiān)測

腎臟排泄功能的正常進行有賴于腎臟血流動力學的平穩(wěn)。腎臟血流動

力學主要包括壓力灌注和流量灌注兩個方面。一般情況下，壓力灌注

降低超過生理范圍也會引起流量灌注的下降。但在一些特殊病理情況

下，兩者并不同步，如高動力全身感染的情況下，可以出現(xiàn)壓力灌注

降低而流量灌注升高的情況；在存

在腎動脈狹窄的情況下，雖然壓力灌注很高，但流量灌注可以低于正

常水平。壓力灌注和流量灌注任何一方降低即可引起腎小球濾過率下

降及腎功能改變。

腎臟的灌注壓等于平均動脈壓減去腎臟組織壓力，在腎臟無明顯水腫

的情況下，腎臟的灌注等于平均動脈壓減去中心靜脈壓。流量灌注通

常用腎血流量(RBF)來衡量。在動物實驗中，RBF可以用超聲血流量儀

準確地測量出來。但目前對人的RBF監(jiān)測尚無較準確的監(jiān)測方法，常

用的即用體表超聲測腎帆管阻

力指數(shù)或用對氨基馬尿酸(PAH)清除率測腎血漿流量，體表超聲法雖然

是無創(chuàng)的，但準確度有限；對氨基馬尿酸清除率法及腎靜脈熱稀釋導

管法均需在腎靜脈內(nèi)留置導管，為有創(chuàng)性檢查，對患者損傷大，重復

性差。決定腎血流量的一個重要參數(shù)是腎血管阻力(RVR),它可以用體

表超聲測腎血簪阻力指數(shù)來間接衡量，也可以用公式計算出來：RVR=

(MAP-CVP)/RBFO

由于腎臟血流動力學參數(shù)的準確監(jiān)測存在困難，臨床上常根據(jù)患者的

病理生理情況及全身血流動力學的變化間接地估計腎臟血流動力學的

變化。

二、不同疾病狀態(tài)下腎臟血流動力學的變化

(-)缺血性急性腎損傷時的腎臟血流動力學改變

很多疾病會引起缺血性急性腎損傷，如創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、失血性

休克、低血容量休克等。這些疾病的共同特點是有效循環(huán)血量的減少

引起交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素一血管緊張素一醛同酮系統(tǒng)興奮。在全身血

流動力學方面會表現(xiàn)為心臟前負荷降低、心排量降低、全身外周血管

阻力增高及平均動脈壓下降。

在腎臟血流動力學方面會表現(xiàn)為：

1.腎血流量急劇減少原因：

⑴腎灌注壓降低：平均動脈壓下降導致腎臟灌注壓下降，腎臟自身調(diào)

節(jié)曲線處于下降支，導致腎血流量減少。

(2)腎血管阻力增加：血管內(nèi)容量下降會導致交感一腎上腺髓質(zhì)興奮，

兒茶酚胺增多；腎素一血管緊張素系統(tǒng)激活；內(nèi)皮素與一氧化氮(NO)

的產(chǎn)生失衡。上述神經(jīng)內(nèi)分泌改變導致腎血管收縮，腎血管阻力增大，

從而引起腎血流量下降。

（3）腎血管阻塞。

2.腎血流重新分布皮質(zhì)腎單位血流量減少，髓質(zhì)腎單位皿流量增多.腎

內(nèi)分流。腎血流再新分布的主要機制是皮質(zhì)腎單位對縮血管物質(zhì)如：

腎素、兒茶酚胺等的敏感性高于髓質(zhì)腎單位。

（二）心腎綜合征時的腎臟血流動力學變化

目前，人們對心腎綜合征有了新的認識。急性透析質(zhì)量指導組織（ADQI）

將心腎綜合征分為5個亞型（后面詳論）。心臟和腎臟關(guān)系密切，兩

者的作用是相互的和多方面的。首先，兩者在血壓、血管張力、利尿

和利鈉、循環(huán)血容量、外周灌注和組織氧供方面均起著重要作用。兩

者均有著重要的內(nèi)分泌功能，發(fā)揮細胞和體液信號調(diào)節(jié)。在這些方面，

兩個器官有著莆要的相互作用和協(xié)調(diào)平衡，其中一個器官的功能障礙

會使另一個器官的功能下降。

心衰和心源性休克時，在全身血流動力學方面會出現(xiàn)心排出量下降、

中心靜脈壓升高、全身血管阻力增加及平均動脈壓降低等表現(xiàn)。這些

全身改變會通過神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)導致腎臟血流動力學也發(fā)生改變，如

腎臟灌注壓減少、腎血管阻力增加及腎臟血流量的降低，從而引起腎

小球濾過率下降、少尿，發(fā)生急性腎功能障礙。而嚴重的腎動脈狹窄，

則可通過容量和壓力過負荷導致急性充血性心力衰竭。

心臟和腎臟對血流動力學的調(diào)節(jié)是一個復雜和動態(tài)的系統(tǒng)。兩個臟器

對話的橋梁是一氧化氮、反應氧簇、系統(tǒng)性炎癥、交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎

素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的活化以及內(nèi)皮素、前列腺素、

血管加壓素和利鈉肽等。在腎臟功能減退時，心血管科出現(xiàn)加速性動

脈粥樣硬化、左心室肥大和重塑、心肌微血管病變和血管鈣化；而在

心功能不全時，由于腎臟血流灌注減少和RAAS活化等因素導致腎功

能的進行性下降。另外，心臟病和腎臟病都可引起貧血，后者反過來

又導致兩種疾病的加重，形成惡性循環(huán)。因此，心臟和腎臟的相互作

用遠不是泵血和濾過那么簡單。

(三)肝腎綜合征時的腎臟血流動力學變化

失代償期肝硬化或重癥肝炎出現(xiàn)大量腹水時，由于有效肝腎綜合征循

環(huán)血容量不足及腎內(nèi)血流分布等因素，可發(fā)生肝腎綜合征(HRS)。其特

征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎

卻無重要病理改變。它是重癥肝病的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率占失代償

期肝硬化的50%~70/0,一旦發(fā)生，治療困難，存活率很低(<5%)。

肝腎綜合征的發(fā)生機制復雜，目前尚未完全闡明。多年來的研究表明，

本病的發(fā)生與周圍動脈血管擴張及選擇性腎皿管收縮關(guān)系密切。

肝腎綜合征時，全身血流動力學主要表現(xiàn)為內(nèi)臟及外周血管擴張，平

均動脈壓降低，心排出量代償性增加。腎臟血流動力學改變包括腎血

管阻力增大、腎灌注壓減小及腎血流量減少，導致腎小球濾過率下降。

可能的機制包括：

I.假性神經(jīng)遞質(zhì)增多肝功能衰竭，血中代謝產(chǎn)物不能被清除，假性神

經(jīng)遞質(zhì)替代了正常末梢交感神經(jīng)遞質(zhì)，使末梢血管張力減低，引起小

動脈擴張，血壓下降，腎血流灌注減少，腎小球濾過率下降，導致肝

腎綜合征。

2.肝硬化導致門脈高壓、腹水，腹水易引起自發(fā)性腹膜炎，引起一氧

化氮合成增多，也會引起內(nèi)臟及外周血管擴張。

3.腎交感神經(jīng)張力增高在嚴重肝硬化或肝癌晚期肝細胞廣泛受損，致

肝功能嚴重損害時，腹水、脫水、上消化道出血及放腹水等均可導致

有效循環(huán)血容量減少，反射性引起交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增高，

血中兒茶酚胺濃度升高，腎素、內(nèi)皮素的合成和分泌增多，使入球小

動脈收縮，腎血管阻力增高、腎血流量下降，腎小球濾過率下降，誘

發(fā)腎功能障礙。

（四）嚴重全身感染時的腎臟血流動力學變化

嚴重感染和感染性休克是急性腎損傷（AKI）的最常見發(fā)病原因之一，約

占急性腎衰（ARF）的50%。嚴重感染的患者并發(fā)ARF的病死率高達

70%.明顯高于其他原因所致ARF的病死率。嚴重感染所致AKI的發(fā)

病機制是多因素的，涉及腎臟血流動力學和腎臟灌注的改變、腎臟細

胞功能改變和損傷，以及內(nèi)毒素或內(nèi)毒素祥物質(zhì)誘發(fā)的復雜的炎癥和

免疫網(wǎng)絡反應等多個方面，其中腎臟的血流動力學改變是其中重要一

環(huán)。

1.嚴重感染及感染性休克時腎血流量的變化既往多認為，嚴重感染時

存在全身血管擴張及腎血管的收縮，導致RBF下降和腎臟灌注不足，

并曾被認為是嚴重感染所致AKI的發(fā)病機制的核心。但全身感染時有

關(guān)RBF改變的數(shù)據(jù)多來源于動物實驗，這些實驗又采用了不同的動物

模型和測量技術(shù)，將這些研究結(jié)果直接應用到人身上尚存在不確定性。

目前對人的RBF監(jiān)測尚無較準確的監(jiān)測方法，故嚴重感染對人RBF的

影響是增加、不變還是減少，尚不十分明確。僅有的幾個有創(chuàng)性的研

究提示，全身感染的ICU患者的腎血漿流量是升高的；Schaller（;

給健康成人注射大腸桿菌內(nèi)毒素LPS20IU/kg后，用對氨基馬尿酸清

除率測定發(fā)現(xiàn)注射后180?300分鐘腎血漿流量上升近50%。無法準

確和連續(xù)測量危重患者的腎臟血流動力學增加了對這方面進行深入研

究的難度。

有關(guān)嚴重感染時RBF變化的動物實驗結(jié)果不一。有研究對159個關(guān)于

RBF測定的動物實驗進行了系統(tǒng)性回顧，發(fā)現(xiàn)近2/3（99個）的研究

報道嚴重感染時RBF降低；約1/3（60個）的研究報道嚴重感染時

RBF不變或升高。應該指出，動物實驗中RBF的高低可能受到很多因

素影響,如測量RBF的技術(shù)方法、

測量時間、制作感染模型的方法、動物大小和液體管理等。對上述100

多個動物實驗進行多因素分析發(fā)現(xiàn)：動物的意識狀態(tài)、術(shù)后的恢復時

間、心輸出量及血流動力學模式對RBF有影響，其中心輸出量（CO）是

嚴重感染時RBF的獨立影響因子。LangenbergC等采用大腸桿菌持

續(xù)輸注的方法制作出大動物的高動力感染性休克模型.并采用目前監(jiān)

測血流量的"金標準"TransonicSystems的Transittime技術(shù)測量

非麻醉狀態(tài)下的RBF變化，發(fā)現(xiàn)嚴重感染時隨著心排出量的升高，RBF

可升高達2倍以上。

因此，越來越多的證據(jù)表明，RBF減少并非嚴重感染時腎損傷的核心

機制，恰恰相反，在嚴重感染的高血流動力狀態(tài)下,RBF往往是增加

的；在腎臟灌注流量不減少的情況下，腎損傷仍可發(fā)生。

2.嚴重感染及感染性休克時腎內(nèi)血流分布及微循環(huán)的變化廣泛的微

循環(huán)障礙是全身炎癥反應綜合征的關(guān)鍵因素，也很可能在全身感染引

起的器官功能不全中起到重要作用。

(1)腎內(nèi)血流分布及腎小管周同微循環(huán)變化：嚴重感染時腎內(nèi)血流分布

及微循環(huán)如何改變，也存在不一致的報道。Giantomasso用激光多普

勒探針法檢測高咀流動力學下惑染性休克綿羊模型中腎內(nèi)血流分布情

況，未發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)血流和腎髓質(zhì)血流有明顯改變。Maybauer用彩色

微球法測量高血流動力學下感染性休克羊的腎皮質(zhì)血流，未發(fā)現(xiàn)有明

顯變化。

YasudaH等用熒光血凝素法發(fā)現(xiàn)在感染24小時小鼠的腎皮質(zhì)及腎臟

外層髓質(zhì)外帶，有灌注的毛細血管均明顯減少，并存在局部缺氧；Wu

L等用活體顯微攝像法證明小鼠在內(nèi)毒素注射后早期腎衰發(fā)生之前即

存在皮質(zhì)腎小管周圍毛細血管的灌注明顯降低，并與小管周圍的氧化

應激呈正相關(guān)，而且48小時腎功能恢復后，功能性血小管的密度只恢

復了一部分?，F(xiàn)不同結(jié)果的原因考慮也與研究采用的動物大小，所處

的血流動力學狀態(tài)及研究方法等有關(guān)。

(2)腎小球內(nèi)血流動力學變化：嚴重感染時腎小球內(nèi)血流動力學的變化

有可能參與了腎小球濾過率的下降，在嚴重感染早期及發(fā)展過程中，

腎臟人球小動脈和出球小動脈如何變化尚不完全清楚。以前曾被廣泛

接受的假設(shè)是嚴重感染時入球小動脈在循環(huán)中收縮血管物質(zhì)的影響下

阻力增大，引起腎小球內(nèi)濾過壓力的下降，從而引起腎小球濾過的下

降。但是關(guān)于人類的研究及最近的高血流動力學的實驗研究結(jié)果并不

支持這一假設(shè)。LangenbergC等在高血流動力學感染性休克綿羊上

觀察到在腎小管功能未受明顯損傷的情況下，雖然RBF明顯增加，但

腎小球濾過率仍出現(xiàn)下降；而在隨著RBF的恢復，腎小球濾過率也隨

之恢復。由此推論，這可能是腎小球內(nèi)血流動力學發(fā)生變化所致：嚴

重感染引起腎小球入球小動脈和出球小動脈均擴張，但后者擴張更明

顯，則可引起腎小球內(nèi)濾過壓力的下降，引起GFR下降。臨床試驗中，

應用各種血管擴張劑治療感染性AKI無效而使用能收縮球小動脈的血

管加壓素能增加尿量和肌酊清除率正說明了這一點。

3.腎血流量