內(nèi)科住院病案管理規(guī)定演講人：日期:目錄CATALOGUE02病案書寫規(guī)范03質(zhì)量控制機制04病案存儲管理05電子病案管理06安全與合規(guī)管理01基本管理要求01基本管理要求PART病案管理制度依據(jù)病歷質(zhì)控與評估定期進行病歷質(zhì)量檢查和評估，以提高病歷書寫水平和醫(yī)療質(zhì)量。03病案需妥善保存，確保信息安全，不得泄露患者隱私。02病案保存與保密病歷書寫規(guī)范醫(yī)生需按照《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)規(guī)定，詳細、準確記錄患者病史、診斷、治療等信息。01責(zé)任醫(yī)師與護士分工負責(zé)患者日常診療計劃的制定和執(zhí)行，按時完成病歷書寫和修改。住院醫(yī)師職責(zé)指導(dǎo)住院醫(yī)師完成病歷書寫，審核病歷質(zhì)量，決定患者出院或轉(zhuǎn)歸。主治醫(yī)師職責(zé)負責(zé)患者日常護理和病情觀察，及時記錄護理記錄，協(xié)助醫(yī)師完成病歷書寫。護士職責(zé)歸檔時限與標準01歸檔時間患者出院后，病歷需在規(guī)定時間內(nèi)完成整理和歸檔，具體時間根據(jù)醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。02歸檔標準病歷內(nèi)容需完整、準確、有序，包括患者基本信息、病史、診斷、治療、護理、檢查、檢驗、影像資料等。02病案書寫規(guī)范PART住院病人的病程記錄必須及時、準確、完整，能夠反映病人的病情變化和治療效果。對于病情變化較快的病人，應(yīng)每天記錄病情，對于病情穩(wěn)定的病人，可以每2-3天記錄一次。病程記錄應(yīng)包括病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等。病程記錄必須真實、客觀，禁止偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷。病程記錄完整性要求醫(yī)學(xué)術(shù)語統(tǒng)一性病歷中應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用口語、俚語或含糊不清的詞匯。醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)包括國際通用的專業(yè)詞匯和診斷標準，以確保病歷的準確性和可讀性。病歷中的診斷、治療、藥物使用等應(yīng)使用標準名稱和用法，不得隨意縮寫或自創(chuàng)詞匯。病歷中的計量單位、符號等也應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，以便于數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計。三級醫(yī)師簽名制度住院病歷必須實行三級醫(yī)師簽名制度，即主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師或科主任。三級醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自己的職責(zé)和病歷的重要性進行簽名，確保病歷的真實性和合法性。簽名應(yīng)使用手寫簽名或電子簽名，不得蓋章代替，以確保簽名的真實性和可追溯性。簽名前必須認真審查病歷內(nèi)容，確保病歷的完整性、準確性和科學(xué)性。03質(zhì)量控制機制PART日常檢查與反饋流程6px6px6px包括病歷的完整性、準確性、規(guī)范性和及時性。病歷書寫規(guī)范性檢查確保各項檢查、檢驗結(jié)果的準確性和可靠性。輔助檢查與檢驗結(jié)果審核關(guān)注診斷、治療、用藥、手術(shù)等方面的合理性和規(guī)范性。病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查010302發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給醫(yī)師，并督促其修正。病歷反饋與修正04病案質(zhì)量評價標準病歷書寫質(zhì)量診斷質(zhì)量治療質(zhì)量病歷完整性符合病歷書寫基本規(guī)范，字跡清晰、表達準確。診斷準確，不遺漏重要診斷，不誤診。治療方案合理，用藥規(guī)范，手術(shù)操作準確。病歷內(nèi)容完整，包括患者基本信息、病史、診斷、治療、手術(shù)、護理等。根據(jù)缺陷原因制定針對性的整改措施。整改措施制定對整改措施的執(zhí)行情況進行追蹤，確保缺陷得到改進。整改效果追蹤01020304對發(fā)現(xiàn)的病歷缺陷進行登記，并分析原因。缺陷登記與分析不斷優(yōu)化病歷管理流程，提高病歷質(zhì)量。持續(xù)改進與提高缺陷整改追蹤措施04病案存儲管理PART紙質(zhì)病案存儲條件環(huán)境要求病案需存放在干燥、通風(fēng)、防鼠、防蟲的場所，避免潮濕和霉變。01防火安全病案室需設(shè)置滅火器材，禁止使用明火，確保病案安全。02防盜措施病案室需安裝防盜門窗，防止病案被盜或遺失。03保密規(guī)定病案需嚴格保密，未經(jīng)許可不得私自查閱、復(fù)印或外傳。04保存年限與銷毀程序保存年限病案需根據(jù)國家規(guī)定和醫(yī)院規(guī)定進行保存，一般要求保存30年以上。銷毀程序銷毀方式病案銷毀需經(jīng)醫(yī)院批準，按照規(guī)定的程序進行銷毀，銷毀時需有兩人以上在場監(jiān)督，銷毀記錄需永久保存。病案銷毀一般采用焚燒、粉碎等方式進行，確保病案無法恢復(fù)。123緊急調(diào)閱應(yīng)急預(yù)案當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故、糾紛、舉報等緊急情況時，病案室需立即啟動緊急調(diào)閱應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案啟動緊急調(diào)閱程序緊急調(diào)閱保障緊急調(diào)閱需由醫(yī)院相關(guān)部門或人員提出申請，經(jīng)病案室負責(zé)人審批后方可調(diào)閱，調(diào)閱時需做好登記和交接工作。病案室需做好緊急調(diào)閱的保障工作，如準備充足的病案復(fù)印件、加強病案室人員培訓(xùn)等，確保緊急調(diào)閱能夠順利進行。05電子病案管理PART系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)要求將紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化為電子形式，實現(xiàn)病案信息的數(shù)字化存儲和傳輸。病案信息數(shù)字化采用加密、權(quán)限控制等技術(shù)手段，確保電子病案數(shù)據(jù)的安全性和隱私性。數(shù)據(jù)安全保護包括病案錄入、查詢、修改、統(tǒng)計、分析等功能，以滿足臨床和科研需求。系統(tǒng)功能完善數(shù)據(jù)錄入對接規(guī)范質(zhì)量控制建立病案數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控機制，定期對數(shù)據(jù)進行審核和清理，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。03與臨床信息系統(tǒng)、實驗室信息系統(tǒng)等實現(xiàn)實時對接，確保數(shù)據(jù)的及時性和完整性。02實時對接標準化錄入遵循國家或行業(yè)相關(guān)標準和規(guī)范，確保病案數(shù)據(jù)的準確性和一致性。01電子簽名應(yīng)用標準合法合規(guī)電子簽名應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和標準，具有法律效力。01安全可靠采用數(shù)字證書、加密等技術(shù)手段，確保電子簽名的真實性和不可篡改性。02應(yīng)用場景明確明確電子簽名的應(yīng)用場景和操作流程，確保其在病案管理中的有效應(yīng)用。0306安全與合規(guī)管理PART患者隱私保護措施保密制度信息安全隱私環(huán)境患者授權(quán)病案信息嚴格保密，未經(jīng)患者或授權(quán)人同意，不得向任何單位或個人泄露。加強病案信息安全管理，防止信息被非法獲取、篡改或損毀。確保病案存放和使用環(huán)境私密，防止無關(guān)人員接觸或瀏覽病案。在患者入院時，明確告知其病案隱私保護措施，并獲取其書面授權(quán)。醫(yī)療人員權(quán)限科研教學(xué)人員權(quán)限僅限于直接參與患者診療的醫(yī)療人員，包括醫(yī)生、護士等。需經(jīng)病案管理部門審批，方可使用病案進行科研教學(xué)活動。病案使用權(quán)限分級管理人員權(quán)限病案管理人員負責(zé)病案的日常管理、歸檔和借閱等工作，不得私自使用病案信息。其他人員權(quán)限未經(jīng)授權(quán)，任何單位或個人不得查閱、復(fù)印或帶走病案。法律糾紛應(yīng)對預(yù)案糾紛預(yù)防法律支持糾紛處理流程賠償責(zé)任加強病案質(zhì)量管理和監(jiān)