急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理指南(2024版)本指南旨在為臨床醫(yī)生提供最新、最有效的護(hù)理指南，幫助他們更好地治療急性缺血性腦卒中患者。該指南涵蓋了從早期識(shí)別、評(píng)估到靜脈溶栓治療、護(hù)理和康復(fù)的全過(guò)程。作者：腦卒中概述腦卒中是由于腦部血管病變導(dǎo)致腦組織缺血或出血，從而引起腦功能障礙的急性疾病。腦卒中是全球主要的死亡和致殘?jiān)蛑唬浒l(fā)病率和致死率高，給患者及其家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。腦卒中可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩種類型。急性缺血性腦卒中的病理生理1血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板聚集形成血栓，阻塞血管，導(dǎo)致腦組織缺血。2栓塞來(lái)自心臟或其他部位的栓子，如血栓或氣泡，隨血液循環(huán)進(jìn)入腦血管，阻塞血流。3血管痙攣腦血管痙攣導(dǎo)致血管狹窄，血流減少，造成局部腦組織缺血。靜脈溶栓治療概述定義靜脈溶栓治療是指將溶栓藥物直接注入患者靜脈，以溶解血栓，恢復(fù)血流，從而減輕或消除缺血性腦卒中的癥狀。優(yōu)勢(shì)與傳統(tǒng)治療相比，靜脈溶栓具有起效迅速，安全性和有效性較高，能夠顯著改善患者預(yù)后等優(yōu)勢(shì)。局限性靜脈溶栓治療并非適用于所有患者，需要嚴(yán)格把握指征，并密切監(jiān)測(cè)患者在溶栓治療過(guò)程中的反應(yīng)，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。靜脈溶栓指適征時(shí)間窗發(fā)病時(shí)間4.5小時(shí)內(nèi)，并滿足其他指征。臨床表現(xiàn)存在急性缺血性腦卒中臨床癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、眩暈等。影像學(xué)檢查腦部影像學(xué)檢查顯示腦梗死病灶，符合靜脈溶栓的影像學(xué)指征。排除禁忌癥患者沒(méi)有靜脈溶栓的禁忌癥，如顱內(nèi)出血、嚴(yán)重出血傾向等。靜脈溶栓禁忌癥出血風(fēng)險(xiǎn)腦出血，近期手術(shù)，創(chuàng)傷，消化道潰瘍，妊娠，血小板減少癥等。心血管疾病近期心肌梗死主動(dòng)脈夾層嚴(yán)重心律失常其他禁忌癥腦血管畸形，腦腫瘤，高血壓危象，嚴(yán)重糖尿病，低血糖，嚴(yán)重腎功能不全等。靜脈溶栓前檢查評(píng)估1病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史，包括既往病史、家族史、藥物過(guò)敏史等，有助于判斷患者是否適合接受靜脈溶栓治療。2體格檢查進(jìn)行全面的體格檢查，包括生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心肺檢查等，評(píng)估患者的整體狀況，了解是否有其他疾病影響溶栓治療。3輔助檢查進(jìn)行必要的輔助檢查，如頭顱CT或MRI、血液檢查、凝血功能檢查等，進(jìn)一步確定診斷并評(píng)估溶栓治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。靜脈溶栓藥物簡(jiǎn)介重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）是一種常用的靜脈溶栓藥物，它通過(guò)激活纖溶酶原，促進(jìn)血栓溶解，改善腦血流。替奈普酶(Tenecteplase)替奈普酶是一種新型的靜脈溶栓藥物，具有較長(zhǎng)的半衰期，減少了藥物的給藥次數(shù)和時(shí)間，同時(shí)可以減輕出血風(fēng)險(xiǎn)。靜脈溶栓給藥流程1評(píng)估準(zhǔn)備確認(rèn)患者身份和溶栓指征2靜脈通道建立至少兩條靜脈通道3基礎(chǔ)檢查進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查4藥物準(zhǔn)備準(zhǔn)備溶栓藥物和稀釋液在開(kāi)始靜脈溶栓治療前，需要進(jìn)行一系列評(píng)估準(zhǔn)備工作，包括確認(rèn)患者的身份、檢查患者是否符合溶栓指征等。在溶栓治療過(guò)程中，應(yīng)建立至少兩條靜脈通道，以便進(jìn)行藥物給藥和監(jiān)測(cè)。此外，還需要進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以便評(píng)估患者的血液凝固功能和肝腎功能。最后，應(yīng)準(zhǔn)備溶栓藥物和稀釋液，并仔細(xì)核對(duì)藥物名稱、劑量和有效期，確保藥物安全有效。靜脈溶栓過(guò)程中的護(hù)理措施1生命體征監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸、體溫、神志等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理。2神經(jīng)功能評(píng)估每小時(shí)評(píng)估患者神經(jīng)功能，記錄NIHSS評(píng)分、肢體活動(dòng)度、語(yǔ)言表達(dá)能力等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化并及時(shí)處理。3出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)測(cè)患者出血情況，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、皮膚顏色等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并處理。4液體管理嚴(yán)格控制輸液速度，避免負(fù)荷過(guò)重，監(jiān)測(cè)患者尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)液體潴留并處理。靜脈溶栓后的并發(fā)癥觀察腦出血這是靜脈溶栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，應(yīng)密切觀察患者血壓、意識(shí)、瞳孔、呼吸等情況。出血應(yīng)注意觀察患者皮膚、黏膜、尿液、糞便等部位是否有出血現(xiàn)象。心律失常溶栓藥物可能會(huì)影響心律，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的心電圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常。過(guò)敏反應(yīng)應(yīng)及時(shí)識(shí)別過(guò)敏反應(yīng)，并做好相應(yīng)的處理。靜脈溶栓后轉(zhuǎn)歸評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)評(píng)估患者意識(shí)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、吞咽功能等指標(biāo)。注意觀察患者有無(wú)出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損，如偏癱加重、失語(yǔ)等。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)密切觀察患者有無(wú)出現(xiàn)顱內(nèi)出血、腦水腫、腦疝等并發(fā)癥。及時(shí)處理并發(fā)癥，預(yù)防病情惡化。出院后的健康教育日常生活注意事項(xiàng)定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意休息，保持心情舒暢。飲食建議清淡飲食，低鹽低脂，適量補(bǔ)充水果和蔬菜，避免辛辣刺激食物。定期隨訪遵醫(yī)囑定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，積極配合治療。出院后定期隨訪的重要性改善預(yù)后定期隨訪有助于監(jiān)測(cè)患者恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并根據(jù)患者情況調(diào)整治療方案，改善預(yù)后。評(píng)估康復(fù)進(jìn)展通過(guò)定期隨訪，醫(yī)護(hù)人員可以評(píng)估患者的康復(fù)進(jìn)展，并根據(jù)需要調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。提供專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員可以提供專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)，幫助患者和家屬更好地了解康復(fù)過(guò)程，并根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。應(yīng)急處置措施危重患者管理密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括血壓、心率、呼吸頻率、體溫等。根據(jù)患者情況采取相應(yīng)的治療措施，例如：機(jī)械通氣、血管活性藥物等。并發(fā)癥處理及時(shí)識(shí)別和處理溶栓治療相關(guān)的并發(fā)癥，例如：腦出血、血管再閉塞、溶栓后出血等。根據(jù)患者具體情況采取相應(yīng)的治療方案。安全護(hù)理做好患者的安全防護(hù)措施，預(yù)防跌倒、墜床等意外事故發(fā)生。加強(qiáng)床邊巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者的突發(fā)狀況。心理支持對(duì)患者和家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助他們緩解焦慮情緒，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。靜脈溶栓的禁忌情況活動(dòng)性出血患者有近期出血史，例如腦出血、消化道出血或其他部位出血，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，禁忌使用靜脈溶栓。嚴(yán)重高血壓患者血壓過(guò)高，例如收縮壓大于185mmHg或舒張壓大于110mmHg，可能會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，禁忌使用靜脈溶栓。嚴(yán)重凝血功能障礙患者凝血功能異常，例如肝功能異?；蚴褂每鼓幬铮赡軙?huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，禁忌使用靜脈溶栓。腦外傷或手術(shù)患者近期有腦外傷或顱內(nèi)手術(shù)史，可能增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，禁忌使用靜脈溶栓。靜脈溶栓的并發(fā)癥顱內(nèi)出血靜脈溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。腦水腫溶栓后患者可能出現(xiàn)腦水腫，需密切監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)和神經(jīng)功能變化。出血性轉(zhuǎn)化缺血性卒中可能轉(zhuǎn)化為出血性卒中，需及時(shí)評(píng)估患者病情變化，并根據(jù)情況調(diào)整治療方案。其他并發(fā)癥包括低血壓、心律失常、過(guò)敏反應(yīng)等，需及時(shí)采取措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)。溶栓期間的血壓管理目標(biāo)血壓溶栓期間目標(biāo)血壓一般控制在180/105mmHg以下，避免血壓過(guò)高造成腦出血風(fēng)險(xiǎn)。血壓監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)血壓變化，必要時(shí)調(diào)整降壓藥物。心率控制注意心率變化，避免心率過(guò)快導(dǎo)致血壓波動(dòng)。溶栓期間的血糖管理1血糖監(jiān)測(cè)溶栓期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平。建議每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次。2血糖控制對(duì)于血糖升高的患者，應(yīng)及時(shí)給予降糖治療，將血糖控制在正常范圍內(nèi)。3飲食調(diào)整患者應(yīng)盡量食用低糖、低脂、易消化的食物，并控制進(jìn)食量。4胰島素治療對(duì)于血糖控制不佳的患者，可考慮使用胰島素治療。溶栓期間的體溫管理體溫監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫異常情況，并采取相應(yīng)措施。降溫措施對(duì)于體溫升高的患者，應(yīng)及時(shí)采取降溫措施，如物理降溫或藥物降溫。體溫控制保持患者體溫穩(wěn)定在正常范圍，有利于促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥。溶栓期間的神志狀態(tài)觀察11.意識(shí)水平密切觀察患者意識(shí)水平變化，包括意識(shí)清醒度、反應(yīng)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力等。注意患者是否出現(xiàn)意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷等情況。22.瞳孔變化觀察患者瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)等情況。注意是否出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失等情況。33.生命體征監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化。44.行為表現(xiàn)觀察患者的行為表現(xiàn)，注意是否有肢體活動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙、吞咽困難、表情異常等情況。溶栓期間的出血征兆觀察皮膚出血注意皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，及時(shí)評(píng)估出血部位、大小、顏色。消化道出血觀察患者有無(wú)嘔血、黑便等消化道出血癥狀，及時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查，明確出血原因。泌尿系統(tǒng)出血觀察患者有無(wú)血尿，了解血尿顏色、性質(zhì)、量等，及時(shí)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)檢查，明確出血原因。腦出血觀察患者有無(wú)頭痛加重、意識(shí)下降、嘔吐等腦出血癥狀，及時(shí)進(jìn)行腦部CT檢查，明確是否發(fā)生腦出血。溶栓后的神經(jīng)功能評(píng)估神經(jīng)功能缺損評(píng)估評(píng)估患者意識(shí)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等方面的功能變化。量表評(píng)估使用NIHSS量表等評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度。記錄評(píng)估結(jié)果詳細(xì)記錄患者神經(jīng)功能評(píng)估結(jié)果。溶栓后的生活自理能力評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力，包括進(jìn)食、穿衣、洗漱、如廁等。評(píng)估患者的認(rèn)知功能，例如記憶、注意力、語(yǔ)言表達(dá)能力。評(píng)估患者的情緒狀態(tài)和心理狀況，關(guān)注焦慮、抑郁等情緒變化。評(píng)估方法可以使用Barthel指數(shù)等量表進(jìn)行評(píng)估。觀察患者的日?；顒?dòng)表現(xiàn)，例如進(jìn)食是否需要他人協(xié)助，穿衣是否能獨(dú)立完成。進(jìn)行簡(jiǎn)單的認(rèn)知功能測(cè)試，例如記憶單詞或簡(jiǎn)單指令。溶栓后的康復(fù)計(jì)劃制定早期功能鍛煉鼓勵(lì)患者盡早開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，例如床上活動(dòng)、肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，幫助患者恢復(fù)肢體功能，預(yù)防并發(fā)癥。家庭康復(fù)計(jì)劃根據(jù)患者具體情況制定家庭康復(fù)計(jì)劃，包括功能鍛煉、日常生活活動(dòng)指導(dǎo)、藥物服用等，并定期隨訪評(píng)估。社會(huì)康復(fù)鼓勵(lì)患者積極參加社會(huì)康復(fù)活動(dòng)，例如團(tuán)體康復(fù)訓(xùn)練、心理咨詢等，幫助患者重建自信，回歸社會(huì)。溶栓后的飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)合理膳食患者應(yīng)食用易消化、低脂肪、低鹽、高蛋白的食物。充足水分每天應(yīng)攝入充足的水分，以幫助維持正常血壓和血液循環(huán)?？刂蒲菍?duì)于糖尿病患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖水平，并監(jiān)測(cè)血糖變化。避免刺激患者應(yīng)避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以預(yù)防胃腸道反應(yīng)。出院時(shí)的健康教育要點(diǎn)飲食營(yíng)養(yǎng)繼續(xù)控制飲食，避免高脂肪、高鹽和高膽固醇食物，多吃新鮮蔬菜水果。運(yùn)動(dòng)鍛煉遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，逐步恢復(fù)日?；顒?dòng)，避免過(guò)度勞累。藥物治療按醫(yī)囑服用藥物，定期復(fù)查，及時(shí)調(diào)整治療方案。情緒管理保持樂(lè)觀情緒，積極面對(duì)生活，尋求家人和朋友的支持。出院后的家屬指導(dǎo)患者的康復(fù)訓(xùn)練家屬應(yīng)協(xié)助患者積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，例如肢體活動(dòng)、吞咽訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練等，幫助患者恢復(fù)生活自理能力。藥物服用指導(dǎo)家屬需了解患者服用的藥物種類、劑量、時(shí)間和注意事項(xiàng)，定期提醒患者按時(shí)服藥。飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)家屬需根據(jù)醫(yī)生的建議，調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，提供營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，促進(jìn)患者身體恢復(fù)。情緒管理指導(dǎo)家屬要保持良好的情緒，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)康復(fù)，避免消極情緒對(duì)患者康復(fù)造成不利影響。出院后定期隨訪的注意事項(xiàng)11.隨訪時(shí)間出院后，患者應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，一般建議在出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年進(jìn)行隨訪。具體隨訪時(shí)間可根據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況而定。22.隨訪內(nèi)容每次隨訪都需要評(píng)估患者的神經(jīng)功能、生活自理能力、藥物依從性、飲食習(xí)慣、血壓、血糖、血脂等情況。33.注意事項(xiàng)患者應(yīng)積極配合醫(yī)生的治療和康復(fù)計(jì)劃，并保持健康的生活方式，如低鹽低脂飲食、戒煙戒酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保持心情舒暢等。44.聯(lián)系方式