《抗凝技術在危重癥腎臟替代治療應用的中國專家共識（2023年版）》解讀匯報人：xxx目錄CATALOGUE引言CRRT抗凝重要性及挑戰(zhàn)2023共識更新背景和目標CRRT凝血狀態(tài)評估常用抗凝藥物及方案目錄CATALOGUE特殊情況下的抗凝處理抗凝治療監(jiān)測和并發(fā)癥處理CRRT抗凝質控和管理結論01引言PARTCRRT救治腎損傷01CRRT腎衰救治危重癥腎臟替代治療（CRRT）作為救治手段，在患者合并急性腎損傷（AKI）或其他需要腎臟替代治療相關病癥時發(fā)揮關鍵作用。02CRRT透析溶質CRRT能連續(xù)緩慢清除溶質水分，保障患者腎臟功能，尤其在急性腎損傷的治療中，成為替代腎臟功能的重要治療手段?？鼓夹g保CRRT抗凝關鍵CRRT在CRRT過程中，抗凝技術的合理應用對于保證治療的順利進行、提高治療效果以及減少并發(fā)癥至關重要。01抗凝保暢延濾器合理抗凝防止CRRT凝血，延長濾器壽命，減少更換頻率，降低成本與血液丟失，提升治療效果。022023共識指導CRRT抗凝中國專家共識（2023版）發(fā)布，為CRRT抗凝提供科學指導，該共識基于廣泛的臨床經(jīng)驗和最新研究成果，旨在優(yōu)化CRRT抗凝策略。2023版共識發(fā)布共識針對CRRT抗凝，提供詳盡指導，助力醫(yī)生精準治療，減少出血與血栓風險，提升CRRT療效，為患者帶來更安全、有效的治療體驗。共識科學指導02CRRT抗凝重要性及挑戰(zhàn)PARTCRRT抗凝的重要性CRRT需長時間體外循環(huán)，血液與人工材料接觸易激活凝血系統(tǒng)，導致凝血。合理抗凝可防血栓形成，保證治療連續(xù)有效。保障治療順暢性延長濾器使用壽命提升治療效果合理的抗凝措施能減少濾器凝血，延長其使用壽命，降低醫(yī)療成本，并減少患者血液丟失，提升治療效益與安全性?？鼓兄趦?yōu)化溶質水分清除效率，改善CRRT治療效果。精確平衡抗凝與出血風險，對提升患者康復質量至關重要。CRRT抗凝面臨的挑戰(zhàn)病情復雜凝血難控危重癥患者病情復雜多變，凝血功能異常，可能因基礎疾病等因素導致凝血功能亢進，增加體外循環(huán)管路和濾器凝血風險。出凝血平衡難把握個體差異用藥難一部分患者伴出血傾向，如血小板減少等，抗凝治療或加重出血風險。需精準評估凝血狀態(tài)，選抗凝方案，平衡利弊。不同患者對抗凝藥物反應各異，評估凝血狀態(tài)并選方案成挑戰(zhàn)。需個體差異，個性化治療。123032023共識更新背景和目標PART更新背景技術進步與需求變化隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展和臨床實踐經(jīng)驗的積累，CRRT技術在危重癥救治中的應用越來越廣泛，同時也暴露出一些抗凝方面的問題。指南更新以往的抗凝指南和共識在某些方面已不能滿足臨床需求，新的抗凝藥物和技術不斷涌現(xiàn)，需要對CRRT抗凝的相關內容進行更新和完善。規(guī)范統(tǒng)一不同地區(qū)和醫(yī)院在CRRT抗凝方案的選擇和應用上存在一定的差異，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范和標準，影響了治療效果和患者的預后?，F(xiàn)實意義制定2023版共識具有重要的現(xiàn)實意義，將為臨床提供最新的CRRT抗凝指導，幫助醫(yī)生更好地應對復雜病情，提升治療效果。共識目標01目標2023版共識旨在提供全面、科學、實用的CRRT抗凝指導，規(guī)范抗凝方案選擇與應用，提升治療安全性與有效性，減少并發(fā)癥。02個體化治療共識強調個體化抗凝重要性，鼓勵臨床醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定個性化抗凝方案，以精準匹配患者需求，優(yōu)化治療效果。04CRRT凝血狀態(tài)評估PART傳統(tǒng)凝血指標APTT、PT/INR、FIB，反映內外源性凝血功能及凝血物質水平，在CRRT中評估凝血狀態(tài)，但受多種因素影響，可能無法準確反映體內真實狀態(tài)。凝血指標APTT和PT等指標存在局限性，它們不能實時監(jiān)測體外循環(huán)管路和濾器內的凝血情況，因此，在評估CRRT患者的凝血狀態(tài)時，需要結合其他指標。實時監(jiān)測新型凝血監(jiān)測指標血栓彈力圖（TEG）、旋轉血栓彈力圖（ROTEM）等新型凝血監(jiān)測指標，能夠全面、動態(tài)地監(jiān)測凝血過程，反映凝血啟動、凝血塊形成等多個環(huán)節(jié)。新型指標指導治療個性評估在CRRT中，TEG和ROTEM能準確反映患者凝血狀態(tài)，幫助醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)異常，指導抗凝藥物調整，預測出血和血栓形成風險，為治療提供有力支持。血小板功能檢測也是評估CRRT患者凝血狀態(tài)的重要工具，特別是對于血小板減少或功能異常的患者，能夠提供更個性化和精準的凝血狀態(tài)評估。綜合評估2023版共識強調綜合評估CRRT患者凝血狀態(tài)的重要性，臨床醫(yī)生應綜合考慮患者病史、基礎疾病、出血和血栓風險、傳統(tǒng)及新型凝血指標。綜合評估制定個體化抗凝方案，定期監(jiān)測凝血指標，根據(jù)病情變化調整方案，確保治療的有效性和安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后。個體化方案010205常用抗凝藥物及方案PART普通肝素肝素抗凝機制普通肝素是臨床上最常用的抗凝藥物之一，通過與抗凝血酶Ⅲ結合，增強其對凝血因子Ⅱa、Ⅹa等的抑制作用，從而發(fā)揮抗凝作用。肝素用法與劑量普通肝素具有起效快、作用時間短、抗凝效果容易監(jiān)測等優(yōu)點。在CRRT中，普通肝素的使用方法包括持續(xù)靜脈泵入和首劑負荷量加持續(xù)靜脈泵入兩種。肝素監(jiān)測與調整持續(xù)靜脈泵入的劑量一般為5-20U/（kg·h），首劑負荷量一般為30-50U/kg。使用普通肝素時，應定期監(jiān)測APTT，將其維持在正常對照值的1.5-2倍。肝素不良反應普通肝素的主要不良反應是出血，此外還可能引起血小板減少癥（HIT），使用過程中應密切觀察患者的出血情況和血小板計數(shù)。低分子肝素低分子肝素特點低分子肝素是普通肝素經(jīng)過化學裂解或酶解等方法制備而成的小分子肝素片段。與普通肝素相比，低分子肝素具有抗凝作用強、生物利用度高、半衰期長、出血風險低等優(yōu)點。低分子肝素用法低分子肝素風險在CRRT中，低分子肝素一般采用皮下注射或靜脈注射的方式給藥。常用劑量為0.5-1mg/kg，每12-24小時給藥一次。低分子肝素的抗凝效果監(jiān)測一般采用抗Ⅹa因子活性測定，將其維持在0.5-1.0U/ml。低分子肝素也可能引起出血和HIT等不良反應，但發(fā)生率相對較低。醫(yī)生在為患者制定抗凝方案時，需全面評估患者的具體情況，包括出血風險、腎功能等，以確保方案的有效性和安全性。123枸櫞酸枸櫞酸是一種局部抗凝劑，通過與鈣離子結合，降低體外循環(huán)管路和濾器內的游離鈣離子濃度，從而抑制凝血過程。枸櫞酸抗凝機制枸櫞酸具有局部抗凝效果好、全身出血風險低等優(yōu)點，近年來在CRRT中得到了廣泛應用。枸櫞酸的使用方法包括前稀釋法和后稀釋法，常用的枸櫞酸制劑為4%枸櫞酸鈉溶液。枸櫞酸應用優(yōu)勢使用枸櫞酸時，應密切監(jiān)測患者的血鈣濃度、酸堿平衡和電解質水平，及時調整枸櫞酸和鈣劑的劑量。枸櫞酸的主要不良反應是低鈣血癥、代謝性堿中毒和枸櫞酸蓄積等，需要加強監(jiān)測和管理。枸櫞酸監(jiān)測調整其他抗凝藥物其他抗凝藥物應用藥物應用局限性除了上述常用抗凝藥物外，還有一些其他抗凝藥物可用于CRRT，如阿加曲班、比伐盧定等。阿加曲班是一種直接凝血酶抑制劑，通過直接抑制凝血酶的活性發(fā)揮抗凝作用，適用于HIT患者。比伐盧定也是一種直接凝血酶抑制劑，具有起效快、作用時間短、抗凝效果容易監(jiān)測等優(yōu)點。這些藥物在臨床應用相對較少，主要用于特殊情況的患者。抗凝方案的選擇2023版共識推薦根據(jù)患者的凝血狀態(tài)、出血風險、基礎疾病等因素選擇合適的抗凝方案。對于無明顯出血傾向的患者，可首選普通肝素或低分子肝素。抗凝方案選擇原則對于有出血傾向或HIT風險的患者，可選用枸櫞酸局部抗凝；對于HIT患者，可選用阿加曲班等直接凝血酶抑制劑。在選擇抗凝方案時，還應考慮患者的經(jīng)濟狀況、藥物的可獲得性等因素。出血傾向患者處理06特殊情況下的抗凝處理PART合并出血風險的患者，如血小板減少、凝血因子缺乏、近期有出血史等，應謹慎選擇抗凝方案，盡量避免使用全身抗凝藥物，可選用枸櫞酸局部抗凝。出血風險謹慎選藥在使用枸櫞酸時，應密切監(jiān)測患者的出血情況和凝血指標，及時調整枸櫞酸的劑量。如果患者出血風險較高，可考慮無抗凝劑治療，但需加強體外循環(huán)管路和濾器的沖洗，以防止凝血。枸櫞酸監(jiān)測調整劑量合并出血風險的患者合并肝腎功能不全的患者肝腎功能影響代謝肝腎功能不全的患者對抗凝藥物的代謝和清除能力可能會發(fā)生改變，影響抗凝藥物的療效和安全性，需要根據(jù)患者的具體情況進行調整。肝不全減肝素劑量對于肝功能不全的患者，應減少普通肝素和低分子肝素的劑量，因為這些藥物主要在肝臟代謝。確保藥物療效的同時，減少了不良反應的風險。腎不全調低分子量對于腎功能不全的患者，低分子肝素的半衰期可能會延長，需要根據(jù)患者的肌酐清除率調整劑量。維持有效的抗凝效果，同時減少了出血的風險。枸櫞酸安全也監(jiān)測枸櫞酸主要通過肝臟代謝，在肝腎功能不全的患者中使用相對安全，但也需要密切監(jiān)測患者的酸堿平衡和電解質水平。確保患者的身體狀況穩(wěn)定。兒童患者兒童抗凝需特調兒童血管選器特殊肝素枸櫞酸應用廣兒童患者的生理特點和凝血功能與成人不同，在CRRT抗凝方面需要特別關注。兒童患者的抗凝藥物劑量應根據(jù)年齡、體重等因素進行調整。普通肝素和低分子肝素在兒童患者中應用較為廣泛，但需要注意監(jiān)測凝血指標和出血情況。枸櫞酸在兒童患者中的應用也逐漸增多。需要根據(jù)兒童的生理特點調整劑量和監(jiān)測方法。此外，兒童患者的血管較細，體外循環(huán)管路和濾器的選擇也需要考慮其特殊性。妊娠患者妊娠患者在CRRT抗凝方面需要兼顧母體和胎兒的安全。普通肝素和低分子肝素不通過胎盤，對胎兒影響較小，是妊娠患者CRRT抗凝的首選藥物。妊娠抗凝選安全藥枸櫞酸安全待研究避用華林防胎害在使用過程中，應密切監(jiān)測母體的凝血指標和胎兒的情況。枸櫞酸在妊娠患者中的應用也有一定的安全性，但需要進一步研究。避免使用華法林等可通過胎盤的抗凝藥物，以免對胎兒造成不良影響。確保母體安全的同時，也保護了胎兒的健康和安全。07抗凝治療監(jiān)測和并發(fā)癥處理PART抗凝治療的監(jiān)測凝血監(jiān)測調藥定期監(jiān)測凝血指標，如APTT、抗Ⅹa因子活性、離子鈣濃度等，根據(jù)結果調整抗凝藥物劑量，確保治療有效性與安全性。出血監(jiān)測處理體外凝血監(jiān)測密切觀察患者出血情況，包括皮膚黏膜、消化道、泌尿道等，及時發(fā)現(xiàn)并處理出血并發(fā)癥，確?；颊甙踩?。密切監(jiān)測體外循環(huán)管路和濾器的凝血情況，注意管路內血栓形成和濾器壓力變化，及時更換凝血濾器，保證CRRT治療順利進行。123出血并發(fā)癥的處理在抗凝治療若出現(xiàn)輕度出血，應立即停止抗凝藥物，并減少抗凝藥物劑量、加強體外循環(huán)管路和濾器的沖洗等方法處理。輕度出血處理對于中度出血，可使用魚精蛋白等藥物中和普通肝素的抗凝作用，或使用維生素K等藥物拮抗華法林的抗凝作用。中度出血處理對于嚴重出血，可能需要輸血、補充凝血因子等治療，甚至可能需要終止CRRT治療，同時積極尋找出血原因，針對病因進行治療。重度出血處理一旦體外循環(huán)管路和濾器內出現(xiàn)血栓形成，應及時更換濾器和管路，以免堵塞影響治療效果。血栓形成并發(fā)癥的處理濾器管路更換可適當增加抗凝藥物的劑量或更換抗凝藥物，同時加強凝血指標的監(jiān)測，調整劑量需個體化。調整抗凝方案對于患者體內出現(xiàn)的血栓形成并發(fā)癥，如深靜脈血栓形成、肺栓塞等，應根據(jù)具體情況進行溶栓、抗凝等治療。體內血栓處理其他并發(fā)癥的處理01HIT患者處理對于HIT患者，應立即停用普通肝素或低分子肝素，改用阿加曲班等直接凝血酶抑制劑進行抗凝治療。02過敏反應處理對于過敏反應患者，應立即停用相關抗凝藥物，輕者口服抗過敏藥物，重者需立即就醫(yī)給予抗過敏治療。08CRRT抗凝質控和管理PART建立抗凝治療規(guī)范醫(yī)院應制定CRRT抗凝治療規(guī)范與流程，明確藥物選擇、用法、監(jiān)測及劑量調整標準，確保治療標準化。制定抗凝規(guī)范加強對醫(yī)護人員的培訓，提高對抗凝治療的認識和操作技能，確保CRRT抗凝治療規(guī)范、有效實施。培訓醫(yī)護人員0102定期評估和總結醫(yī)院應定期對CRRT抗凝治療的效果和安全性進行評估和總結，分析存在的問題和不足，及時調整方案和管理措施。定期評估治療通過定期評估和總結，可以不斷提高CRRT抗凝治療的質量和水平，改善患者的預后，為患者提供更好的醫(yī)療服務。提高治療水平多學科協(xié)作CRRT抗凝治療需多學科協(xié)作，包括腎內科、重癥醫(yī)學科、血液科、藥劑科等，共同制定方案，密切監(jiān)測凝血狀態(tài)，處理并發(fā)癥。多學科協(xié)作通過多學科協(xié)作，可以提高CRRT抗凝治療的效果和安全性，為患者提供更全面、優(yōu)質的醫(yī)療服務，改善患者預后。提高治療效果09結論PART權威指導共識強調綜合評估患者凝血狀態(tài)的重要性，以指導抗凝藥物和方案的選擇，確保治療的有效性和安全性，減少出血和血栓形成的風險。綜合評估個體化治療基于綜合評估結果，共識推薦個體化抗凝治療方案，針對患者的具體情況制定最佳抗凝策略，以提高治療效果，減少不良反應。2023版共識由權威專家團隊精心編纂，代表了CRRT抗凝領域的最新研究成果和最佳實踐，為臨床醫(yī)務工作者提供科學、全面、實用的指導。2023共識指導CRRT抗凝綜合評估選抗凝藥物方案精準評估監(jiān)測與管理個體化治療通過全面評估患者的凝血狀態(tài)、出血風險、基礎疾病等因素，可以精確判斷患者的抗凝需求，為選擇最合適的抗凝藥物和方案提供科學依據(jù)。結合患者的個體特點，量身定制抗凝方案，確保治療的有效性和安全性，同時減少不良反應的發(fā)生，提升患者的整體治療體驗。實施個體化抗凝